小儿腹部外伤

腹部外伤 肝脏外伤脾脏外伤胰腺外伤 肝脏外伤 肝脏位于右季肋部 位置固定 为腹腔内最大实质性器官 交通事故 坠落 撞击 挤压 刺伤均可导致肝脏损伤 肝外伤是腹部外伤中较常见而严重的损伤 其发生率仅次于脾破裂而居第2位 肝脏体积大 质地松脆 受伤后极易破裂发生腹腔内出血或胆瘘 可引起出血性休克和胆汁性腹膜炎 一般来说 右肝破裂较左肝为多 根据深部组织是否与外界相通可将肝外伤分为闭合性和开放性两种类型 闭合性肝外伤主要造成以下3种损伤 肝破裂 肝包膜和实质均裂伤 包膜下血肿 实质裂伤但包膜完整 中央型裂伤 深部实质裂伤 可伴有或无包膜裂伤 肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能 但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿 根据肝脏具体损伤程度可将进行分6级 1级 肝包膜撕裂伤 2级 小于5cm的表浅撕裂伤或枪弹贯通伤 无出血 3级 肝脏小撕裂伤或星形裂伤 4级 肝脏一叶或二叶实质裂伤 并有大出血 5级 肝脏广泛性实质毁损 有肝静脉或肝动脉损伤 6级 血管伤肝脏撕脱 1级和2级属于轻伤 只需非手术治理 3级到5级属于严重损伤 常需要手术处理 6级损伤罕见 几无存活可能 诊断要点患者有明确外伤病史 腹痛 先在右上腹持续性剧痛 并向右肩背部放射 后全腹痛 腹膜刺激征 因肝脏伤同时有肝内胆管破裂 胆汁刺激腹膜 有明显腹部压痛 肌紧张和反跳痛 腹腔穿刺或灌洗可抽出不凝固血液 辅助检查 B超检查 肝脏外伤的首选检查 CT 能准确的显示肝损伤的部位和范围以及血肿的程度 并据此作出肝损伤的分级 能更好辅助医生判断是否需行手术治疗 腹腔穿刺诊断肝外伤简单易行而敏感 如腹腔穿刺为阴性结果 可考虑行腹腔灌洗 能显著提高对腹腔内损伤的诊断率 对腹腔内出血更为敏感 可以发现腹腔内 20ml的出血 实验室检查 轻度肝创伤早期无明显变化 由于失血迅速 血液浓缩 许多病人并不出现血色素的变化 但肝外伤病人的白细胞往往 1 5 109 L 治疗原则 保守治疗肝外伤后非手术治疗的指征 级或 级血肿无活动出血 血肿不进行性扩大的病人 血流动力学稳定者 出血量不超过600ml 腹膜炎症状轻 病人神志清楚能配合体检者 无腹内合并伤者 上述情况可在动态监测生命体征 血红蛋白 腹围的情况下 暂不手术治疗 病人应绝对卧床休息2周以上 禁食 肠外营养支持 镇静止痛 输血补液 预防感染 正确使用止血药物 腹胀病人可行胃肠减压 以促进胃肠功能恢复 使腹内积血易于吸收 复查CT或B超 了解有无继续出血并可在B超引导下穿刺引流 若监测中病人出现生命体征变化或腹腔内活动性出血每小时超过200ml时应立即转为手术治疗 应注意包膜下血肿发生延迟性肝出血的可能 由于小儿肝脏表面包膜相对较厚 肝组织较细嫩 但韧性强 所以肝外伤后形成包膜下血肿机会较多 另外 小儿肝脏血管对血流改变的敏感性较成人高 血管弹性好 收缩能力强 故小儿肝外伤后多自行止血 肝组织再生及修复能力亦强 所以采用非手术治疗可达到满意的治疗效果 手术治疗原则 确切止血 清除失活肝组织 消除胆漏 正确处理其他脏器合并伤 建立通畅有效引流 手术治疗的指征 失血量超过全身血容量的40 循环复苏后又继续出血 伴有其他脏器损伤需要手术治疗 手术方式 进腹止血肝脏缝合术清创及肝切除术肝周填塞或肝脏包裹大血管处理损伤胆管处理 脾外伤 脾脏是外周免疫器官之一 为人体中最大的淋巴器官 位于腹腔左上方 质地脆 易损伤 脾脏血供非常丰富 损伤后极易出现大出血 外伤性脾破裂在闭合性腹部损伤中居首位 根据损伤范围将其分成3型 中央型破裂 脾实质深部 被膜下破裂 脾实质周边部分 真性破裂 累及被膜 临床所见约85 是真性破裂 破裂部位较多见于脾上极及膈面 破裂如发生在脏面 尤其是邻近脾门者 有撕裂脾蒂的可能 若脾蒂破损 则出血量大 可迅速出现休克 甚至未及抢救就已死亡 根据病因分为开发性损伤和闭合性损伤 1级 被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤 手术所见损伤长度 5cm 深度 1cm 2级 裂伤总长度 5cm 深度 1cm 但脾门未累及 或脾段血管受损 3级 伤及脾门或脾脏部分离断 或脾叶血管受损 4级 脾广泛破裂 或脾蒂 脾动静脉主干受损 脾脏损伤程度分级 诊断要点 患者有明确外伤病史 腹痛 伤后开始左上腹疼痛逐渐延及下腹 以致全腹部钝痛 呈持续性 有1 3患者有左肩部疼痛 包膜下破裂可发生于伤后数天到数十天 左上腹 下腹甚至全腹部均有压痛 轻度肌紧张和反跳痛 常伴左侧低位肋骨骨折 腹腔穿刺或灌洗多可抽出不凝固的血液 辅助检查 B超检查 脾外伤的首选检查 必要时做X线 CT MRI等检查 左上腹触诊有压痛 叩诊浊音 腹腔穿刺为血腹可确诊 实验室检查 外周血红细胞计数和血红蛋白量进行性下降 治疗原则 抢救原则 1 就诊时已呈临床休克 无血压 半昏迷 应快速输血及输液后即刻手术 2 就诊时为休克前期 有血压脉细快 精神烦躁的患儿 应快速输血输液 如情况无好转立即手术止血 3 就诊时血压 脉搏正常 就诊时血压 脉搏正常精神安静情况稳定 则继续观察 随时突然血压下降 即刻手术探查止血 观察与非手术疗法包括绝对卧床 禁食 胃肠减压 给镇静剂使患儿安睡保持静脉开放 输液维持营养并给止血剂及抗生素 输血要根据血红蛋白水平 一般保持在90 120g L 24h后精神正常 食欲良好 腹部压痛减轻无腹胀可进流食以后半流 应严格卧床1周以上 腹部体征消失 血象正常后方可恢复饮食与活动 观察期间应每小时测量血压 每6小时查血红蛋白 直至平稳48h 随时出现血压下降 立刻快速输液 输血 不能恢复稳定 即时准备手术 手术止血急性大出血时 抢救休克应快速脾切除 脾切除术 脾脏修补术 部分脾切除术 脾脏移植术 胰腺外伤 胰腺是一个具有内 外分泌功能的腺体 胰腺所处的位置为腹膜后 位置较深 因而受伤机会较少 占腹部外伤的0 2 0 6 本病常合并其他脏器损伤及大血管损伤 表现为失血性休克 也可造成弥漫性腹膜炎等情况发生 表现为腹痛 恶心 呕吐 故常易误诊 胰腺损伤的部位 以胰腺头 体部常见 胰腺闭合伤的病理变化是进行性的 胰腺损伤后开始在局部出现一般性的挫伤痕迹 但挫伤后胰液常由挫伤线外溢至胰腺间质 继而进行对胰腺的自我消化 将挫伤外消化而成为 继发性断裂 分型 目前 国内外尚无统一的胰腺外伤分型标准 我国国内将其分为 度 胰腺轻度挫裂伤 包括被膜下血肿 胰实质小面积表浅挫裂伤 无主胰管损伤 度 胰腺重度挫裂伤 包括胰实质较深的挫裂伤或大面积浅裂伤及可疑主胰管损伤 度 主胰管损伤 度 胰头十二指肠合并伤 临床表现 1 腹痛 开始于上腹部或脐部 并向腰背部放射 不久转为持续性全腹痛 2 腹膜刺激征 常有全腹压痛 肌紧张和反跳痛 但以上腹部为明显 3 内出血或出血性休克表现 诊断依据 1 外伤史 多为上腹部直接暴力所致 2 腹痛 3 腹膜刺激征 4 内出血或出血性休克 5 血 尿淀粉酶可上升 6 腹腔穿刺或灌洗 有阳性结果 7 超 或 检查可确诊 治疗原则 1 防治休克 2 抗生素治疗 3 纠正水电解质紊乱 4 诊断明确或有探查指征 应尽快剖腹探查 手术治疗原则 止血 清创 控制胰液溢漏 处理合并伤及通畅引流 术式有 缝合及引流 胰尾切除术 远断端胰腺 空肠 型吻合及近断端缝合术 胰头十二指肠切除术 术后营养维持 抑制胰腺分泌及对症治疗 并发症 胰腺损伤后并发症的发生率较高 为20 40 并发症的发生主要与胰腺损伤的部位 范围 临床病理类型 有无休克 是否合并其他脏器的损伤及其严重程度 手术方式 术者的临床经验及技能有关 主要的并发症有 胰瘘 是最常见的并发症 也称为胰外瘘或胰皮肤瘘 胰头部损伤发生胰瘘者比胰体尾部损伤者多见 这与胰头部主胰管较粗 胰管内引流的胰液量大及胰头损伤的手术不易彻底有关 腹腔脓肿 它与胰腺损伤的程度 范围 合并胃肠道损伤 腹腔引流不畅及胰瘘有关 腹腔内出血 近期出血多来自胰腺创面出血 晚期出血多由于腹腔内大血管被胰液腐蚀破裂所致 创伤性胰腺炎 胰腺损伤后患者出现上腹痛 伴麻痹性肠梗阻的体征 血清淀粉酶浓度增高 应考虑创伤性胰腺炎 胰腺假性囊肿 大多由于手术中未发现胰管损伤或胰液积聚于裂伤的胰腺实质中未得到充分引流所致 胰腺功能不全 由于胰腺损伤严重或切除过多 可发生胰腺功能不全 外分泌不足主要表现为腹胀 脂肪泻 内分泌不足表现为高血糖 高尿糖 腹外伤的护理 术前护理 护理评估1 受伤史脏器受伤的情况 评估损伤的程度 性质 有无合并其他脏器的损伤 有无出血及出血的量 2 生理状态 1 局部疼痛部位 性质 有无压痛 反跳痛及腹肌紧张 腹部有无移动性浊音 肠蠕动是否减弱或消失 开放性损伤的伤口大小及污染情况 2 全身有无恶心 呕吐 腹胀等症状 有无神志不清 全身皮肤湿冷 血压下降 心率增快 呼吸急促等休克表现 3 辅助检查血象 血红蛋白 血 尿淀粉酶的结果及影像学检查结果 3 心理和社会支持有无恐惧 焦虑的心理反应 患儿及家长对损伤后治疗和可能发生的并发症的知晓程度和经济承受能力 护理措施1 急救 可有多脏器同时损伤 抢救时要分清轻重缓急 首先处理危及生命的情况 如开放性伤口 大出血等 要妥善处理伤口 及时止血和包扎固定 绝对卧床休息 不要随意搬动伤者 以免加重病情 对已发生休克者应迅速建立静脉双通道 及时补液 必要时输血 同时氧气吸入 保证重要脏器氧供给 2 严密观察腹膜炎或内出血征象 腹外伤后可很快出现弥漫性腹膜炎 如压痛 反跳痛 肌紧张等腹膜刺激征和体温升高等 并可合并邻近大血管的损伤 故应每30分钟测量1次血压 脉搏 呼吸 观察有无血压下降 脉搏加快 面色苍白等内出血征象 及时发现异常情况并通告医师处理 3 应用抗生素及破伤风抗毒素 静滴或肌内注射广谱抗生素 预防腹腔感染 开放性伤口者 常规注射破伤风杭毒素血清 4 心理护理 关心 安慰病人 消除紧张恐惧心理 向患儿及家长解释腹部外伤后给予的治疗和护理及有可能出现的并发症 使病人积极配合治疗 5 做好术前准备 禁食 水 留置胃管 尿管 行交叉配血等 术后护理 护理评估1 手术情况 手术名称及范围 麻醉方式 术中情况 引流管放置情况 2 生理状况 生命体征 腹部体征 体液平衡 伤口情况 引流管是否通畅 引流液的性质 有无并发症 活动耐力情况 3 心理情况和认知情况 患儿及家长是否还存在出现突发外伤的紧张 恐惧心理 对受伤程度是否了解 是否担心手术成功及预后等 护理措施1 病人安置病人回病房后 给予平卧位 全麻未醒者头偏向一侧 注意呕吐情况 保持呼吸道通畅 2 持续心电监护 严密观察血压 呼吸 心率 体温 伤口及疼痛情况 观察有无休克的征兆 发现异常情况及时通告医师 3 保持补液通畅 合理补充水 电解质及维生素 必要时输新鲜血 血浆 维持水 电解质 酸碱平衡 还可行静脉高营养 它可提供足够的热量 氨基酸和各种必需的营养物质 防止和减少体内蛋白质的消耗 记录24小时出入量 有胰腺损伤的患儿需使用抑制胰腺外分泌的药物 如善宁等 4 继续禁食 水 并保持胃肠减压管的通畅 及时抽出胃肠道的积气 积液 以减轻腹胀和减少胃酸对胰腺的刺激 5 腹腔引流管的护理保持引流管的通畅 防止扭曲 受压或滑脱 每日定时挤压引流管 以利充分引流 详细记录引流管内引流液量 颜色和性状 每日更换引流袋 6 饮食肛门排气 拔除胃管后 可先进少量清淡的流质和半流质 限制蛋白质 勿进脂肪性食物 以后逐渐过渡至正常饮食 7 患儿保持绝对卧床1周以上 腹部体征消失 血象正常后方可恢复饮食与活动 8 心理护理向患儿及家长介绍有关病情 损伤程度 手术方式 治疗以及术后可能出现