孙氏手术.doc

.孙氏手术（SunsProcedure）前言广泛的主动脉病变，特别是累及升主动脉、主动脉弓和降主动脉的病变仍然是心血管外科面临的巨大挑战。尽管应用深低温停循环和选择性脑灌注等技术，主动脉弓部替换的死亡率和并发症发生率大大降低，然而一期置换升主动脉、主动脉弓和远端降主动脉不仅死亡率高，而且面临诸多的手术并发症。1983年Borst首次提出先行升主动脉和主动脉弓置换，并在降主动脉内置入一段游离的人工血管，在二期胸降主动脉手术时即可在左锁骨下动脉以远操作完成且不再需要深低温停循环，他将这一技术称为象鼻手术。象鼻手术主要解决了主动脉分期手术的3个关键问题。首先再次手术时不用游离主动脉弓的远瑞，这样可以减少损伤肺动脉、食道和局部的神经；其次明显缩短了胸降主动脉近端吻合口的操作时间，从而缩短了主动脉阻断时间，降低缺血并发症；最后由于不需在左锁骨下动脉的近端行主动脉阻断，也进一步降低了脑栓塞、截瘫等并发症的发生。然而Borst提出的传统象鼻手术，因手术视野有限，进针出针困难导致主动脉壁撕裂，可导致术后致命性的主动脉破裂，同时由于术中停循环时间长，明显增加术后脑并发症的发生。90年代初crawford和svensson等提出改良的象鼻手术技术，不仅使人工血管植入更容易，出血并发症少，并进一步增加植入人工血管与主动脉壁的接触面积，使主动脉夹层的手术死亡率降低至5。孙氏手术（Suns Procedure）是2003年开始，孙立忠等根据我国主动脉疾病的形态学特点，应用自主研制的支架人工血管，开发应用新的主动脉弓替换和支架象鼻手术，该术式适用于治疗复杂型主动脉夹层、累及主动脉弓和弓降部的广泛主动脉病变。进一步简化了手术过程，在减少术后出血、提高远端假腔闭合率、降低再手术率等方面效果更好。至2010年10月，全国已临床应用近4000例，并于2010年初在巴西和阿根廷推广应用，已手术40余例，手术死亡率降低至5%以下，术后主动脉夹层假腔闭合率超过90%，取得了很好的临床结果，被公认为是治疗复杂型主动脉夹层以及累及主动脉弓和降主动脉扩张性病变的标准术式。本术式的基本方式是：主动脉弓替换加支架象鼻手术。基本理念是：简化手术、降低手术并发症和死亡率、提高假腔闭合率、减少再次手术率、降低再次手术难度、提高长期效果。理论基础是：孙氏主动脉夹层细化分型。基本方法是：右腋动脉插管、深低温或中低温体外循环、选择性脑灌注技术；麻醉方法、术中监测和重要脏器与血液保护技术；围术期管理和并发症预防和处理技术。孙氏手术的临床应用一孙氏手术的适应证孙氏手术主要适用于广泛的胸主动脉或胸腹主动脉病变患者，该类病变累及升主动脉、主动脉弓和胸腹主动脉，在行升主动脉和主动脉与替换后常需行二期胸主动脉或胸腹主动脉替换，孙氏手术在简化一期手术的同时也极大的方便二期手术。在主动脉升弓部病变合并胸主动脉上段病变的患者应用孙氏手术则可以得到一期根治。孙氏手术的适应证包括(一)累及主动脉升弓降部的胸主动脉瘤(二)原发破口位于主动脉弓和降主动脉的A型主动脉夹层(三)头臂血管严重受损的A型主动脉夹层(四)马凡氏综合征合并A型主动脉夹层二麻醉基本方法(一) 麻醉前充分镇静和镇痛：术前晚口服速可眠O1g，术前1小时口服安定10mg或速可眠o1g，术前半小时肌注吗啡。术前胸痛剧烈的患者，一般肌注10mg吗啡可以达到镇痛的目的。(二) 麻醉诱导和维持：该过程维持血液动力学稳定比选择麻醉药和方法更为重要。对伴有高血压的患者，硫贲妥钠和异丙酚都可安全用于诱导，而对于心功能不全者，乙托米酯是很好的选择。咪唑安定和芬太尼联合应用可用于高血压和心功能良好的患者。麻醉维持以阿片类镇痛药和强效吸入麻醉药为主。(三) 循环监测：术中应常规监测中心静脉压和上下肢有创伤脉压。在两侧肢体压差较大时，选择压力高的一侧监测有创动脉压。孙氏手术中常选择右腋动脉插管选择性脑灌注，静脉穿刺应选择右侧颈内静脉，而桡动脉穿刺和动脉血氧饱和度监测应置于左上肢，下肢动脉常规穿刺测压以了解术前和术后上下肢压差。(四) 神经系统监测：常规应用脑电图和经颅多普勒(五) 脑保护措施：麻醉后体外循环之前，应尽量维持患者血压在正常范围，体外循环中应维持平均动脉压在50mmHg以上。停循环过程中一般鼻咽温降至20以下。同时应用右侧腋动脉插管行选择性脑灌注，流量5-10ml/kg/min，维持灌注压4060mmHg。(六) 血液保护和凝血异常的处理：一般准备血球l0单位，血浆2000ml，血小板2个治疗单位，在血精蛋白中和后快速输入1个治疗单位的血小板，随后应用血浆，争取快速恢复凝血功能，必要时再输入另一单位血小板。所有鱼精蛋白中和后的出血均用ceIl saver回收。三体外循环基本方法：(一) 麻醉诱导后头置冰帽，变温毯体表降温(二) 常规备动脉单泵双管，右侧腋动脉插管(有时联合应用股动脉插管)，右房置双极插管行引流，右上肺静脉置左心引流。(三) 鼻咽温降至20C，肛温25C，术野常规充填CO2。(四) 给予甲基强的松龙15mgkg，头低位30，开始停循环和选择性脑灌注(流量5-10mlkgmin)，静脉放血10ml一15mlkg。(五) 停循环结束时缓慢动脉还血后开放静脉引流，恢复体外循环。(六) 恢复循环后尽量采用离流量灌注，待混合静脉血氧饱和度85 后开始复温，复温期间进行人工肾超滤。(七) 复温后给予甲基强的松龙15mgkg，甘露醇05glgkg。(八) 酸硷平衡的管理以a_稳态为主，但在低温期间可维持偏酸的环境。(九) 除停循环期间，如条件允许情况下，应同样灌注停跳液(十) 如正向选择性脑灌注无法实施，也可选择经上腔静脉逆灌，流量5-10mlkgmin，上腔静脉压维持在25mmHg左右，头臂动脉血氧饱和度大于70。四主要手术步骤(一) 切皮前准备与常规体外循环手术不同，孙氏手术需要左侧上下肢同时穿刺测压，右侧颈内静脉置中心静脉管。患者仰卧位，上胸垫高，颈部处于伸展位，皮肤消毒铺巾的方法同冠状动脉搭桥术，但铺巾后需留出腋动脉和股动脉游离插管的范围。(二) 游离右侧腋动脉于右侧锁骨下自锁骨中内13交点表面皮肤向外作垂直于身体长轴的切口长6-8cm，钝性分离胸大肌，将其深部的胸小肌用甲状腺拉沟拉向外侧，先游离出腋静脉并套带，必要时需结扎该静脉上缘的12个分支，将腋静脉牵向下方，腋动脉即位于腋静脉的后上方。将腋动脉游离约3cm，结扎该段的分肢，近远端分别套带备用，注意游离腋动脉时勿损伤其周围的臂丛神经。(三) 开胸和头臂血管游离正中开胸同常规体外循环手术，但上缘的皮肤切口达胸骨上窝或向上偏向左或右，有时切口需延伸至颈部，劈胸骨时一定要轻柔，胸骨牵开后，切除残条的胸腺，并游离于左侧无名静脉并上带。将左无名静脉提起并向下拉即可进一步游离出其下方的无名动脉、左颈总动脉和右锁骨下动脉。该过程最好是在肝素化前完成。(四) 建立体外循环游离出头臂血管和主动脉弓前后壁后肝素化，动脉泵管常规选用单泵双管，其中一根经腋动脉插管建立体外循环，而另一根用作股动脉插管或人工血管灌注管插管。心房插二阶梯管，如需行右房切开则插上下腔管，左心引流的途径可经右上肺静脉或主肺动脉。(五) 主动脉近端的处理降温至心跳停，无名动脉近端阻断主动脉，剖开近端主动脉，清除假腔内的血栓，经左、右冠状动脉开口直接灌注停跳液，主动脉近端的处理主要依赖于其病理改变，对于主动脉窦直径大于5Ocm的患者应视主动脉瓣病变行主动脉根部替换或保留主动脉瓣的根部替换；主动脉直径介于405Ocm之间者，应尽量先行窦成形和主动脉瓣成形，必要时可行主动脉瓣替换和部分主动脉窦替换；主动脉窦直径小于4Ocm应保留主动脉窦，主动脉瓣成形或替换。术前即有右冠状动脉缺血证据，术中探查右冠开口明显受累者，可缝闭右冠开口，而行右冠状动脉搭桥术。在处理主动脉近端的过程中，当鼻温降至20时，暂停近端的操作，而转向对主动脉弓和降主动脉的处理。(六) 主动脉弓替换和支架象鼻植入鼻温至20，头低位，手术野中吹入CO2，以排除其内的空气，分别阻断三支头臂血管，同时经右腋动脉行选择性脑灌注，剖开主动脉弓，横断3支头臂血管，左锁骨下动脉近端4/0prolene线缝闭，选择适当型号的支架象鼻经主动脉弓远端口植入降主动脉真腔，修剪多条的主动脉弓组织使其边缘与支架象鼻近端的人工血管平齐。选择直径与支架象鼻相当的四分叉人工血管，其主血管远端与带支架象鼻的降主动脉吻合，3/0prolene线全周连续缝合，动脉泵管的另一端插入人工血管灌注分支灌注恢复下半身循环，将对应的头臂血管分支先与左颈总动脉吻合，5/0prolene线连续缝合，排气开放后开始复温，随后将人工血管主血管近端与主动脉近端吻合，4/0prolene线连续随合，恢复心脏循环，最后吻合无名动脉和左侧锁骨下动脉分支。(七) 主动脉近端吻合在保留主动脉根部的患者，于窦管交界上方051cm处横断主动脉，与四分叉人工血管近端吻合，3/0prolene线连续缝合。对根部替换的患者在完成根部手术后将两人工血管端端吻合，4/0prolene线连续缝合。(八) 复苏及脱离体外循环完成全部的血管吻合后，经充分排气开放主动脉阻断钳，心脏电击复跳，鼻温至375，肛温至35即可缓慢撤离体外循环，复温过程中检查各吻合是否有活动性出血并缝闭，停机后体外循环大夫即准备血液回收。(九) 中和和术后止血撤离体外循环机明确无活动性出血后即按肝素和鱼精蛋白1比15的比例快速中和，同时快速应用1个治疗单位的血小板，必要时应用新鲜血浆，迅速恢复患者的凝血功能。对吻合口针眼出血应用纱布压迫和补片包裹的方法往往能达到止血的目的，对近远端吻合口的出血经上述方法无效时应在包裹吻合口后与右房行分流术。(十) 关胸与常规体外循环术后基本相同，但在闭合胸骨前要摆放好头臂血管，避免扭曲、打折和受压。孙氏手术术中可能的难点与对策(一) 右侧腋动脉显露困难右侧腋动脉插管是行选择性脑灌注的关键，临床上有时碰到显露腋动脉及插管困难，原因主要在于对该局部的解剖不清、皮肤切口不恰当、侧支结扎阻断不彻底、插管方向不对等。我们一般选择右侧锁骨下自锁骨中内1/3交点处向外侧作垂直于身体长轴的皮肤切口长6-8cm，钝性分离胸大肌，将其深部的胸小肌用甲状腺沟拉向外侧，在其深面的组织内游离出右侧腋静脉， 先结扎该颈脉上缘12个分支，将腋静脉牵向下方，在其后上方即能找到腋动脉。胸肩峰动脉在该局部显露表浅，且搏动明显，有时顺着该动脉也能顺利找到主干并向近远端游离套带。游离动脉时注意彻底结扎或阻断插管部位的动脉分支，勿伤及旁边的臂丛神经。选择尺寸相当的动脉插管，胸小肌充分外展，将动脉的外侧端稍微提高，插管顺腋动脉方向均能顺利插入，插入的长度一般34 cm，避免过深和过浅，前者可导致泵压高，而后者有脱出的危险。(二) 游离头臂血管困难肥胖、升主动脉瘤推挤、主动脉弓部分支解剖异常、慢性主动脉夹层特别是夹层累及头臂血管的患者增加游离弓上血管的难度。此时可以先充分切除残余的胸腺组织，甚至先横断左无名静脉(一般术后均需再吻合)可以更好地显露弓上血管，由于动脉扩张或主动脉夹层致头臂血管周围粘连者，可以先从其远端向近端游离。左侧锁骨下动脉位置深，特别是主动脉弓扩张明显、椎动脉直接起自主动脉弓、周围粘连等情况下更甚，此时充分游离左颈总动脉并拉向一侧，在其深面往往可以游离出该动脉。更有困难的患者则可以在体外循环甚至深低温停循环无压力下通过找到内口而游离之。(三) 周围组织的损伤主动脉弓的周围有许多重要的组织结构，包括气管、食管、神经、胸导管等，为了避免损伤这些结构，原则上游离时应紧贴主动脉壁，在游离弓远端前壁和缝合后壁时可伤及迷走神经、膈神经和喉返神经，目前我们将吻合口前移至左侧颈总动脉水平后伤及神经的可能性已明显减少，游离锁骨下动脉时易伤及胸导管，发现乳糜外露应将断端彻度结扎，在游离弓远端和左锁骨下动脉时应尽量保持左侧胸膜完整，这样更有利于术后检查出血，减少血液丢失。(四) 左锁骨下动脉吻合困难在左锁骨下动脉位置深，可游离范围短的情况下，与人工血管分支吻合极困难，增加吻合口出血的机会，特别是其本身受到夹层影响后。这时可将左侧锁骨下动脉直接结扎，而利用原对应的人工血管分支穿胸腔经第二肋间穿出端侧吻合至左侧腋动脉上，也可经胸骨上窝，穿颈前肌群吻合至左侧腋动脉上。(五) 支架象鼻植入困难急性主动脉夹层支架植入较容易，慢性主动脉夹层真腔小，内膜增厚时可导致植入困难。支架植入方向偏差时也可导致植入困难，此时术者可先用食指感觉降主动脉真腔的方向，沿该方向先放入一强度高的片拉钩，支架象鼻则顺片拉钩的方向植入。有时支架象鼻需要弯成一定的弧形更容易植入降主动脉内。注意有时在降主动脉起始部有很大的主动脉内膜破口，直接支架植入易进入假腔内，可先用片钩置入降主动脉并超过破口的远端，然后再顺片钩送入支架可避免植入假腔的可能。(六) 右侧腋动脉插管失败右侧腋动脉灌注可明显减少脑并发症的发生，提高手术的安全性。然而在部分患者右侧腋动脉也受夹层累及或者不能经右侧腋动脉灌注，此时可在停循环前经左颈总动脉直接插管来实现选择性脑灌注。如果无名动脉、左颈总动脉均因血栓、夹层、动脉斑块等原因不能直接插管灌注，可以经动脉泵管一分叉行上腔静脉逆灌，流量510mlkgmin，压力25mmHg。(七) 远端吻合口出血象鼻手术远端吻合口出血是严重的并发症，直接威胁患者生命一既往改良象鼻手术远端吻合口均在左锁骨下动脉的远端，由于吻合口远，特别是在心脏充盈和恢复呼吸后止血更困难。目前我们应用支架象鼻，将人工血管、自体主动脉壁和支架象鼻材料一起缝合可以明显减少远端出血的机会，特别是可以将术中横断的左锁骨下动脉，甚至左侧颈总动脉的近端缝闭，将支架象鼻的近端置于左锁骨下动脉，甚至左颈总动脉的近端，使远端吻合口缝合更容易，且不受心脏充盈和呼吸的影响，能有效地控制该吻合口的出血，即使有难于控制的出血也易于包裹，实现与右房之间的分流。有部分患者，特别是夹层累及左锁骨下动脉患者，近端直视缝闭后出血，该处组织极脆，再缝合止血，常常进一步增加出血的机会，此时可进一步充分游离降主动脉，横断动脉韧带，用人工血管包裹整个弓降部，缝合人工血管将出血部位压向支架象鼻往往能达到控制出血的目的。(八) 人工血管主血管打折和扭曲由于人工血管植入后大小弯侧长度不一致，充盈在小弯侧会出现严重的打折和扭曲，特别是在将支架象鼻植入浅的时候，此时可在小弯侧打折和扭曲的两侧用4OProlene线大跨度缝合几针，则可以消除严重的打折。孙氏手术并发症的预防及其处理出血术后出血直接威助患者生命，特别是远端吻合的出血，原因主要与手术技术有关，如没有缝到真正的夹层外膜，操作不当导致主动脉撕裂，游离时外膜