皮肤病诊断及治疗新进展

常见皮肤病诊断及治疗,皮炎和湿疹 一 接触性皮炎 二湿疹瘙痒性皮肤病 慢性单纯性苔藓 （神经性皮炎）,学习目的与要求,理解接触性皮炎、湿疹、慢性单纯性苔藓的分型、临床表现。理解急性接触性皮炎和急性湿疹、慢性湿疹和慢性单纯性苔藓的鉴别诊断。应用：皮炎、湿疹局部治疗外用药选择；糖皮质激素混悬液皮损内注射。了解接触性皮炎、湿疹、慢性单纯性苔藓的病因、发病机制和特应性皮炎的概况和临床要点。重点：皮炎湿疹的临床表现；慢性单纯性苔藓与慢性湿疹的鉴别诊断。难点：接触性皮炎与湿疹的诊断鉴别诊断、局部治疗；慢性单纯性苔藓的治疗。,如何正确选择外用药剂型？急性阶段无糜烂渗液皮损急性阶段糜烂、大量渗液皮损亚急性阶段皮损少量渗液亚急性阶段无渗液时慢性阶段单纯瘙痒无皮疹时,粉剂、洗剂,溶液湿敷,油剂或糊膏,乳剂,软膏、乳剂、硬膏、酊剂、涂膜剂,乳剂、酊剂、振荡剂,金属过敏,接触性皮炎contact dermatitis,定 义,接触性皮炎是由于接触某些物质后在皮肤、粘膜接触部位发生的急性或慢性炎症反应。,病 因,原发性刺激物性（刺激性接触性皮炎）和接触性致敏物性（变应性接触性皮炎）。主要包括以下几类：化学性：为本病主要原因。包括金属及其制品、化妆品、日常生活用品、外用药物、农药及化工原料等。植物性：荨麻、漆树。动物性：昆虫毒毛、动物皮屑等。,发病机制,1、刺激性接触性皮炎,接触物本身有刺激性或毒性，任何人接触后均可发病。,刺激物刺激性很强，接触后短时间内发病，表现为急性皮炎。,刺激物刺激性较弱，由较长时间接触后发病，表现为慢性皮炎；又称累积性原发刺激性接触性皮炎，即由于长期反复暴露于弱的原发刺激物的结果，又称为耗损皮炎。如家庭妇女手部皮炎即属于此类。中间类型为亚急性皮炎。,2、变应性接触性皮炎,接触物本身基本上无刺激，只有少数人在接触致敏后（约78天），再次（现已有皮肤斑贴试验诊断试剂盒出售）接触该物质，经一定潜伏期后（ 约12天）在接触部位发生皮炎。发生机理属于迟发型超敏反应（IV型变态反应）。,金属过敏,临床特点,皮疹部位：刺激性接触性皮炎：在接触部位发病，通常暴露部位较多见。变应性接触性皮炎：接触与非接触部位，可对称或不对称。皮疹类型：刺激性接触性皮炎：淡红色斑片和轻微水肿。可在红斑基础上可发生丘疹、丘疱疹，严重时红肿明显出现大疱，甚至出现表皮剥脱、坏死或溃疡。 变应性接触性皮炎：暗红干燥丘疹及浸润性斑块，有时显苔藓化，表面抓痕血痂。,腰带,耳环,常见致敏物,染发剂过敏,常见致敏物,橡胶过敏,常见致敏物,皮损境界：较清楚，常有一定形态。如为原发性刺激性物质引起的刺激性接触性皮炎，则往往和接触物形态或范围一致。 自觉症状： 刺激性接触性皮炎：烧灼感、瘙痒、可有一定程度的 疼痛，偶有发热、头痛等全身反应。 变应性接触性皮炎：主要为不同程度瘙痒。,外敷中草药过敏,常见致敏物,接触性皮炎所致水疱、大疱,常见致敏物,化妆品过敏,常见致敏物,诊 断,诊断依据：明确的接触史。接触部位皮损境界清楚，有一定形态。除去原因并经适当处理后皮损一般较快消退。必要时作斑贴试验（patch test） 。 本病急性期需与急性湿疹鉴别。,斑贴试验,【方法】 用1cm2大小、4层纱布浸湿试物，贴于前臂内侧或大腿内侧正常皮肤上，然后用1.5cm腊纸或塑料薄膜盖于受试纱布上，用绷带加以固定观察。于24h、48h、72h或更长时间观察并记录结果。,【原理】 根据型皮肤变态反应原理，将可疑致敏物质敷贴于患者皮肤上，诱发皮损的再发生，以帮助寻找致敏原。,斑贴试验,【结果判断】 皮肤不良反应分级 无反应0 淡红斑1 红斑、浸润，丘疹2 红斑、水肿、丘疹、水疱3 红斑、水肿、大疱4,【适应证】 适用于接触性皮炎、湿疹、职业性皮肤病、化妆品皮炎等皮肤病。,治 疗,首先除去致敏物质。如为刺激性接触性皮炎，应尽早清水冲洗或植物油清洗。避免局部刺激。,治 疗,外用疗法,急性期红肿无渗液时，外用炉甘石洗剂。急性期明显渗液时，3%硼酸水溶液湿敷。亚急性期渗液不多时，锌氧油、糊膏外用。亚急性期或慢性期无渗液时，糖皮质类固醇激素乳剂、或其它安抚止痒乳剂外用。,治 疗,内用疗法,一般选用抗组胺药物。重症泛发者短期口服皮质类固醇激素，强的松2030mg/日，分次口服。伴继发感染者加用抗生素。,治 疗,湿 疹eczema,定 义,湿疹是由多种内、外因素引起的真皮浅层及表皮炎症。瘙痒剧烈，急性期以丘疱疹为主，慢性期以苔藓样变为主，易反复发作。,病因学及发病机理,不易明确。外在因素：饮食、气候、环境、物理、化学、动植物因素等。内在因素：慢性感染灶、内分泌及代谢紊乱、神经精神因素、血循障碍等个体素质很重要，可能受一定遗传因素影响。发病可能与迟发型超敏反应（IV型变态反应）有关，但确切机理尚不清楚。,临床表现,急性,亚急性,慢性,重点！,一、急性湿疹,多形性皮疹：红斑基础上发生丘疹、丘疱疹和水疱，因搔抓出现糜烂、渗液、结痂等继发损害。渗出倾向明显。皮损境界不清：通常病变中心较重，逐渐向周围蔓延，外围又有散在新发皮疹。多对称分布。,复发性：饮酒、搔抓、肥皂外洗、热水烫洗均可使皮损加重，或病情迁延转为亚急性或慢性。好转后还可因内外因素刺激而复发，表现为急性发作。,自觉症状：剧痒及灼热感。 好发部位：常见于头面、耳后、四肢远端、阴囊、女阴、肛门。严重时可泛发全身。,由急性湿疹炎症减轻或急性湿疹因未适当处理迁延而成。可再次急性发作或转为慢性湿疹。,丘疹、鳞屑和结痂为主，仅有少数丘疱疹或小水疱及糜烂。 剧痒,二、亚急性湿疹,三、慢性湿疹,可由急性、亚急性湿疹转至或一开始即表现为慢性经过。,皮疹：皮肤肥厚、浸润、暗红或伴色素沉着、粗糙、鳞屑、抓痕、结痂、可有不同程度苔藓样变，一些部位可有皲裂。,时重时轻，延续日久。好发于手足、小腿、肘窝、股部、乳房、外阴及肛门，对称或局部发病。瘙痒明显。,泛发性湿疹，皮疹对称分布,泛发性湿疹,传染性湿疹样皮炎,几种特殊类型、特殊部位的湿疹,阴囊湿疹,乳房湿疹,耳部湿疹,钱币状湿疹,乏脂性湿疹(Asteatoic eccema),婴儿湿疹,静脉曲张性湿疹 (varicose eczema),诊断及鉴别诊断,主要根据病史、皮疹形态特征及病程诊断。急性期皮损具有多形性、渗出性、对称性、复发性等特点。慢性期皮损以浸润肥厚为特征，慢性、对称性、复发性等特点。 急性湿疹与接触性皮炎鉴别诊断（表1） 慢性湿疹与神经性皮炎鉴别诊断（表2）,预防及治疗,一、一般防治原则1、尽可能寻找可能诱因。2、避免各种外界刺激。3、避免易致敏和刺激性食物。4、合理用药，注意防护。,二、内用疗法：抗炎、止痒。,1、抗组胺药。2、静脉封闭疗法。3、非特异性抗过敏药物：钙剂等。4、维生素B、维生素C。5、一般不宜系统给予皮质类固醇激素。但对急性泛发性严重者经一般治疗效果不佳者，可短期服用糖皮质类 固醇激素。,治 疗,外用疗法,选择清洁、止痒、抗炎、收敛、角质促成剂选择合适的剂型。 急性期无渗出皮损外用洗剂 急性期大量渗液皮损湿敷 亚急性期小量渗液皮损外用油剂和糊剂（可选用馏油类和激素类乳剂） 慢性期皮损外用软膏、霜剂和硬膏。,治 疗,难点！,慢性单纯性苔藓（神经性皮炎）,定 义,慢性单纯性苔藓是一种以阵发性剧痒及皮肤苔藓样变为特征的慢性炎症性皮肤病。别名神经性皮炎(neurodermatitis),病因及发病机理,尚不明确。与神经精神因素有明显关系。可能与神经系统功能障碍大脑皮层兴奋和抑制功能失调有关。诱发因素包括神经精神因素、饮食、胃肠功能障碍、内分泌失调、局部刺激、感染性病灶致敏等。反复搔抓摩擦是引起本病致苔藓样变的重要条件。,1、好发年龄：多见于2040岁青壮年，老年人较少见，儿童一般不发病。2、发病情况：慢性病程，常迁延多年不愈，愈后易于复发。部分患者皮损有夏重冬轻倾向。3、自觉症状：阵发性瘙痒，甚至剧痒，不同程度影响工作和睡眠。起病时往往仅有瘙痒，而无皮疹发生。,临床表现,4、皮疹情况：,好发部位：颈侧及项部上眼睑肘窝掴窝腰骶部等,皮疹性质及其演变：初发皮疹为质地坚实的粟粒大扁平小丘疹，渐增多，互相融合成斑块、苔藓样变，境界清楚，数目不定、大小不等，为圆、类圆形或不整形。 颜色正常肤色、淡红或淡褐色。,临床分型,根据皮肤受累范围大小分类。 限局性：皮疹较少或仅限于上述部位。 泛发性或播散性：皮疹分布广泛而弥 散，除上述部位外，头皮、躯干及四肢的的一部或大部受累。,诊 断,诊断要点包括： 典型的皮肤苔藓样变； 好发部位； 阵发性瘙痒； 慢性病程。,鉴 别 诊 断,慢性湿疹重点须注意与慢性湿疹的鉴别诊断（表2）,原发性皮肤淀粉样变,扁平苔藓,瘙痒症,治 疗,1、解除精神紧张，避免不良刺激。2、内用疗法：用于剧痒或有神经衰弱症状者。 抗组胺药物 镇静安定剂,治 疗,3、外用疗法,药物性质的选择：止痒剂、糖皮质类固醇激素和角质促成剂。药物剂型的选择：酊剂、乳剂、软膏或硬膏，以乳剂为常用；夏季宜选用酊剂或搽剂，冬季宜选用乳剂、软膏或硬膏。,治 疗,治 疗,4、局部封闭疗法：目前以皮质类固醇激素 混悬液最为常用。5、普鲁卡因静脉封闭疗法适用于泛发性者。7、物理疗法。,特应性皮炎,附 加,定 义,特应性皮炎（Atopic Dermatitis，AD）亦称异位性湿疹、特应性皮炎、遗传过敏性皮炎，是一种慢性、复发性、瘙痒性、炎症性皮肤病。异位性皮炎的发病可能与遗传有关，约70%的病例有家族异位史（如哮喘、过敏性鼻炎、异位性皮炎等）,特应性皮炎是一种瘙痒性、复发性湿疹性损 害，皮损对称分布于屈侧。 通常年幼时起病，以后缓解期和发作期交替，病情多随年龄增长而痊愈。 许多临床体征是搔抓和摩擦皮肤后的继发表现。,病 因,（一）遗传因素 存在一定的家族性聚集倾向流行病学调查显示小儿发病与其父母过敏素质明显相关。双生子研究显示同卵双生子一致率大于异卵双生子。,（二）免疫因素 血清IgE水平增高皮肤朗格汉斯细胞异常高亲和力IgE受体突变细胞免疫缺陷,病 因,（三）环境因素 环境变应原（屋尘螨、花粉）、气候等影响本病发作患者变应原皮试可引起湿疹样皮肤反应,病 因,临床表现,（一）婴儿期 60%病例在1岁以内发病，通常在出生2个月以后 颊面部红斑基础上针头大小丘疹、丘疱疹，密集成片,本病在不同年龄阶段有不同表现，通常分为三个阶段：婴儿期、儿童期、青年成人期,搔抓、摩擦后很快形成糜烂、渗出性损害和结痂等可出现继发性损害及感染病情时重时轻，某些食品或环境等因素可使病情加剧一般在2岁以内逐渐好转、痊愈,（二）儿童期多在4岁左右开始加重，少数自婴儿期延续发生。皮损累及四肢伸侧或屈侧，常限于肘窝、腘窝等处，称“四弯风”。皮损暗红，渗出现象较轻，久之皮疹肥厚、形成苔藓样变,（三）成人期 指12岁以后青少年及成人阶段发生，可从儿童期发展而来或直接发生。皮损常为苔藓样变，好发于肘窝、腘窝、四肢、躯干，渗出较少。可形成“播散性神经性皮炎” 改变,伴发情况：,唇炎复发性结膜炎毛囊周围湿疹面部苍白或红斑食物不耐受性(食物过敏)鱼鳞病 IgE升高,皮肤感染：金黄色葡 萄球菌，单纯疱疹 毛周角化症 眶周黑晕 掌纹增多 白色糠疹 皮肤白色划痕征,诊 断,1. 瘙痒2. 典型的皮损形态和分布3. 成人屈侧苔藓化或条状表现4. 婴儿和儿童面部及伸侧受累5. 慢性或慢性复发性皮炎6. 个人或家族遗传过敏史,治 疗,1、抗组胺药。2、静脉封闭疗法。3、非特异性抗过敏药物：钙剂等。4、维生素B、维生素C。5、一般不宜系统给予皮质类固醇激素。但对急性泛发性严重者经一般治疗效果不佳者，可短期服用糖皮质类固醇激素。,小 结,接触性皮炎：病因：原发性刺激物性和接触性致敏物发病机制：1、刺激性接触性皮炎；2、变应性接触性皮炎临床表现：1、急性接触性皮炎；2、亚急性和慢性接触性皮炎；3、常见特殊类型：（1）尿布皮炎（diaper dermatitis）；（2）漆性皮炎(dermatitis rhus) ；（3）化妆品皮炎（cosmetic dermatitis）；（4）空气源性接触性皮炎。湿疹：病因发病机理：尚未明确临床表现：1、急性湿疹（acute eczema）；2、亚急性湿疹（subacute eczema）；3、慢性湿疹（chronic eczema）4、特殊类型；特征-有渗出过程。,小 结,慢性单纯性苔藓：病因发病机理：不清。临床表现：局限性、播散型；特征性-苔藓样变。特应性皮炎：病因机理：不清临床表现：干燥但有湿疹化过程-四肢弯侧。,Thanks,2009.2.2,急性湿疹与接触性皮炎鉴别诊断（表1）,慢性湿疹