手足口病为重病例诊断和治疗

,手足口病危重病例临床特点和治疗,Guangzhou Women and Childrens Medical Center,自2007年我国儿童手足口病重症患儿死亡逐年递增,1/20/2018,2,近5年儿童病毒性传染病发病与死亡例数,数据来源：中国疾病预防控制中心 统计数据(/tjsj/fdcrbbg/ ),2011年度全国丙类传染病报告发病、死亡统计表,数据来源：中国疾病预防控制中心 统计数据(/tjsj/fdcrbbg/ ),2011年广州市妇女儿童医疗中心手足口病发病情况,2011年广州市妇女儿童医疗中心手足口病发病情况,2011年广州市妇女儿童医疗中心手足口病发病情况,但近年颁布的指南并未真正解决临床问题,7,全科医学临床与教育 2010;8(2):125-133,中国社区医师 2010年6月4日 第5版,中国中医药现代远程教育 2009;72期,重点强调预防，切断传播途径,明确传染源和病毒微生物，重点强调疫情监控和预防,重点强调中药治疗,强调临床重症患儿抢救,报告病例男女性别比为1.82，主要以婴幼儿为主，5岁及以下病例占 93.09%，3岁及以下病例占74.66%，其中2岁组发病最高。,手足口病主要危害人群,不同临床类型病例人群分布特点,死亡病例发病至死亡的时间间隔,从发病到死亡的时间最短为发病当天（6例），中位数为3天，87.43%的病例死于发病后的5天内，8例病例时间间隔大于13天。,死亡病例神经系统症状-1,死亡病例神经系统症状-2,死亡病例神经系统症状-3,结构蛋白基因 (4)Structure protein gene,非结构蛋白基因 (7)Non-Structure protein gene,EV71属于微小RNA病毒科，共含4种亚型：A, B, C, D,VP4 VP3 VP2 VP1,P1,5UTR,2A 2B 2C,3A 3B 3C 3D,P2,P3,3UTR,UTR: untranslation region 非转译区；指没有转译出蛋白质的核酸区域,EV71病毒蛋白基因分类,病原的特点,肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75% 酒精和5%来苏亦不能将其灭活，但对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50可被迅速灭活，但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力，病毒在4可存活1年，在-20可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。,病原的特点,20多种肠道病毒可致柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。埃可病毒4、6、9、11等型。肠道病毒71型（ 分为A、B、C 3 个基因型，其中B型和C型，又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型）等。以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。,EV71特点,较强的传染性：爆发流行。较高的重症率和病死率。较为特殊的发病机制： 病情加重突然。较难做到重症病例的早期识别。,EV71致重症患儿肺水肿的病理机制,Solomon T., et al. Lancet Infect Dis 2010;10:778-790,严重EV71感染,EV71进入CNS,全身病毒血症,脑干脑炎,深度延髓损伤,交感与副交感调节失衡,交感神经活动高亢,强烈CNS炎症应答,强烈全身炎症反应,炎症因子瀑布,SVR, SBP, HR,过量儿茶酚胺释放,儿茶酚胺致心脏毒效应,心脏损伤,急性左心衰竭,急性肺水肿(肺出血),心脏损伤,提高肺血管通透性,主要病理途径,次要病理途径,强烈证据支持,弱证据支持,口腔疱疹皮疹发热,精神差嗜睡易惊,血性泡沫痰,呼吸浅促、呼吸困难,皮肤花纹、四肢发凉,心率增快、血压升高,发 病 机 制（神经源性肺水肿）,流行病学,传染源：患者、健康携带者，流行期间主要是患者排毒时间：粪便4-8周，咽部1-2周传播途径：粪-口、呼吸道、密切接触发病时间：全年，3、4月开始，6、7高峰，9月下降感染后对同型具有持久免疫力？,人群易感性,人群对肠道病毒（CoxA16、 EV 71）抗体缺乏交叉保护力。因此，人群可反复感染发病。成人大多已通过隐性感染获得相应抗体，因此，肠道病毒EV71感染疾病的患者主要为学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。侵犯的对象主为学龄前幼童，而由1998年台湾地区EV 71大流行时之统计数据发现：三岁以下之幼儿几乎都无EV 71抗体，故为最主要之高危险群。 感染后会有210天（平均约35天）的潜伏期，并可经由呼吸道的飞沫传染或经由胃肠道的粪便传染。,手足口病是如何传染的？,传染始性于发病的前几天，在发病后一周内传染力最高，在咽喉及粪便中都可发现有病毒的存在，肠病毒可持续存在于病患的口鼻分泌物达34周，而由肠道排出病毒的期间则可持续68周之久。它们在家庭中有很高的传染率，在人群密集的地方，也较容易发生传染。病毒的传染常因成人自外面带回，经由接触或以飞沫方式感染家中幼儿而造成：也可能经由接触无症状帶病毒家长或病人的口鼻分泌物、咳嗽、打噴嚏飞沫，或吃进被含有病毒之糞便所污染的食物而受传染，玩具常成为幼儿间传染的媒介，尤其是带毛的玩具更容易因接触幼儿口嘴造成大量病毒感染而发病。,控制感染的三个环节,控制传染源感染者隐性感染健康携带切断传播途径：合理消毒隔离技术-经粪口传播 -经空气/飞沫传播标准预防原则保护易感人群-密切接触,手部疱疹,足部疱疹,口腔疱疹,特殊形态皮疹,特殊形态皮疹,特殊形态皮疹,特殊形态皮疹（COXA16）,特殊形态皮疹,特殊形态皮疹,人肠道病毒感染后的病程,临床分期,根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。,临床分期,第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。,临床分期,第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。,临床分期,第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。,临床分期,第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。,实验室检查,血常规白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。血生化检查部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。血气分析呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。,实验室检查,脑脊液检查神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。病原学检查CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。血清学检查急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,物理学检查,胸X线检查可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。磁共振神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。脑电图可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。心电图无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。,诊断标准,临床诊断病例在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见；发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。,诊断标准,确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1.肠道病毒(CoxA16 、EV71等)特异性核酸检测阳性；2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒；3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,面临的问题,普通病例预后良好重症和危重症病例中枢神经系统受累时可能有不同程度后遗症合并心肺衰竭（4期）则预后差，死亡率高,如何尽早识别重症病例及时抢救治疗？,肠道病毒71型（EV71）感染病例留观指针：,病程5天，年龄5岁以下，伴有发热，具备以下情况之一者需留院观察：1. 持续高热（腋温）39；2外周血WBC15109/L，除外其他细菌感染因素；3精神欠佳。,肠道病毒71型（EV71）感染病例住院指针：,留院观察患儿出现以下情况之一者需住院治疗： 1. 神经系统：出现睡眠不安、惊跳、肢体抖动、无力、瘫痪、精神萎靡、呕 吐、抽搐等； 2. 呼吸系统：出现呼吸增快、减慢或节律不整等； 3循环系统：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间2秒等。,肠道病毒71型（EV71）感染危重症病例早期识别：,EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型：病程5天，年龄3岁，持续高热（腋温）39；出现睡眠不安、惊跳、肢体抖动、精神萎靡、呕吐等神经系统表现；出现呼吸增快、减慢或节律不整等中枢性呼吸伴有神智改变；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间2秒等循环功能障碍持续4-6小时以上；外周血WBC15109/L，除外其他感染因素；出现应激性高血糖，血糖8.3mmol/L。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、惊跳、毛细血管再充盈时间以及呼吸、心率、血压等，并及时记录，建议15-30分钟记录1次。,肠道病毒71型（EV71）感染危重症病例机械通气时机：,早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键。手足口病程5天，持续发热，若伴有有下列表现之一者考虑机械通气：神智改变伴有呼吸急促、减慢或节律改变等中枢性呼吸出现时；四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间2秒，常规生理盐水10-20ml/kg2组，进行液体复苏4-6小时改善不明显伴有反应差、精神萎靡，嗜睡等且进行性加重时；短期内肺部出现湿性啰音，胸部X线检查提示肺部渗出性病变时；频繁抽搐伴深度昏迷。我们认为：患儿出现脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；气道分泌物呈淡红色或血性时进行机械通气，时机已晚，预后差。,肠道病毒71型（EV71）感染病例各期的治疗,第1期（手足口出疹期）：无须住院治疗，以对症治疗为主。注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；鼓励进食，维持水、电解质平衡。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈，病程1周左右。常用药物：鱼腥草颗粒、抗病毒口服液、康复新液含服、补充多种维生素和口腔护理等。,肠道病毒71型（EV71）感染病例各期的治疗,第2期（神经系统受累期）：需住院治疗。 2.1 控制液体入量，一般补充生理需要量60-80 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kgh）。 2.2 出现颅内高压时： 1）20甘露醇0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，20-30min快速静脉注射。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2 g/（kg次），q 2-4h；2）利尿剂：速尿1-2 mg/（kg次）；3）人血白蛋白：0.4 g/（Kg次），常与利尿剂合用。 2.3 对持续高热、肢体抖动频繁或病情进展较快的病例建议应用：1）丙种球蛋白1.0 g/（kgd）（连续应用2天）应用；2）糖皮质激素：甲基强的松龙5-10mg/（kgd）（连续应用2-3天）；3）惊厥、惊跳频繁病例使用苯巴比妥5-8mg/kg次镇静。 2.4 密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的伴有持续发热、手脚凉、肢体有惊跳、抖动的病例。,肠道病毒71型（EV71）感染病例各期的治疗,第3期（心肺功能衰竭前期）：应收入ICU治疗。 3.1 血管活性药物使用：1）米力农注射液：负荷量50-75g /kg，维持量 0.25-0.75g /（kgmin），一般使用不超过72小时。2）血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普钠0.5-5g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。 3.2 根据机械通气指针及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。,肠道病毒71型（EV71）感染病例各期的治疗,第4期（心肺功能衰竭期）：此期病例属于手足口病重症病例危重型，治疗困难，病死率较高。 4.1 肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可给予多巴胺（5-15g /kgmin）、多巴酚丁胺（2-20g /kgmin）、肾上腺素（0.05-2g/kgmin）、去甲肾上腺素（0.05-2g /kgmin）等。 4.2 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。,肠道病毒71型（EV71）感染病例治疗体会,对于符合临床诊断手足口病例，病程5天以内，年龄3岁以下，持续发热伴有四肢循环不良、频繁惊跳和肢体抖动的患儿应予以高度重视，建议予丙种球蛋白和糖皮质激素治疗；积极干预第2期，控制进入第3期，尽量避免第4期。灵活掌握机械通气指针，关口前移，有效防治神经源肺水肿和肺出血；出现神智改变伴有呼吸急促、减慢或节律改变等中枢性呼吸时，建议及时机械辅助通气及对症处理；四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间2秒，常规生理盐水10-20ml/kg2组，进行液体复苏4-6小时改善不明显伴有反应差、精神萎靡，嗜睡且进行性加重时，及时机械辅助通气及对症处理；患儿出现脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；气道分泌物呈淡红色或血性时进行机械通气，时机已晚，预后差；对于危重症病例，建立严密生命体征监测（包括有创血压，中心静脉压和持续脑电监测等），积极改善