妊娠高血压疾病

第三节妊娠期高血压疾病 是妊娠期特有的疾病 我国的发病率为9 4 其围产儿死亡率为16 6 孕产妇死亡率达46 9 10万 多发生在妊娠20周以后至产后24小时内 临床上主要表现为水肿 高血压 蛋白尿 重度患者伴有头痛 眼花 甚至抽搐 昏迷 本病严重威胁母婴健康 是引起孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一 病例导入 某女 24岁 初产妇 现妊娠34周 水肿1个月 头痛3天 于今天下午2时突然抽搐而急诊入院 既往健康 孕期未做产前检查 一天来尿少 查体 血压25 3 16kpa 190 120mmHg 心率120次 min呼吸32次 min 双肺底少许湿啰音 肝脾触诊不满意 宫底脐上三横指 LOA 胎心168次 min 回答下列问题 1 初步诊断及诊断依据 2 提出相关护理问题 2 病情是否严重 病情发展可能发生什么后果 3 治疗方法及护理措施 一 疾病概述 一 病因1 子宫胎盘缺血学说 初孕妇 多胎妊娠 羊水过多 2 免疫学说 妊高征实质上是胎儿胎盘对母体诱导出的较强的免疫应答反应 精子内有组织 3 血管内皮受损 ET是强有力的血管收缩因子 4 遗传因素 5 钙平衡失调学说 高危因素 1 年轻初孕妇 18岁 及高龄初产妇 40岁 2 家族中有高血压或肾炎 糖尿病病史者 3 体形矮胖 4 多胎妊娠 羊水过多 葡萄胎患者 5 经济条件差 营养不良 重度贫血者 6 对妊娠恐惧 精神过分紧张或受刺激者 7 寒冷季节 气压升高时发病增多 8 血管紧张素基因T235阳性等 二 基本的病理生理变化 全身小外周阻力 血压 A痉挛毛细血管痉挛肾蛋白尿缺氧 通透性 组织水肿水 钠潴留 尿少 肾小球滤过率 水钠排出 钠再吸收 二 病理 1 全身小动脉痉挛 基本的病理生理变化 2 主要脏器病理变化 1 子宫血管痉挛 胎盘供血不足 导致胎盘提高老化 胎儿宫内生长发育迟缓 胎死宫内 严重时胎盘早剥 2 脑小动脉痉挛 脑组织缺氧 水肿 严重时出血 出现头昏 头痛 恶心 呕吐 重者抽搐 昏迷 脑疝形成而致死亡 脑血管意外是妊高征患者死亡的主要原因之一 3 心脏冠状小动脉痉挛 可导致左心衰竭 继而发生肺水肿 4 肾小动脉痉挛 血管壁通透性增加 血浆从肾小球漏出 出现蛋白尿及管型 肾小球毛细血管痉挛 肾小球滤过率减少 出现尿少 严重者出现肾功衰竭 5 肝脏由于缺血 可致血清谷丙转氨酶升高 出现黄疸表明病情严重 肝脏主要病变为门静脉周围有局限性出血 严重者肝实质缺血坏死 肝包膜下出血 6 眼底小动脉痉挛 缺血 水肿 严重时渗出 出血 甚至视网膜剥离 出现眼花 视物模糊 甚至失明 三 分类与临床表现 1 妊娠期高血压血压 140 90mmHg 18 7 12KPa 妊娠期首次出现 并于产后12周恢复正常 尿蛋白 患者可伴有上腹部不适或血小板减少 产后方可确诊 2 子痫前期轻度血压 140 90mmHg 孕20周以后出现 尿蛋白在 300mg 24h或 可伴有上腹部不适 头痛等症状 3 子痫前期重度Bp 160 110mmHg 21 3 14 6KPa 蛋白尿 或 2 0g 24h 血肌酐 106 mol 血小板 100 109 L 微血管病性溶血 血LDH升高 血清ALT或AST升高 持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍 持续性上腹部不适 4 子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 子痫 在上述各严重症状的基础上 抽搐发作 或伴有昏迷 抽搐发生在分娩以前者称为产前子痫 较多见占71 发生在分娩过程中者称产时子痫 发生于分娩以后的称为产后子痫 较少见 子痫发作 先是眼球固定 瞳孔散大 口角及面部肌肉震动 数秒钟后发展为全身肌肉强直 头扭向一侧 颈项强直 两手紧握 两臂屈曲 两腿内旋 全身肌肉强烈抽搐 抽搐时牙关紧闭 呼吸暂停 面色青紫 持续1 2分钟左右抽搐渐停 患者恢复呼吸并发出鼾声 全身肌肉松弛 进入昏迷状态 轻者抽搐后逐渐苏醒 抽搐间隔期长 发作减少 重者抽搐频繁发作 持续时间长 可陷入深昏迷状态 抽搐次数越多 昏迷时间越长 预后越差 子痫发作时易发生坠伤 唇舌咬伤 因吸入呕吐物窒息或吸入性肺炎等 5 慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白 若出现尿蛋白在 300mg 24h 高血压孕妇孕20周前突然出现尿蛋白增加 血压进一步升高或血小板 100 109 L 6 妊娠合并慢性高血压 血压 140 90mmHg 18 7 12KPa 孕前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后 四 治疗原则 是争取母体可完全康复 胎儿生后可存活 以对母儿影响最小的方式终止妊娠1 妊娠期高血压的治疗 1 左侧卧位休息 间断吸氧 2 饮食给予高蛋白 高维生素 足够的钙 铁 低脂肪 低盐饮食 不必严格限制 3 产前检查 每周1 2次 4 药物治疗 一般不需要 必要时给安定 5 终止妊娠 胎儿已经成熟 可在37周后终止 2 子痫前期的治疗 治疗原则 休息 解痉 镇静 降压 合理扩容及利尿 适时终止妊娠 1 解痉 首选硫酸镁 2 降压药物 3 扩容治疗 4 利尿药物 5 适时终止妊娠 1 硫酸镁 作用机制 镁离子作用于神经 肌肉联接点 使肌肉松弛 有效地预防和控制子痫发作 镁离子还具有中枢抑制 降低颅内压 改善氧代谢 调节细 镁离子可使血管内皮合成前列环素增多 血管扩张 痉挛解除 血压下降 对宫缩和胎儿均无不良影响 用药指征 控制子痫抽搐和防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐 用药方法 首次负荷量25 硫酸镁20ml加于25 葡萄糖液20ml中缓慢静推 5 10分钟 继之以25 硫酸镁60ml加于5 葡萄糖液500ml中静脉滴注 最快每小时不超过2g 20 甘露250ml 30分钟内快速静滴 25 硫酸镁20ml加2 利多卡因液2ml臀肌深部注射 每日1 2次 每日硫酸镁用药总量为25 30g注意事项 膝反射必须存在 呼吸不得少于16次 分 24小时尿量不少于600ml 以免蓄积中毒 出现呼吸抑制 心律紊乱等中毒症状时 立即静推10 葡萄糖酸钙10ml解毒 胎儿娩出后肌注催产素 预防产后出血 2 降压药物 当舒张压 110mmHg或平均动脉压 140mmHg时 可酌情选择 1 肼屈嗪 具有扩张周围小血管 降低外周阻力 从而降低血压 同时有增加心排出量 肾血流及子宫胎盘血流量的作用 2 拉贝洛尔 为a 受体阻滞剂 降低血压而不影响肾及胎盘血流 促进胎肺成熟的作用 3 硝苯地平 为钙离子拮抗剂 使全身血管扩张 血压下降 4 甲基多巴 较安全的妊娠期降压药 5 硝普钠 是强有力的速效降压药 能同时减轻心脏前后负荷 但对胎婴儿有毒性 3 扩容治疗 原则是解痉基础上扩容 扩容基础上利尿 指征 仅用于严重的低蛋白血症 贫血的病人 尿比重 1 020 红细胞压积 0 35 35 全血粘度 3 6 血浆粘度 1 6 禁忌症 心衰 肺水肿 肾功不全 扩容剂一般用低分子右旋糖酐500ml 扩容量应严密观察 防止心脏负荷过重而发生心衰 肺水肿 4 利尿药物 适应症 急性心衰 肺水肿 全身水肿或伴有腹水 脑水肿 血容量过多者 1 双氢克脲噻 25mg 口服3 日 同时服氯化钾 以预防低钾 2 呋塞米 20 40mg 加于25 葡萄糖液20ml缓慢静脉推注 该药有较强的排钾 排钠作用 易导致电解质紊乱 应加以注意 3 甘露醇20 甘露醇250ml 30分钟内快速静滴 4 6小时一次 用于子痫伴脑水肿患者 以降低颅内压 5 适时终止妊娠 1 终止妊娠指征 子痫前期患者经积极治疗24 48小时仍无明显好转者子痫前期患者孕周已超过34周者 子痫前期患者孕龄 34周者 胎盘功能减退 胎儿已成熟者 子痫控制后2小时 子痫前期患者孕龄 34周者 胎盘功能减退 胎儿尚未成熟者 可用地塞米松促进胎肺成熟后终止妊娠 子痫控制后2小时 2 终止妊娠的方式 引产 剖宫产 3 妊娠终止后 24 10日 仍应继续观察和用药治疗 防产后子痫的发生 3 子痫的处理 1 子痫处理原则 控制抽搐 纠正缺氧和酸中毒 控制血压 抽搐控制后终止妊娠1 控制抽搐25 硫酸镁20ml加于25 葡萄糖液20ml中缓慢静推 继之以2g h静脉滴注 20 甘露醇250ml 30分钟内快速静滴 安定10 20mg 静注 一般即可控制抽搐 2 血压过高时给降压药3 纠正缺氧和酸中毒4 终止妊娠控制抽搐2小时后 视病情决定 2 加强护理 3 密切观察病情变化 及早发现心力衰竭 脑出血 肺水肿 HEELP综合症 肾衰 DIC等并发症并积极处理 二 护理评估 一 评估孕妇的血压 水肿 尿蛋白及有无其他自觉症状 二 辅助检查1 尿液检查 测尿比重 1 020表示尿液浓缩 反映血容量不足 血液浓缩 重点查尿蛋白 定量 2 0g 24h 表明病情严重 2 血液检查 包括血常规 血液粘稠度 红细胞压积 凝血功能 血小板计数 试管法凝血时间 纤维蛋白原 凝血酶原时间等 红细胞压积 0 35或全血粘度大于3 6 血浆粘度大于1 6 提示血粘度增加及血液浓缩 3 血液生化检查 1 CO2结合力 2 血清电解质K Na Cl Ca 3 肝肾功检查 用硫酸镁治疗者查血Mg 浓度 4 眼底检查 是反映妊高症严重程度的一个重要参数 正常眼底小动脉与小静脉管径之比为2 3 5 B超检查 一是了解胎儿发育情况 二是了解胎盘功能情况 6 其它检查 如心电图检查 脑血流图 CT检查 对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助 有条件者可酌情采用 通过胎动计数 胎心监护 胎儿成熟度及胎盘功能测定 了解对胎儿的影响和判断预后 三 对母儿的影响 对母体的影响1 胎盘早剥 2 心衰 肝 肾衰 3 脑血管意外 是妊高征患者死亡的主要原因之一 4 肺水肿5 产后出血及HELLP综合症 溶血 肝酶增高 血小板减少 对胎儿的影响 早产 羊水过少 胎儿生长受限 胎儿宫内窘迫 死胎 新生儿窒息及死亡 三 护理诊断 1 知识缺乏 缺乏认识高血压疾病的相关知识2 体液过多 与水钠潴留 低蛋白血症有关 3 有受伤的危险 与发生子痫抽搐 昏迷有关 4 潜在并发症 胎盘早剥 凝血功能障碍 胎儿窘迫 子痫等 四 护理措施 一 一般护理1 休息2 饮食3 轻度加强产前检查 中 重度须住院治疗 二 心理护理 三 病情观察 血压 尿 体重 眼底检查 自觉症状 注意并发症 四 加强胎儿宫内监护