儿科应用ECOM治疗重症肺炎1.ppt

儿科应用ECOM治疗重症肺炎1例 首都医科大学附属北京儿童医院儿童加强监护病房 女7岁2007 12 02入院发热 咳嗽10天 气促4天 加重1天 病例介绍 病例介绍 患儿于入院前10日受凉后出现发热 体温最高至40 3 发热时伴寒战 肢端凉 每日有3 4次体温高峰 口服退热药可下降 咳嗽剧烈 痰较多 为黄白粘痰 入院前9天在外院查 血常规血象升高 胸片提示两下肺炎 具体不详 予 头孢类抗生素治疗2天 阿齐霉素治疗3天 余治疗不详 无好转 病例介绍 入院前4天患儿出现呼吸困难 气促 面色差 查 血常规白细胞20 109 L中性76 淋巴19 血色素161g L血小板280 109 L 血沉19mm h 胸片提示两肺较多斑片状阴影 予亚胺培南及万古霉素抗感染 病例介绍 入院前1天患儿呼吸困难加重 伴有口周发绀 呻吟 烦躁 应用NCPAP支持 氧合差 后予气管插管呼吸机 压力控制 PIP24cmH2O PEEP6cmH2O FiO290 RR25次 分 辅助通气 血气 PH7 509PaCO233 5mmHgPaO258mmHgHCO324 9mmol LBE1 8mmol L 病例介绍 为进一步诊治以 肺炎合并胸腔积液 急性呼吸窘迫综合征 收入我院 自发病以来 患儿精神弱 纳食差 大便尚可 小便偏少 病例介绍 入院时情况 体温38 2 心率157次 分血压88 54mmHg神志恍惚 烦躁 接西门子300A呼吸机 压力控制 PIP25cmH20PEEP7cmH20FiO21 0RR40次 分 人机合拍 双侧胸廓起伏尚可 经皮氧饱和度90 ETCO224mmHg 病例介绍 入院时情况 无皮疹 浅表淋巴结无肿大 双侧瞳孔等大等圆 直径3mm 对光反射存在 双下肺呼吸音低 未闻及干湿罗音 心音低钝 律齐 未闻及明显杂音 腹平软 肝肋下2cm 质软边钝 脾未及 肠鸣音弱 2次 分 肢端温 CRT2秒 留置胃管 导出浅咖啡色液体 病例介绍 辅助检查 血常规 白细胞25 109 L中性90 淋巴6 血色素114g L血小板277 109 L CRP92mg L胸片提示两肺纹理粗多 模糊 肺内广泛分布絮片及条片状影 以双下肺为著 双膈面膈角消失 肺门著明 心影不大 两下心缘模糊 病例介绍 辅助检查 血生化K3 38mmol LNa134mmol LCl91 7mmol L 血糖 105mg dlAST320IU LALT588IU L总蛋白41g L白蛋白17g L肌酐和尿素氮正常凝血三项 PT19秒PT 55 APTT39 4秒FIB2 73g L 病例介绍 辅助检查 入院后左右侧胸腔穿刺 每侧抽出100ml左右淡绿色液体 胸水常规右 白细胞数55 106 L 红细胞数100 1012 L 多核25 左 白细胞数35 106 L 红细胞数0 多核15 生化蛋白 右6 5g L 左6 55g L 胸腔积液革兰染色 抗酸染色阴性 病例介绍 主要诊断 重症肺炎胸腔积液急性呼吸窘迫综合征严重脓毒症多脏器功能不全 病例介绍 入院后主要治疗 机械通气美罗培南 万古霉素 氟康唑联合静点抗感染多巴胺 多巴酚丁胺泵维循环支持咪唑安定 吗啡镇静镇痛 间断应用维库溴氨减少人机对抗 病例介绍 入院后主要治疗 甲强龙2mg kg d静点抑制免疫炎症反应 丙种球蛋白10g静点调节免疫磷酸肌酸钠 谷光甘肽等脏器支持静脉营养奥美拉唑治疗应激性溃疡等 治疗过程 2007 12 03入院约12小时后氧合差 换用高频震荡通气SensorMedics3100AMAP22cmH2O震荡频率5Hz P45cmH2OFiO2100 Ti34 胸廓震荡满意处于镇静肌松状态下 心率135次 分经皮氧饱和度85 89 血气 PH7 406PaCO239 6mmHgPaO252mmHgHCO324 9mmol LBE0mmol L 治疗过程 2007 12 03入院约12小时后药眠及肌松状态下 高频呼吸机通气下 由北京安贞医院心外科先后行颈内静脉置管术 股静脉切开术及股静脉置管术 建立ECMO V V模式 血流量0 8 1 5L min 气体流量10L min 治疗过程 2007 12 03入院约12小时后术中患儿血压最低曾降至58 40mmHg 心率降至80次 分 立即先后给予生理盐水500ml扩容 根据血压及时调整多巴胺剂量 输血浆300ml及红细胞悬液2单位补充血容量 使患儿收缩压维持在90mmHg以上 心率在110次 分以上 治疗过程 2007 12 03入院约12小时后术后很快发现患儿出现右侧血气胸 分别行右侧腋中线和锁骨中线胸腔闭式引流术术后停高频呼吸机 换用西门子300A呼吸机通气 压力控制PIP21cmH2OPEEP4cmH2ORR20次 分Ti1 63秒FiO270 心率135次 分 有创动脉血压95 54mmHg 术后经皮氧饱和度最高达到95 但逐渐将至80 92 波动 FiO2调至100 治疗过程 2007 12 03入院约12小时后查体 体温36 药眠中 双侧瞳孔等大等圆 直径2mm 对光反射迟钝 球结膜水肿明显 颈软 胸廓起伏满意 右肺呼吸音较左侧低 双肺可闻及较多的干湿性罗音 心音低钝 心率135次 分 律齐 治疗过程 2007 12 03入院约12小时后术后应用肝素 间断静推 5 20万U kg 每2 4小时1次 监测ACT137 200秒术后2小时血气 PH7 746PaCO214 0mmHgPaO241mmHgHCO319 3mmol LBE0mmol L 治疗过程 2007 12 04ECOM应用24小时ECMO血流量0 6L min 气体流量10L min呼吸机压力控制PIP20cmH2OPEEP5cmH2ORR20次 分FiO295 经皮氧饱和度78 93 药眠状态 胸引通畅 血性液体 心率120 130次 分 有创动脉血压95 55mmHg 治疗过程 2007 12 04ECOM应用24小时血气 ECMO输出端 PH7 983PaCO211 6mmHgPaO2553mmHgHCO327 5mmol LBE12mmol L血气 桡动脉 PH7 625PaCO222 6mmHgPaO242mmHgHCO323 5mmol LBE2mmol L凝血三项 PT22秒PT 44 APTT102秒FIB1g L 治疗过程 2007 12 04ECOM应用24小时血生化 AST170IU LALT195IU L总蛋白40g L白蛋白15g L尿素氮10 2mmol L肌酐89umol LECOM流量偏小 作用不理想 安贞医院医生考虑可能置管位置欠佳 不除外血栓形成 拟行换管处理 向家属交待病情 家长不同意换管 继前治疗 治疗过程 2007 12 04ECOM应用24小时化验回报血肺炎支原体抗体滴度为1 320 胸水细菌培养阴性 考虑支原体感染 加用阿齐霉素静点抗感染 治疗过程 2007 12 05ECOM应用第3天ECMO血流速0 52L min因PaCO2偏低气体流量降至8L min呼吸机压力控制PIP18cmH2OPEEP5cmH2ORR18次 分FiO295 经皮氧饱和度75 84 心率130次 分 有创动脉血压110 71mmHg 治疗过程 2007 12 05ECOM应用第3天血气 PH7 483PaCO227mmHgPaO237mmHgHCO320 3mmol LBE 3mmol L胸引通畅 引流血性液体少 但时有气体冒出 胃引深咖啡色液体 体温最高37 5 药眠状态 刺激后有肢体活动 球结膜水肿 双侧瞳孔等圆等大 直径2mm 对光反射迟钝 双肺呼吸音粗 少许干罗音 心律齐 心音钝 腹软 治疗过程 2007 12 05ECOM应用第3天家长考虑后同意由安贞医院心外科医师更换ECMO管道更换过程中患儿经皮氧最低降至65 心率上升至155次 分 血压尚平稳 更换过程顺利 换下的管道未见明显异常 治疗过程 2007 12 05ECOM应用第3天更换成功后 ECOM血流速升至1 5 1 8L min 气体流量调至10L min 呼吸机FiO2试降到50 患儿经皮氧可达88 心率122次 分 血压89 65mmHg血气 PH7 65PaCO219 7mmHgPaO244mmHgHCO322mmol LBE 1mmol L 治疗过程 2007 12 05ECOM应用第3天ECMO血流量0 6L min 气体流量10L min呼吸机压力控制PIP20cmH2OPEEP5cmH2ORR20次 分FiO295 治疗过程 2007 12 05ECOM应用第3天换管道4 5小时后 患儿氧合时有波动 机械通气随氧合情况逐渐调整 压力控制 PIP20cmH2OPEEP7 9cmH2ORR18次 分FiO250 90 复查胸片提示两肺纹理增多 模糊 两肺实变吸收不明显凝血三项 PT23 5秒APTT67 93秒FIB0 49g L 治疗过程 2007 12 06ECOM应用第4天ECMO血流速1 2L min气体流量10L min呼吸机压力控制PIP20cmH2OPEEP9cmH2ORR18次 分FiO250 经皮氧饱和度89 心率94次 分血压142 84mmHg 治疗过程 2007 12 06ECOM应用第4天血气 ECOM输出端 PH7 706PaCO219 5mmHgPaO2336mmHgHCO324 4mmol LBE5mmol L血气 桡动脉 PH7 581PaCO222 9mmHgPaO235mmHgHCO321 5mmol LBE0mmol L患儿体温最高38 5 药眠中 治疗过程 2007 12 06ECOM应用第4天血常规 白细胞22 109 L 中性73 7 淋巴21 2 血色素127g L 血小板198 109 L CRP78mg L 血生化 AST142IU LALT123IU L总蛋白44g L白蛋白19g L尿素氮14 8mmol L肌酐81umol L 治疗过程 2007 12 07ECOM应用第5天ECMO血流速1 0L min气体流量10L min呼吸机压力控制PIP20cmH2OPEEP9cmH2ORR18次 分FiO240 经皮氧饱和度94 心率90 105次 分 血压126 73mmHg血气 PH7 788PaCO216 4mmHgPaO244mmHgHCO324 9mmol LBE6mmol L 治疗过程 2007 12 07ECOM应用第5天体温37 9 暂停镇静镇痛药数小时后可苏醒 精神弱 眼睑无明显水肿 双瞳孔等大等圆 直径约2mm 对光反射可引出 球结膜无明显水肿 口唇无明显发绀 双肺呼吸音粗 可闻及少许痰鸣音 心音有力 律齐氧合好转 逐步降低ECOM气体流速 从10L min降至3L min 患儿氧合维持可 准备撤机 治疗过程 2007 12 07ECOM应用第5天血生化 AST122IU LALT103IU L总蛋白50g L白蛋白26g L尿素氮15 1mmol L肌酐71umol L血常规 白细胞17 1 109 L中性83 5 淋巴14 8 血色素119g L血小板52 109 L CRP31mg L凝血三项 PT24秒PT 39 APTT45秒FIB0 50g L 治疗过程 2007 12 08ECOM应用第6天ECMO血流速1 0L min 气体流量降至0呼吸机压力控制PIP24cmH2OPEEP5cmH2ORR20次 分FiO250 经皮氧饱和度92 94 心率70 90次 分血压110 65mmHg血气 PH7 415PaCO239 1mmHgPaO258mmHgHCO325 1mmol LBE0mmol L 治疗过程 2007 12 08ECOM应用第6天复查胸片 两肺纹理多 模糊 两肺可见广泛大小不等片絮状 小网状阴影 左下肺致密 右下胸腔外带可见少量无肺纹理透亮区 内侧可见肺组织边缘 肺门不大 模糊 心影不大 左膈模糊不清 右膈面模糊 膈角清晰 治疗过程 2007 12 08ECOM应用第6天停ECMO即拔除颈内静脉即股静脉导管 局部缝合压迫止血 过程顺利停用ECMO后机械通气下人机合拍 胸廓起伏好 双肺呼吸音粗 心率90次 分 心音钝血气 PH7 453PaCO236 5mmHgPaO273mmHgHCO325 5mmol LBE2mmol L 治疗过程 2007 12 08ECOM应用第6天当天同时拔除腋中线胸腔闭式引流管体温最高37 5 药眠中 不能唤醒 双瞳孔等大等圆 对光反射可血常规 白细胞16 2 109 L中性83 3 淋巴15 8 血色素131g L血小板65 109 L CRP31mg L 治疗过程 2007 12 08ECOM应用第6天血生化 AST95IU LALT95IU L总蛋白52g L白蛋白27g LLDH991IU LCK871IU L尿素氮16 3mmol L肌酐63umol L凝血三项 PT27秒PT 34 APTT43秒FIB0 0g L 输血浆200毫升 血培养 无细菌生长 治疗过程 ECOM撤离后患儿呼吸机条件逐渐下调 胸片好转4天后拔除气管插管及右锁骨中线胸腔闭式引流管 换用NCPAP治疗应用NCPAP6天后改鼻导管吸氧 鼻导管吸氧一周后停氧疗 治疗过程 ECOM撤离后第2天 颈部伤口及股静脉伤口无明显渗血撤离2周后 因股静脉伤口有化脓感染 局部清创缝合 后期伤口逐渐愈合 治疗过程 患儿入院时神志清楚 间断应用吗啡 咪唑安定等药物镇静镇痛 在应用ECOM期间多为药眠状态 试停药物后神志可在数小时内转清但撤ECOM前1天患儿再次进入药眠 药眠后2天试停镇静药物患儿未在苏醒 持续昏迷 治疗过程 脑脊液检查未见异常 头颅核磁提示双侧基底节肿大 信号异常 累及部分内囊 双侧放射冠及半卵圆中心 左顶叶小条片状略长T2信号影 双侧大脑半球脑沟著明 MRA各主要动脉及分支略显细 未提示存在颅内出血 脑栓塞等ECOM常见相关的并发症脑损害原因不明后期虽然肺内病变恢复 但神志未清 留下严重的中枢神经系统后遗症 治疗总结 ECOM6天高频通气1天常频呼吸机4天NCPAP6天全静脉营养6天部分静脉营养18天右锁骨中线胸腔闭式引流10天右侧腋中线胸腔闭式引流6天 治疗总结 抗感