WATSON高血压

,刘庆华,高血压,目的和要求,掌握本病的诊断、鉴别诊断 基本治疗方法 熟悉本病的分级、危险分层，高血压危象和高血压脑病的诊断和治疗特点 了解本病的病因和发病机制 了解常见的继发性高血压,概述病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗,讲授主要内容,人群血压分布,概 述,原发性高血压（primary hypertension),原发性高血压是一种以动脉血压持续升高（140/90mmHg）为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。,原发性高血压定义的含义,动脉血压持续升高进行性心血管综合征伴有其它危险因素靶器官损害或临床疾患需要进行综合干预,流行病学,发病率及患病率总体情况： 国家地区差异：工业化国家发展中国家 种族差异：美国黑人白人 年龄差异：老年人最为常见,2010中国指南-我国人群高血压流行情况,高血压患病率的变化趋势,我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势目前我国约有2亿多高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5,高血压防治现状,中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率分别低于50%、40%和10%,高血压发病的重要危险因素：,高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一；超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素,我国高血压流行的二显著特点,从南到北，逐渐递增；民族之间患病率有差异,高血压患病率的变化趋势,我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势目前我国约有2亿多高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5,高血压发病的重要危险因素,高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一；超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素,我国高血压流行的二显著特点,从南到北，逐渐递增；民族之间患病率有差异,高血压防治现状,知晓率低 50%治疗率低 40%控制率低 10%,病 因,病 因,遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素： 饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。,精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；噪声。其他因素： 体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。,发病机制,交感神经系统活性亢进肾性水钠潴留肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗,发病机制,交感神经活性亢进,皮层下神经中枢功能变化,神经递质浓度与活性异常,交感神经系统活性亢进,血浆儿茶酚胺浓度升高,小动脉阻力增加,高血压,各种病因,肾性水钠潴留,各种病因,肾性水钠潴留,为避免组织过度灌注机体代偿,小动脉阻力增加,高血压,肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,AT1,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心、血管重构,细胞膜离子转运异常,细胞膜通透性增强,钙泵活性降低,钠泵活性降低,细胞内Na+、Ca2+升高,血管收缩,心、血管重构,高血压,胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR),胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏钠水潴留,高血压,大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制。 总之，高血压是一组异质性疾病，病因、发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。,病 理,小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ； 促进动脉粥样硬化。,心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。脑 脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。 终致肾衰。,视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。,外膜,中膜,内膜增厚,向心性肥厚的心肌,增厚的内膜,管腔,脂质沉积,粥样硬化的冠状动脉,中膜增厚,内弹力层增生,原发性高血压患者入球小动脉,脑动脉瘤,临床表现及并发症,症状 大多无明显症状； 可有头晕、头痛、视力模糊； 疲劳； 心悸； 鼻出血等。,体征 血压升高；血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音； 颈部或腹部血管杂音。,恶性或急进性高血压 病情进展急骤 舒张压持续130mmHg 并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿 肾脏损害突出 进展迅速，治疗不及时多死于脑卒中、肾衰或心衰,并发症 高血压危象（Crisis of hypertension） 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。 症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。,高血压脑病（Hypertensive brain disease）机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。 症状：出现颅内压增高的临床表现。 脑血管病 心力衰竭 慢性肾功能衰竭 主动脉夹层,老年高血压的临床特点,收缩压增高为主脉压增大血压波动大容易发生直立性低血压常见血压昼夜节律异常常与多种疾病并存，并发症多诊室高血压多见容易漏诊的高血压：1.继发性高血压 2.隐匿性高血压,隐匿性高血压,患者诊室血压正常，但是诊室外血压，如家庭自测血压或24小时动态血压高于正常血压的现象。假性高血压 白大衣高血压 诊室高血压,实验室检查,常规项目 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电图。特殊检查 动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。,诊断和鉴别诊断,诊断 诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下3次3次以上非同日测定的血压平均值高于正常。 分层依据：血压升高水平；危险因素；靶器官损害情况；伴临床疾患。,正确的血压测量,血压的测量方法,直接测量法：将特制导管经皮穿刺置于主动脉内，通过 换能器读取数据间接测量法：即袖带加压法血压计：成人标准气袖宽约12-13cm，手臂过于粗大或 测下肢血压气袖增宽至20cm，儿童气袖宽7-8cm。,间接测量方法及步骤,1、测量前询问病史：休息、刺激性饮食、药物2.病人仰卧位或坐位，右上肢裸露并伸直轻度外展，肘部与心 脏同一水平。3、袖带缚于上臂，袖带下缘距肘弯横纹上约2-3cm。4、听诊器胸件置于肘窝肱动脉上（不能压在袖带下面）。5、最高充气压的确定向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20-30mmHg，要求达200mmHg。,间接测量方法及步骤,5、收缩压的确定：缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢下降，按Korotkoff分期法，听到第一声响的汞柱数值为收缩压（第一期）。6、舒张压的确定：最终声响消失时的汞柱数值为舒张压（第五期）。7、记录：收缩压/舒张压 mmHg 如126/88mmHg。8、脉压差：收缩压-舒张压9、平均动脉压：舒张压1/3脉压。,不同地区血压的定义和分类,中国高血压指南2010血压的定义和分类,其他危险因素,男性 55岁；女性 65岁吸烟糖耐量受损 2小时血糖7.8-11.0mmol/L， 空腹血糖6.1-6.9mmol/L血脂异常 TC 5.7mmol/L， LDL-C 3.3mmol/L， HDL-C 1.0mmol/L早发心血管病家族史 （一级亲属发病年龄50岁）腹型肥胖 腰围：男 90cm，女性 85cm BMI： 28kg/高同型半胱氨酸 10 mol/L,靶器官损害,左心室肥厚 （心电图、心超）颈动脉超声IMT 0.9mm或动脉粥样斑块估算的肾小球滤过率降低 eGFR 60ml/min/1.73 或血清肌酐轻度升高 男115-133 mol/L ，女107-124 mol/L微量白蛋白尿 30-300mg/24h,伴临床疾患,脑血管病：脑出血、脑梗、TIA心脏疾病：冠心病、慢性心衰肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损外周血管疾病：夹层、A闭塞、V血栓视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病,高血压患者心血管危险分层标准中国高血压指南2010,低危、中危、高危、很高危患者10年内心脑血管事件的概率： 15、1520、2030及