盐城市中医院中医病历书写规范

中医病历书写案例,2013.3 盐城市中医院医务科,首页,易出现问题： 空项医师签名栏空白处未打横杠划掉； 电话空缺、联系人空缺或为患者本人，地址太简单，失去记录联系人及病人地址的意义和作用； 住院过程有病理而首页未填写； 出入院时间与体温单不符。,出院记录,出院诊断:中医诊断:肺胀（痰热郁肺）西医诊断:1.慢性阻塞性肺疾病急性加重 2.肺源性心脏病 3.慢性呼吸衰竭出院诊断:中医诊断:1.喘病 痰热郁肺 2.悬饮 西医诊断:1.支气管扩张症 2.左侧脓胸 3.左下肺脓肿,中医证型书写不正确 证候诊断应另起一行退一个字,正确格式举例,当有2种以上中医疾病诊断时中医证候诊断只写中医疾病第一诊断,出院记录,入院时情况(简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果):患者因“咳嗽、咳痰、气喘10余年，加重伴发热2天”入院，入院时胸满气喘，咳嗽频作，咳黄脓痰，身热汗出，伴有心慌，面唇紫绀，纳差乏力。查体：面唇紫绀，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及明显干湿性罗音。心率124次/分，律尚齐，偶闻早搏，未闻及病理性杂音。双下肢轻度水肿。2012-08-09，本院，血气分析：PH 7.402、PCO2 60mmHg、PO2 65mmHg、SO2 92%（FiO2 29%）。,阳性体征,简要病史和入院时情况,有关实验室器械检查结果,正确格式,复制入院记录入院时为“一周前”出院时还记“一周前”,出院记录,住院经过: 予内科一级护理，低盐低脂饮食，中医治以清肺化痰、降逆平喘；西医予以吸氧、无创呼吸机辅助通气、抗感染、舒张支气管、化痰、平喘等治疗为主。查血常规：中性细胞比率76.6%；生化：白蛋白29.7g/L，前白蛋白73mg/L，胆碱酯酶4078U/L，直接胆红素8umol/L，肌酐107.6umol/L，钠134.5mmol/L，氯94.8mmol/L；C反应蛋白198.41mg/L；BNP：444.2pg/ml；痰培养见正常菌群生长；尿粪常规、血糖、血脂、心肌酶、癌胚抗原、血凝未见明显异常；心电图：窦性心动过速，房性早搏；胸部CT示：1.慢支肺气肿、肺大泡伴两肺感染2.两侧胸膜增厚。,中医治法方药内容,住院期间重要检验、检查结果,缺少治疗效果描述,正确格式,出院记录,住院经过: 入院后完善各项常规检查，血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、空腹血糖、血脂分析、术前四项、凝血功能、心电图未见明显异常，B超提示：肝囊肿，胆囊炎，胃镜示：浅表性胃炎。排除手术禁忌，于2012.12.31在臂丛麻醉下行切开复位内固定术，术后给予中药活血化瘀，滑利关节，西医磷霉素、左氧氟沙星消炎，七叶皂苷钠消肿，泮托啦唑护胃及补液治疗，及时行手术切口换药，经过积极治疗，患者疼痛症状及功能活动改善，复查X提示：左肩锁关节内固定后改变，对位良好。,治疗效果描述,出院记录,出院情况:治愈 好转 未愈 未治 转院 自动出院 死亡 伤口愈合: I/甲患者神志清，精神可，左肩部手术切口处无明显疼痛，活动改善，纳食可，二便调，睡眠佳。出院医嘱:1.出院带药，继续药物巩固治疗。2.休息叁个月，减少患肢负重，逐渐加强肢体功能锻炼，防止并发症。3.出院一周后拆线，定期门诊复查，随诊。4一年后根据病情，决定是否取出内固定。5.骨伤科随诊，如有不适，及时到医院就诊。X线片号: 58984、59431 CT号: -MRI号: -病理检验号: - 住院医师:XXX 主任医师:XXX,正确格式：出院情况、出院医嘱、 中医调护、医师签名,医师职称统一为：住院/主治/（副）主任医师，不再书写xx中医师,入院记录,姓 名: XXX 出 生 地: 盐城性 别: 男 常住地址: 盐城市XXX花园X幢XXX室年 龄: 74 岁 工作单位: 盐城XX集团民 族: 汉族 入院时间: 2013-01-02 12:40婚 姻: 已婚 记录时间: 2013-01-02 16:55职 业: 退休 供 史 者: 患者本人发病节气: 大雪主 诉: 咳嗽、咳痰、气喘10余年，加重伴发热2天。,正确格式地址详细可查，年龄、是否退休等处容易出现错误,最突出的症状和时限，一个以上的主症按出现的先后列出,入院记录,现病史: 患者近10多年来经常咳嗽、咳痰、气喘，尤以活动后气喘明显，秋冬寒冷季节及季节交替时发作频繁，每次发作时在社区门诊经抗感染、平喘等治疗后能有所缓解。近3年来患者活动后气喘症状日益明显。今年6月份及8月份患者气喘发作时在我院住院治疗，胸部CT示慢支肺气肿、两肺炎性改变、两侧胸膜增厚伴钙化，肺功能示通气功能极重度减损，诊断为“慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、肺心病”，经治疗好转出院，出院后予以“沙美特罗替卡松500ug、异丙托溴铵气雾剂”及家用无创呼吸机维持治疗。,内容包括发病情况、主症特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。,入院记录,现病史: 2天前患者受凉后咳嗽、气喘较前明显加重，咳黄脓痰，伴有发热。今日患者来我院就诊，门诊以“肺胀”收住入院。刻下：胸满气喘，咳嗽频作，咳黄脓痰，身热汗出，伴有心慌，面唇紫绀，纳差乏力。无胸痛，无咯血，无盗汗，无消瘦，无晕厥，睡眠差，二便正常。,容易漏写睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料,与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,现病史不能出现舌脉,入院记录,既往史: 20多年前患“肺结核”，经治疗痊愈；3年前因“气胸”在市第一人民医院行胸腔镜治疗。否认“高血压病、糖尿病”病史。否认“肝炎伤寒”等传染病史。否认重大外伤、手术、中毒及输血史。否认药物及食物过敏史。个人史: 出生生长于原籍，否认疫区生活史及放射性毒物粉尘接触史，居住及生活条件一般。吸烟800支/年。婚育史: 适龄结婚，育有3子，儿子及配偶身体健康。家族史: 否认家族性遗传疾病史。望闻切诊: 面白少华，神疲乏力，形瘦懒言，轮椅送入病房，气息偏促，口中无秽气。舌质红苔黄腻，脉数。,四诊不全面的错误比较多见，内容应包括神色形态、语声气息、舌象脉象等,不应写“无特殊记载”,过敏药物用红笔标出，且首页必须记录,入院记录,体 格 检 查T38.1 P124次/分 R24次/分 BP142/86mmHg神志清楚，精神较差，形体适中，发育正常，营养偏差，轮椅送入病房，查体合作。舌质红苔黄腻，脉数。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，面唇紫绀，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征(-)。桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及明显干湿性罗音。心率124次/分，律尚齐，偶闻早搏，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-），移动性浊音（-），双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未检。脊柱及四肢无畸形，双下肢轻度水肿。四肢肌力、肌张力无异常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查:2012-08-09本院 血气分析：PH7.402、PCO260.0mmHg、PO265mmHg、SO292%（吸氧2L/min）。2013-01-02本院血气分析：PH7.40、PCO250mmHg、PO294mmHg、SO297%（吸氧2L/min）。,辅助检查的格式统一为：时间、地点、检查项目（检查号）：检查内容。,舌脉不应重复出现,妇科、骨科、外科、肛肠科等应有专科检查,入院记录,初步诊断:中医诊断:1.喘病 痰热郁肺 2.悬饮 西医诊断:1.慢性支气管炎急性发作 2.左侧胸腔积液 主治医师:xxx 副主任医师:xxx 修正诊断:中医诊断:1.喘病 痰热郁肺 2.悬饮 西医诊断:1.支气管扩张症 2.左侧脓胸 3.左下肺脓肿 主治医师:xxx 副主任医师:xxx 2013-01-02,本次不诊治的疾病可列入病例特点和既往史中无须写入初步诊断。,容易漏写,如为“待查”，应在待查下面，写出临床首先考虑的至少两个诊断。,修正诊断应书写在原诊断的左下方，中西医诊断一起修正，并签上姓名和日期签名在右下,首次病程记录,许洪海，男，74 岁，因“咳嗽、咳痰、气喘10余年，加重伴发热2天”以“肺胀；慢性阻塞性肺疾病急性加重”于2013-01-02 12:40经门诊收住入院。病例特点:1.患者近10多年来经常咳嗽、咳痰、气喘，尤以活动后气喘明显，秋冬寒冷季节及季节交替时发作频繁，-2天前患者受凉后咳嗽、气喘较前明显加重，-。今日患者来我院就诊，门诊以“肺胀”收住入院。刻下：胸满气喘，-纳差乏力。无胸痛，-，无晕厥，睡眠差，二便正常。 既往20多年前患“肺结核”，-；3年前因“气胸”-。 2.查体：T 38.1，P 124次/分，R 24次/分，BP 142/86mmHg，SPO2 82%，神志清楚，精神较差，-四肢肌力、肌张力无异常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。3. 2012-08-09 本院血气分析：-。,正 确 格 式,格式统一为：1. 病史：2. 查体：3. 辅助检查,与本科相关的既往史和过敏史,容易出现入院记录和首程生命体征不一致等疏忽,此处增加舌苔、脉象,首次病程记录,中医辨病辨证依据及鉴别诊断:该患者以“咳嗽、咳痰、气喘10余年，加重伴发热2天”入院， 舌质红苔黄腻，脉数四诊合参，病属中医学“肺胀”范畴。久患肺疾，肺气胀满、不能敛降，发为肺胀。复感外邪，痰浊内蕴化热，肺热内郁，清肃失司，肺气上逆，故胸满气喘，咳嗽频作，咳黄脓痰，身热汗出 ，均为痰热内郁之征。类证鉴别上，本病需与哮证、喘证相鉴别，哮证发时喉中哮鸣有声、呼吸困难，喘证则见呼吸困难、甚则张口抬肩、鼻翼煽动等，根据这些特点可以作出鉴别。,正确格式中医以辩证 为主，要求病因 、病机、病位、病性、病势演变等内容全面,多见缺少中医鉴别和诊断中医鉴诊雷同西医鉴诊等错误,首次病程记录,西医诊断依据及鉴别诊断:西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺源性心脏病、慢性呼吸衰竭。诊断依据如下：1.患者因“咳嗽、咳痰、气喘10余年，加重伴发热2天”入院；2. 胸满气喘，咳嗽频作，咳黄脓痰，身热汗出，伴有心慌，面唇紫绀，纳差乏力；3.查体：桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及明显干湿性罗音。心率124次/分，律尚齐，偶闻早搏，心音遥远，未闻及病理性杂音；4.2012-08-09本院血气分析：。,部分病历诊断依据不确切、依据不充分，为重度缺陷。部分病历诊断依据太简单，缺少主证、病史和辅助检查中的一项或几项。,正确格式以辨病为主,首次病程记录,西医诊断依据及鉴别诊断:鉴别诊断：2.左心衰竭：患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征，阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律，胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征，BNP检查有助于鉴别。3.支气管扩张症：反复发作咳嗽、咳痰，常反复发作咳血，合并感染时咳大量脓性痰，查体肺部固定湿性罗音，X线片可见肺纹理粗乱或呈卷发状，胸部CT可见支气管扩张征象。,鉴别内容按病史症状、体征、以及辅助检查进行。部分病历鉴别诊断过于简单，缺少上述几方面内容。诊断明确骨折癌症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断不允许写“诊断明确，无需鉴别”字样,首次病程记录,诊断：书写要求同入院记录。诊疗计划:1.内科一级护理，低盐低脂饮食，测脉氧、血压；2.进一步查血尿粪常规、心电图、 血凝、C反应蛋白、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、癌胚抗原、BNP 、胸部CT、痰培养等以资临床；3.中医治以清肺化痰、降逆平喘，方选桑白皮汤加减； 桑白皮10g 苏 子10g 杏 仁10g 浙 贝10g 法半夏10g 陈 皮10g 黄 芩10g 山 栀10g 茯 苓10g 瓜 蒌 10g 3剂（02/0104/01） 每日一剂，煎煮两次，取汁400ml，早晚分服4.予以吸氧、无创呼吸机辅助通气、抗感染、舒张支气管、化痰、平喘等治疗；5.慎防外感，忌食辛辣肥甘之品。主治中医师 xxx,中医的治法、方药，需体现理、法、方、药的一致性,内容包括拟查项目、治疗、对调摄、护理、生活起居中宜忌的具体要求。,中成药注射液需要辩证使用,病程记录,一、记录内容：1.病情变化，分析可能的原因和处理意见。2.上级医师查房记录、病例讨论、会诊记录。3.治疗计划的执行情况、疗效和反应，检查结果及判断。4.诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。5.诊疗方案的修改、补充及其依据。6.家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或 单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。,部分病历仅有医嘱无相应的病程记录或记录不及时,上级查房单纯为首程拷贝无实质内容,检查结果异常无相应解释和处理,无锡市中医院病历医患沟通次数多内容详细,病程记录,二、要求：1.病危病人随时记录，病重患者（一级护理）每天记录，并将记录时间具体到几时几分。2.新入院病人连记3天，术后病人连记3天，一般病人每13天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可3天记录一次，住院时间较长病人1个月进行一次阶段小结。3.病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等 。,部分病历在病程记录中缺少舌、脉等体征，或病程记录重复缺乏体征变化,病程记录,2013-01-03 11:30 今患者入院第二天，胸满气喘，咳嗽频作，咳黄脓痰，不发热，阵阵汗出，伴有心慌，面唇紫绀，纳差乏力，睡眠差，二便正常。查体：神志清楚，精神较差，舌质红苔黄腻，脉弦。面唇紫绀，颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征(-)。桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及明显干湿性罗音。心率98次/分，律尚齐，偶闻早搏，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。患者心慌胸闷，予地高辛0.125mg qd、曲美他嗪20mg tid口服控制心率，改善心肌供血。 主治中医师:xxx,病情变化及时分析可能的原因并作出处理,详细记录体格检查。有舌、脉记录，体现中医特色。,病程记录,一、主治（中）医师查房记录1.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，急危重患者随时有主治医师诊治，一般病人1周有2次主治医师查房。2.内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、对诊断与鉴别诊断分析、中医理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析，提出新见解、补充新内容，对诊疗计划进一步完善及补充。对已明确诊断、治疗措施有效者，病情稳定者可做指导性分析或回顾性教学解说，做知识性、经验性总结。对危重疑难病例诊断不清、治疗不顺利者，可请示上级医师或专业组进一步诊治。 3.主治医师查房记录必须有对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签，否则为重大缺陷。,无锡市中医院电子病历系统无法更改书写时间，均为实时记录,病程记录,二、主任（中）医师查房记录1.主任或副主任医师1周内完成首次查房，危重者48h内，特危重者及时查房。2.内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见、有教学意识并体现当前国内外医学发展的新水平发言记录等。3.科主任或副主任医师以上人员查房记录必须有对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签，否则为重大缺陷。,我院病历较少有教学及新进展的内容,病程记录,2013-01-04 12:15 xxx 副主任中医师查房记录今入院第三天，患者神志清楚，二便正常。舌质红苔黄腻，脉弦。查体：面唇紫绀，桶状胸，双下肢轻度水肿。辅助检查：血常规：胸部CT示：1.慢支肺气肿、肺大泡伴两肺感染2.两侧胸膜增厚。 今xxx副主任查房后示：根据患者既往病史、体征及相关辅助检查，同意目前诊断：中医：西医：。患者各项生命体征平稳，停；予治疗。,无锡市中医院病程记录中上级医师查房记录均按【今日症状及体征】【病例特点】【入院诊断】【西医诊断依据】【鉴别诊断】【诊疗计划（方药分析）】【预后及国内外进展】等条目进行书写。建议首次上级医师查房采用上述形式用“【】”明显标出，首次之后的上级医师查房可不标出条目，内容全面即可。,病程记录,2013-01-04 12:15 xxx 副主任中医师查房记录患者以“咳嗽、咳痰、气喘10余年，加重伴发热2天”入院，四诊合参，病属中医学“肺胀”范畴。病位主要在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。病理因素多为痰浊、水饮、瘀血，且互为影响，相间并见。病理性质多属本虚标实。久患肺疾，肺气胀满、不能敛降，发为肺胀。复感外邪，痰浊内蕴化热，肺热内郁，清肃失司，肺气上逆，故胸满气喘，咳嗽频作，咳黄脓痰，身热汗出；舌质红苔黄腻，脉弦，均为痰热内郁之征。类证鉴别上，可以作出鉴别。中医治以清肺化痰、降逆平喘，方选桑白皮汤加减。方中桑白皮为君清泄肺中郁热，黄芩，瓜蒌清热养阴。具体方药如下： 桑白皮10g 苏 子10g 杏 仁10g 浙 贝10g 法半夏10g 陈 皮10g 黄 芩10g 山 栀10g 茯 苓10g 生薏仁20g 冬瓜子10g 瓜 蒌10g 6剂（05/0110/01） 每日一剂，煎煮两次，取汁400ml，早晚分服 主治医师:xxx 副主任医师:xxx,部分病历签名格式不对，不是上下两行,理、法、方、药一致且内容齐全,部分病历开具中药无舌、脉记录,化验单黏贴,检验报告单应按日期顺序程叠瓦状左对齐黏贴整齐，露出页眉的检验项目名称， 统一格式为：化验单如为阳性结果，需在报告单页眉左上方用红笔标“+”。,手术项目,1.部分手术病历应有疑难病例讨论记录而未进行讨论和记录，或用术前讨论记录替代疑难病例讨论记录，疑难危重病例应同时具备疑难病例讨论记录和术前讨论记录。2.术前讨论记录科主任或主任医师总结意见不全面，包括中西医诊断、诊断依据及鉴别诊断、手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察及护理要求等。3.术前小结诊断依据及手术指征太简单，必须详细列出。4.手术患者应加强医患沟通，提倡入院后、手术前、手术后、出院前均进行医患沟通并形成书面记录及签字,无锡市中医院手术病历均有四次及以上医患沟通记录,手术项目,1.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。2.疑难病例讨论记录必须体现以科室为讨论单位。应记录明确的进一步诊疗意见。应有中医内容。仅有床位医师和主持者发言记录，视为缺陷。3.疑难病例讨论侧重组织全科室人员对疑难危重患者病情、诊断进行分析以制定进一步治疗方案，术前讨论记录为对重大、疑难及新开展手术进行的术前准备情况、手术指征、手术方案及术中、术后注意事项调护等的总结记录。,手术项目,2012-12-30 08:02 术 前 讨 论 记 录 讨论日期: 2012-12-30 08:02 讨论地点: 医生办公室主持人:xxx参加人员: xxx主任医师，xxx副主任医师，xxx主治医师，xxx主治医师，xxx住院医师，xxx住院医师，xxx住院医师，南中医xxx研究生，南中医xxx实习生 内容:讨论12床病人治疗方案：xxx住院医师汇报病史，患者因“跌伤致左肩部疼痛、畸形2天。”入院，查体：。X线（2012.12.26 盐城市中医院 385407）提示。入院后完善相关检查，查未见明显异常，给予中药。经科内、组内讨论，明确诊断为：左肩锁关节脱位，与患者及家属充分沟通交流后，要求手术，目前进一步完善各项术前准备，定于明日在臂丛麻醉下手术治疗。,根据规范要求，对重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论,1.xxx住院医师：根据病史、体征及目前辅助检查，诊断为左肩锁关节脱位，可行手术治疗，但术前工作要做好。2.xxx住院医师：患者诊断明确，治疗上分保守治疗和手术治疗，保守，选择适合病人的方案。3.xxx主治医师：患者左肩锁关节脱位诊断明确，建议手术治疗，使，术后需要进一步指导康复锻炼，但手术存在感染、关节粘连等并发症，均需向患者及家属言明。4.xxx副主任医师：根据患者病史、症状体征，结合检查，手术指征明确，做好围手术期工作。防止术中及术后的并发症。 意见小结: xxx主任医师：1.根据病史、体征及目前辅助检查，左肩锁关节脱位诊断明确。2. 结合患者的基本情况及患者和家属的强烈要求，考虑手术治疗。3.反复和患者家属沟通，让其了解术前、术后注意事项和可能发生的并发症。4.术后合理指导患者功能锻炼，防止肩关节周围炎、关节粘连、再次脱位等并发症的发生。 主持人签名:xxx 记录人签名:xxx,总结意见不全面，应包括中西医诊断、诊断依据（病史、症状、体征、辅助检查等内容均需详细列出）及鉴别诊断、手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察及护理要求等,手术项目,术前小结科别： 病区： 床号： 住院号： 姓名：_ 性别：_年龄：_ _婚姻：_ _ _ 病历摘要：_手术前诊断：_ 诊断依据及手术指征：_ _ 拟行手术名称：_ 拟定手术者：_ 麻醉科会诊意见及拟行麻醉方法：_ 术前准备：,术前小结诊断依据及手术指征太简单，必须详细列出病史症状体征、辅助检查等内容,术前小结,1.有关实验室检查：（1）Hb： /L _ _g/L （2）血型：_ _有/无 保留血清(3)凝血酶原时间（PT）_ _ /分 (4)活化部分凝血活酶时间（APTT）：_ _ _/分(5)纤维蛋白原（FIB）：_ (6)凝血酶时间（TT）：_ _/分(7)肝功：_HBsAg： (8)肾功： BUN：_ _ C