肺结核诊断

结核病的诊断,淮安市第四人民医院 孙信林,肺结核,结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，可累及全身多个脏器，但以肺结核最为常见。由于肺结核大多数患者是在院外获得，因而属于社区获得性肺炎（CAP）一种，它是呼吸科门诊常见的疾病。,传染源：排菌病人 传播途径：呼吸道传播,结核分枝杆菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。,结核分枝杆菌,包括人型、牛型、非洲型和鼠型人肺结核的致病菌90%以上为人型结核分枝杆菌，少数为牛型和非洲型,结核杆菌,结核分枝杆菌特点,多形性：细长稍弯曲两端圆形的杆菌抗酸性：抗酸染色呈红色，抵抗盐酸酒精脱色 生长缓慢：增代时间为14-20小时，需氧菌，培养时间2-8周，适宜生长温度370C左右抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强菌体结构复杂：主要是类脂质、蛋白质、多糖类,我国疫情,中国-全球22个结核高负担国家之一，居第3位（仅次于印度、印度尼西亚）每年新发病占全球总数10%2014年发生活动性肺结核病人93万例,结核病可累及任何器官，表现形式多种多样，给临床诊断带来极大挑战，所以需结合多种诊断方法，以便及早治疗。,结核病分类,原发型肺结核：含原发综合征和胸内淋巴结结核，多见于少年儿童血行播散型肺结核：急性、亚急性、慢性继发性肺结核：多发生在成人，包括浸润性肺结核、空洞、结核球、干酪性肺炎、慢纤空结核性胸膜炎：干性、渗出性、结核性脓胸肺外结核：骨结核，肾结核等,咳嗽2周以上和/或咯血,可疑肺结核,三份痰标本检查,阳性结果,阴性结果,抗结核治疗,无改善,有改善,完成抗生素疗程,重复三次痰标本检查,阳性结果,抗结核治疗,阴性结果,胸部X线检查,提示肺结核,不提示肺结核进一步查找病因,抗生素试验性治疗7-10天,诊断流程,结核病的诊断方法,临床诊断（症状、体征）细菌学诊断影像学诊断免疫学诊断分子生物学诊断介入学诊断病理学诊断其他检查诊断,一、临床诊断（症状）,呼吸系统症状：咳嗽、咳痰或伴有咯血、胸痛、呼吸困难 全身结核中毒症状：发热（常午后低热）可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调在肺结核患者中，临床上有14.2%患者无肺结核症状在肺结核症状患者中，只有30.5%患者伴有低热,结核面容：面色苍白、脸颊潮红，消瘦 肺部体征：病变范围小、深无明显体征病变范围大或干酪肺炎实变征（触觉语颤增强，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音）肺组织广泛纤维化或胸膜粘连时，患侧胸部塌陷，肋间变窄，气管移位，叩诊浊音，呼吸音减弱，对侧可有代偿性肺气肿的体征,临床诊断（体征）,病变好发于肺上叶的尖后段和下叶背段，故在锁骨上下及肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后可闻及湿啰音。其他体征：结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡性结膜炎、结核风湿症等,二、细菌学诊断（金标准）,标本：痰液、支气管肺泡灌洗液、组织标本。 方法：1.涂片： 每毫升痰至少含104105条菌，可呈阳性结果，属低敏感性的方法。因排菌具有间断性、不均匀性，所以初治者要留3份痰标本：清晨，夜间，即时痰。,痰菌阳性率与痰细菌学检查频率关系,结果判断,抗酸杆菌阴性（-）：连续观察300个不同视野，未发现抗酸杆菌抗酸杆菌数：1-8条抗酸杆菌/300视野抗酸杆菌阴性（1+）： 3-9条抗酸杆菌/100视野抗酸杆菌阴性（2+）： 1-9条抗酸杆菌/10视野抗酸杆菌阴性（3+）： 1-9条抗酸杆菌/每视野抗酸杆菌阴性（4+）： 10条抗酸杆菌/每视野,2.分离培养：属中敏感性的方法，时间约需28周，用于菌型鉴定、药物敏感试验； 有液体培养、固体培养两种。 方法：改良罗氏培养、MGIT 960培养法、BacT/ALERT 3D培养法,诊断方法的综合评价,时效性 敏感性 特异性 安全性 经济性 评价 涂片培养胸透胸片,0.8 0.5 0.8 0.7 0.9,0.6 0.8 0.9 0.6 0.8,0.9 0.6 0.5 0.5 0.9,0.8 0.8 0.6 0.7 0.7,3.7,3.7,3.4,3.6,三、影像学诊断,透视X线(CR,DR)CTMRIPET-CT超声,国内学者在影像诊断方面的进展,在计算机辅助设计（CAD）系统辅助下，CT对早期肺结核诊断具有重要价值。CT在颅脑结核、骨关节结核，腹腔结核、泌尿生殖系统结核等肺外结核发挥较大作用。MRI对脑膜结核及脑实质结核表现具有特征性。PET/CT在胰腺诊断、鉴别诊断以及抗结核治疗的疗效评估方面具有重要价值。,胸部X线：胸部线检查是诊断肺结核的重要方法可以发现早期轻微的结核病变确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系判断病变性质、有无活动性、空洞等,有如下特点：多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段病变可局限也可多肺段侵犯X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化,可伴有支气管播散灶可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm以内，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征病变吸收慢（一个月以内变化较小）易合并空洞,胸部CT：,胸部CT检查能提供横断面的图像，减少重叠影像，易发现隐蔽的病变，可补充X线检查的不足，可以用于下列情况： 结核瘤或肿块状增生性结核与周围型肺癌的鉴别，特别2cm以下单发球形病灶及抗结核治疗下病灶继续增大者,肺门及纵隔多组淋巴结增大不能除外肿瘤时多发胸膜肿块或胸腔积液不能除外肿瘤时咯血病人胸片检查正常，临床疑为肺结核者胸片有可疑的空洞阴影，需要进一步确定时,四、免疫学诊断,1.结核菌素皮肤试验机制：迟缓型超敏感型反应（型变态反应）。方法是在左前臂曲侧中上部1/3处皮内注射PPD 5TU,结果判断：4872小时观察及判断结果。测量硬结的横径及纵径，得出平均直径=（横径+纵径）/2。4mm为阴性59mm弱阳性1019mm阳性20mm或虽20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应,意义：检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核病。对儿童、少年及青年的结核病诊断有参考意义。如3岁以内儿童未接种卡介苗（即使胸片线正常）出现阳性者新近阳转者强阳性反应者 这些表示近期有结核分枝杆菌感染，即使未发现病灶，也应该作化学预防，防止发病。缺点：不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应。,假阴性的出现： 结核感染变态反应前期（感染后48周内未充分建立变态反应，可阴性)。 免疫系统暂时受到干扰，如重症结核、 急性传染病、发热等 细胞免疫功能低下，如艾滋病、肿瘤、 年龄老化及糖尿病等 营养不良的影响，如低蛋白血症等 结素过期或因其他质量问题 注射技术不当或反应判断记录错误,假阳性的出现：（1）NTM病（2）卡介苗接种,2、T-SPOT.TB技术原理：结核感染者体内存在特异的效应T淋巴细胞，效应T淋巴细胞再次受到结核抗原剌激时会分泌多种细胞因子（IFN-)检测效应细胞可用于结核病或结核潜伏感染者的诊断效应细胞存活时间短，具有特异性，可作为机体是否处于被感染指标，无论是否有临床症状,T-SPOT.TB技术优点特异性高，只针对结核分枝杆菌，对BCG和大多数环境分枝杆菌不敏感灵敏度高：在免疫力低下/受抑制人群中有很高的检出率，对活动性结核及肺外结核，敏感性大于90%快速简便，24小时报告结果,T-SPOT.TB技术意义阴性：患者体内不存在针对结核杆菌特异的效应T细胞，90%以上可排除结核感染阳性：提示患者体内存在针对结核杆菌特异的效应T细胞，患者存在结核感染。是否为活动性结核病，需结合临床症状及其他检测指标综合判断,3、血清免疫学,原理：结核分枝杆菌感染机体后，可分泌特异性蛋白，导致患者体液中（血清等）产生特异性抗体IgG、IgA、IgM。方法：间接酶联免疫吸附试验、免疫色谱法、免疫胶体金渗滤法、蛋白芯片法等。常用的结核抗体主要为IgG抗体。常用的抗原包括脂阿拉伯甘露聚糖（LAM）、PPD、38kDa蛋白、Ag85等。 临床意义：结核抗体阳性，提示结核分枝杆菌感染，是菌阴肺结核的辅助诊断依据之一。限制：阴性也可见于结核分枝杆菌感染初期尚未形成IgG抗体、免疫功能低下者（如：老年、婴幼儿、HIV感染者、糖尿病、应用免疫抑制剂者等）等。,五、分子生物学诊断 Xpert MTB/RIF(利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术)：不但可以用于结核分枝杆菌DNA的检测，而且可以用于判断结核分枝杆菌对利福平的耐药性，具有较高的敏感性与特异性。 聚合酶链反应（ ） + 线性探针检测，具有快速、特异、灵敏和无培养依赖性等特征,六、介入学诊断,概念：指在医学影像设备（血管造影机、腔镜、CT、B超等）的引导下将特殊的导管和器械插入器官或血管，进行疾病诊断的方法。介入方法：1.常规支气管镜技术进行刷检、活检、灌洗液检查2.超声支气管镜技术：将超声技术和支气管镜技术融合，通过超声定位后进行活检，包括支气管内超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA）、支气管超声下经引导鞘肺活检术（EBUS-GS）,3.电磁导航支气管镜技术（ENB）：集螺旋CT仿真支气管镜与传统可弯曲支气管镜的优点于一身，可进行实时引导定位，创伤小，准确率高。4. 内科胸腔镜对结核性胸腔积液诊断率高。5. 消化道超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）是对纵隔和腹腔淋巴结核的有效诊断方法。6.经皮穿刺技术：在超声、CT定位下进行,七、病理学诊断,概念：是研究疾病发生的原因、发病机制、以及疾病过程中患病机体的形态结构、功能代谢改变与疾病的转归的方法。意义：结核病确诊的 “金标准”1.传统病理学诊断：通过大体和镜下直接观察病灶组织的病理形态学变化，利用特殊染色查找病原菌来获得诊断结果，具有针对性强、准确性高特点。2.免疫组织化学诊断：检测组织标本蛋白表达及分布的有效手段。,3.分子病理学诊断：TB-PCR、耐药基因检测等提高了病理学诊断敏感性和准确性。4.质谱影像学技术（MSI）：不需要对药物作任何修饰或标记，就可对药物在组织病灶内的代谢情况进行实时三维重建，了解抗结核药物在动物体内的代谢分布特点，有助研发更有效的新药。,八、其它检查诊断血常规：一般无异常，可有白细胞升高，贫血血沉：可增快，对诊断无特异性，可作为治疗效果观察,肺结核病的几个概念,可疑肺结核： 咳嗽、咳痰2周以上，经抗感染治疗无效者。菌阳肺结核病： 痰涂片镜检抗酸杆菌阳性或/和痰结核杆菌培养阳性的肺结核。,肺结核病的几个概念,涂阳肺结核：符合以下三项之一者:直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性二次；直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次，且胸片显示有活动性肺结核病变；直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次加痰结核杆菌培养阳性一次。,肺结核病的几个概念,仅培阳肺结核： 肺部有结核病变，直接痰涂片镜检抗酸杆菌阴性，痰结核杆菌培养阳性。菌阴肺结核病： 三次痰涂片镜检抗酸杆菌阴性及一次培养痰结核杆菌阴性的肺结核。,肺结核病的几个概念,未检肺结核： 没有进行痰涂片镜检抗酸杆菌及痰结核杆菌培养检查的临床肺结核患者。,菌阴肺结核的诊断,定义：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：典型肺结核临床症状和胸部X线表现抗结核治疗有效临床可排除其它非结核性肺部疾患 PPD（5TU）强阳性；血清抗结核 抗体阳性,菌阴肺结核的诊断,痰结核菌PCR+探针检测呈阳性肺外组织病理证实结核病变BALF检出抗酸分支杆菌支气管或肺部组织病理证实结核病变 具备16中3项或78条中任何1项可确诊。,肺结核活动性,活动性系指肺结核病变中有可逆性病变，而不拘病变范围大小或所占肺野多少，即需要治疗或在一定时间内可能好