护理风险安全与持续质量改进

,护理风险管理与持续质量改进,手术室 扈营吉,家属非理性维权行为(医闹),面对死亡：愤怒与震惊!,永恒的主题,质量,安全,服务,思考几个问题,我们怎样进行常态质量安全管理?是否经常检测内部运行情况?如何对改进情况的追踪与评价?对不符合标准行为是否有具体措施?,借鉴先进理论、借助“三甲”检查,目的,迎检,提升,概念：,护理风险：是指医院内，患者在护理中有可能发生的不安全事件。护理风险管理：是指医院有组织、有系统对患者、工作人员、探视者可能产生伤害的潜在的风险进行识别、评估，并采取正确行动的过程。,常用管理理论,系统管理全面质量管理持续质量管理PDCA循环过程管理循证医学、护理ISO9000国际认证标准JCI医院质量标准风险管理,正确思路,增强满足要求的能力的循环活动,通过完善工作流程，提高工作质量标准,减少工作偏差（随意性），提高在执行标准中的一致性,持续质量改进的内容,环境、条件能恒定？制度能一成不变？,持续质量改进,持续改进的基本过程,测量分析现状,建立目标,实施解决方法,测量实施效果,寻找解决的办法,持续质量改进的步骤,1、不断识别需要改善的项目（分析护理过程和环节，不断识别新的潜在的护理安全隐患，找出解决问题的切入点）。2、分析（识别和确认根本原因）3、选择有挑战性的问题及确定改善的指标4、核对文件（预案、流程），完善预防措施和纠正措施5、改进管理方法标准化、规范化、可追溯 建立调查、分析报告书，报告上级领导通知科室、签字6、监测控制评价的过程 预防摔倒预案评估表科室制定措施（干部3）摔倒标识,对一所教学医院1991年203起心跳骤停的差错分析发现，14%起因于医生治疗而引起的并发症，而其中的一半以上是完全可以预防的。在1977-1990之间，对一所大的医疗中心44603名接受手术的病人进行的一项调查中，2428名病人（5.4%）遭受了因并发症带来的痛苦，这些并发症重几乎由一半可归因于差错。一项在12家医院进行的182份3种情况的死亡病例调查中发现至少14%，甚至多于27%的死亡本来是可以避免的。,调查分析,犯错误的是人建立一个更为安全的管理系统,报告指出，美国每年估计有98000人死于可以预防的医疗差错。,系统管理概念,指管理人员在进行质量管理时要以系统工程思想和分析理论方法作为行动指南，按照系统相关性、整体性、动态性、目的性等基本特征理解分析解决质量管理中的问题。,系统管理理论的主要观点,五个不同的分系统：目标与价值技术社会心理组织结构管理 上述系统还可以继续分为更小的子系统,1、组织是一个由许多子系统组成的，组织作为一个开放的社会技术系统，是由五个不同的分系统构成的整体：,系统管理理论的主要观点,2、企业是由人、物资、机器和其他资源在一定的目标下组成的一体化系统，它的成长和发展同时受到这些组成要素的影响，在这些要素的相互关系中，人是主体，其他要素则是被动的。管理人员需力求保持各部分之间的动态平衡、相对稳定、一定的连续性，以便适应情况的变化，达到预期目标。 医院（护理）是社会（医院）这个大系统中的一个子系统，医院（护理）预定目标的实现，不仅取决于内部条件，还取决于医院的外部条件，如资源、市场、社会技术水平、法律制度等，它只有在与外部条件的相互影响中才能达到动态平衡。,系统管理理论的主要观点,运用系统观点：使管理人员不至于只重视某些与自己有关的特殊职能而忽视了大目标，也不至于忽视自己在组织中的地位与作用，可以提高组织的整体效率。,3、运用系统观点来考察管理的基本职能，可以把企业看成是一个投入产出系统，投入的是物资、劳动力和各种信息，产出的是各种产品 (或服务)。,整体和个体组构及其运营的观念体系系统管理理论,1. 组织是人们建立起来的相互联系着的并共同运营的要素（子系统）所构成的系统 ； 2. 任何子系统的变化均会影响其它系统的变化； 3. 系统具有半开特性既有自己的特性，又有与外界沟通的特性。,管理理论,系统观点,现实中，任何完整的系统都是存在缺陷的 瑞士奶酪模型,连续的医疗护理服务病人与家属的权利病人评估病人的医疗护理病人与家属教育质量改进与病人安全,感染的预防与控制管理部门、领导和指导设施管理与安全员工资格与教育信息管理,JCI认证标准,推行ISO9000族标准的指导思想写你应做的做你所写的记录做过的检查其效果纠正其不足 ISO9000的核心：以人为本，目标管理，过程控制，持续改进,ISO9000,归纳为“五步曲”(1) 确定拟弄清的临床问题;(2) 检索有关的医学文献;(3) 严格的文献评价;(4) 应用最佳成果于临床决策;(5) 通过实践，提高学术水平;,循证护理实践的方法,循证护理学中证据的分类,由于循证护理学的发展还处于起步阶段，相关证据的分类仍借鉴循证医学的内容:1级证据： 是指多个随机对照临床试验的系统评价2级证据： 是指单个、大样本的随机对照试验，30例3级证据： 是指有对照但未随机的前瞻性临床试验4 级证据：是指回顾性的病例对照研究或无对照的病例 分析5 级证据：是指未经科学验证的专家的观点和经验，传 统综述，个案报道。,克劳斯比：只有消除对质量的误解，才能成功管理质量,误解1、质量问题是具体操作人的错误，与管理者无关。误解2、质量检查是护理部的事误解3、制定标准、规范是护理部的工作，护士长按照护理部要求做就行。误解4、这些问题无法解决，等等看。误解5、质量无形、抽象，无法评估。,第一、护理风险管理方法,改变流程和习惯降低护理风险的重要方法！,1、识别护理风险所在（分析）2、制定风险管理计划3、健全风险管理机制4、实施风险管理措施5、评价风险管理效果6、持续质量改进常态管理轨道！,第一步、识别护理风险,方法： 对照医疗事故处理条例、查询文献 反思历年的质量问题和差错 收集院外护理纠纷的事件 收集患者不满意的信息 临床巡查 与护士沟通、询问患者和家属分析确定各类护理风险事件易发部位、环节和过程,病人不安全因素,患者常见的不安全因素,3548例严重医疗不良事件(美国10年)80与护士有关,找到短板,护士的问题？护士长问题？系统的问题？,护理技术,新技术应用(微量泵、PICC)风险对护理技术操作中的安全隐患缺乏预见性不认真执行护理技术操作规程护理操作和工作交家属、陪住对呼吸机常见安全问题缺乏预见性不掌握监护仪操作和知识,用药管理,药物储存的管理混放(外用与内服、静脉与冲洗、化学消毒剂）医嘱和抄录口头医嘱、电话医嘱、擅用毒麻限制药医嘱用药前的审核错误执行医嘱（家属照相）安全给药（病人自备药使用知情同意书）药物的配置用药监测高危药物：胰岛素、氯化钾、青霉素、化疗药、 高浓度电解质溶液限速静点药物：硝酸甘油、硝普钠、多巴胺化疗药：渗出坏死、付作用,环境、仪器,环境不安全因素：地面湿滑、地面不平 呼吸机接口不一致（治疗带） 输液器质量（针头、管路） 导尿管质量 暖瓶放置位置、呼叫器等,检验输血,抽配血型的标本错误输血错误私自用患者的名字开化验单（血型）输液侧抽静脉血液体中有钾 查血型标本被稀释,护理人员,护士工作态度不严于职守、不负责任护士应该作为而不作为忽视非医嘱性护理 不主动吸痰、不巡视病房、不重视观察病情 依靠患者家属或卫生员做护理操作护士：疏忽大意、过于自信、疏于查对胜任工作的程度低（知识、素质、能力）超越护士职责权限、未注册护士单独值班,原因,护理质量安全核心制度,分级护理制度基础护理、巡视、观察查对制度二人查对制、电话医嘱交接班制度病情、床头交接急救物品管理制度急救呼吸皮囊护理文书书写制度客观、及时、完整护理缺陷管理制度报告制、批评、惩罚不良事件报告制度隐瞒不报新业务、新技术准入制度病人病情评估制度缺乏知识、不会判断制度缺乏有效性、可操作性,原因,2018年1月18日8时26分,36,第二步、制定护理风险管理计划,建立风险管理组织护理安全小组、压疮组明确风险管理职责：护理部分析护理现状及问题，不断查找安全隐患，对共性问题防范预案、提出有针对性的防范措施。护士长负责收集本科现存的和潜在的护理风险信息及情况，识别 风险所在，制定本专科措施，及时上报。护士发现问题须采取积极对策，及时上报，做好记录从法律角度重新审视管理职责,第三步、建立护理风险管理机制,一、重新修订各项护理规章制度修订各班护士工作职责、程序、重点 上班第一件事？首要工作？修订护理规章制度可操作、有效性 可追朔、,美国医学研究所（IOM）：使患者免于意外伤害、保证患者安全就是要求医疗组织建立规范的系统和程序，使发生差错的可能性降到最低，最大限度低阻止差错的发生；,患者在使用呼吸机时遇停电的应急预案预防患者发生误吸的措施和处理预案预防患者化疗药物外渗的措施和预案防范患者发生坠床、摔伤的预案预防患者烫伤的措施和管理预案预防患者意外伤害发生的措施和预案患者转科、转运护理安全管理规定,二、制定患者安全管理预案 （指南),三、制定病区安全管理预案 （指南）,预防火灾发生管理预案预防被盗预案及发生后处理程序突然停电处理预案病区门禁管理规定陪护人员的管理规定规范遇上述事件如何处理和上报,四、规范关键过程管理,实施：患者皮肤管理规定实施皮肤评估制、“褥疮报告制”、“褥疮预报制” 危重患者转科交接登记表急诊手术患者交接登记预防、处理输血和输液反应 的方案,五、规范护理物品、仪器的管理,规范更换或新增护理物品的管理程序（导尿管）实行科室护理物品质量问题报告制-供应商的管理不合格仪器、设备、设施、物品，须放置在不合格区域内或挂不合格标志（练习操作）。制定各专科仪器操作程序卡。测量、监控设备管理（婴儿恒温箱、呼吸机、监护仪、洗胃机、病床、车床、轮椅等）。,各种仪器、设备、设施和物品在使用前应确定其准确、有效。各护理单元应建立不合格仪器、设备、施物品放置区域。不合格仪器、设备、设施、物品须放置在不合格区域内，不能放置于区域内的应挂不合格标志。发现不合格仪器、设备、设施、物品应按不合格仪器、设备、设施、物品处理登记表要求立即登记。不合格仪器、设备、设施、物品应立即与其提供或管理部门进行交换；或通知相关部门修理。如所需修理的仪器、设备设施、物品等使用单位仅有一件，修理部门须提供备用。修理部门须将处理结果填写于使用部门的不合格仪器、设备、设施、物品处理登记表上。,不合格设施、设备、仪器和物品管理规定,护士长体会：不断完善制度是安全的保证,用制度管理，需要不断强化（管理） 如：机械通气的病人床旁必备： 氧气装置、负压吸引装置、简易呼吸器制度的约束-提供方便-形成习惯 如：停电须知,六、用药管理 （标准）,制定安全用药管理规定(特殊药须严格二人核对:化疗药、毒麻剧限药等；多种药滴壶入。规范高危药品的存放不得与其他药物混放 高浓度电解质制剂氯化钾、3%的氯化钠等 肌肉松弛剂与细胞毒性药单独存放、有醒目标志药品储备的种类和数量由药剂科和科主任共同商定。标识：药物过敏、特殊药毒麻剧限药（保险柜）使用腕带进行身份识别,使用腕带进行身份识别,住院患者使用两种方法即腕带和床头卡进行身份标识。床头卡上需注明患者的姓名，腕带上需注明患者的姓名、ID号、出生日期。患者的床号或房间号等变动标识不得用于患者身份的确认与识别。急诊患者如有意识不清、危重抢救、语言交流障碍者，在急诊抢救间由护士负责佩戴腕带，并注明患者姓名、性别、ID号。新生儿出生后，由助产士立即在新生儿右手腕及右足踝佩戴腕带，腕带上注明新生儿性别、出生时间及母亲姓名。重点核对的患者包括：处于镇静状态、意识不清的和新生儿；住院过程中调换床位、房间或转科时没有清楚标识、警示和提示的；有感觉能力障碍的，以及可能导致错误识别的。为患者做治疗、操作前应当按照规章制度和程序要求正确识别患者，严格落实查对制度，特别是在以下情况要注意正确识别患者：手术及其他有创诊疗、给药、输液、输血或使用血制品时；采集供临床检验使用的血液和其他标本时；提供其他治疗或操作时。,引进JCI 标准,严把药品管理环节,药品进货管理,高风险药品管理,七、规范重点时段管理,节假日 制定节假日护理安全管理规定 提示：护士长节假日前安全检查的项目 提醒：护士长须特别注意的关键环节夜间、中午交接班工作繁忙或闲暇时护士考试前,八、规范教学安全管理,1、制定教学管理制度工作职责范围！2、带教教员资格的认定、考核及标识。3、专人管理实习学员，建立实习学员个人档案4、限定实习学生的工作范围5、实习学员出科调查评价学员6、实习结束调查教员评估教员,九、规范护理技术管理,新业务、新技术准入制列出护理技术操作常见问题列出呼吸机常见问题及故障排除,十、护理告知、签字制,患者拒绝治疗、护理（翻身、测血压等） 护士长决定、护理记录签字、报告医生特殊护理操作前告知PICC操作前，在特殊护理操作告知书上签字。新入院患者带褥疮应用保护性约束具的告知 各科根据本科特点补充本科相关项目的内容,十一、规范护理记录,修定、完善护理记录书写管理规定设计专科护理记录表、确定专科护理记录频次设立专人出院病历归档检查员各科设立护理记录监督员实行患者病情评估制度 （危重烧伤、呼吸机、断指再植等）,护理记录单,机械通气护理记录单,烧伤重症护理记录单专科,显微外科术后护理记录单断指再植围手术期护理.doc,十二、建立以制度为导向的奖罚制度,奖励：堵住差错、挽救生命的重要事件 安全管理创新罚款： 查对制度三查七对、二人查对 三查到班次 环节质量安全措施落实、值班的位置 平时管理(早3人)、床头交接,建立以制度为导向的奖罚制度,压疮基础护理不达标未床头交接皮肤（1项）皮肤护理常规未落实（1-5项）未翻身、按摩（2项）依赖陪护（1项）未评估、未评价（2项）,关键环节质量,十三、培训提升护士风险防范的意识和能力,1、提高护士风险防范的意识学习医疗事故处理条例、法律法规开展征集“护理安全警言”的活动及时通报其它医院有关安全的信息组织护理纠纷的个案分析会法律层面2、职业道德、职业精神组织责任与诚信的讨论,第四步、完善质量控制和监测系统评价安全管理效果,监督病人安全护理执行建立完善的、多途径、多视角的质量监控系统 血库、放射科、检验科定期组织护士查找安全隐患 “随访中心”调查出院患者的意见临床评价安全管理效果： 该项风险是否消除或降低 防范风险的措施是否有效、是否适当、科学性,确立患者安全相关的评价指标实施专项安全检查,检查护理规章制度的落实交接班二人核对到班到人，三查具体到班到人；临时医嘱二人核对制；安全措施落实；病区安全管理预案落实；患者安全措施落实情况。 评价风险管理的有效性和可行性,病区安全月讨论制,会前：护士长准备（确定主要解决1-2个问题、分析上 月情况、查询文献） 通知骨干和护士，分组做准备 针对问题，制定管理规范、完善相应措施会上：收集护理安全隐患信息 围绕护理问题进行讨论（原因、对策、认识） 学习预案、明确职责 完善修订相关预案会后：落实预案（文件）、措施 实施过程管理 监督检查、奖励、讲评,重点解决1-2个问题,建立差错和不良事件报告系统 监测不良事故的发生,第二、典型案例分析,实施持续质量改进与系统追踪,通过个案进行系统追踪,主动发现问题的原因,主动发现原因背后的原因,三个主动：,主动发现问题,三查七对,管理系统.护士自律,错误用药,2010年某医院护士摆药，错将复合维生素B硝苯吡定，2名新生儿服了1次药出院，护士将剩下的药片继续发给了新入院的2个新生儿服硝苯吡定2片，导致2名新生儿死亡。 医院开除护士。 思考：护士问题？ 平时管理问题？,案例新生儿死亡,分析原因人摆药核对关（护A）人、方法出院药处理（护B）人、方法发药前再次核对（护C ）护士之间的沟通护士长管理习惯养成！护士长管理识别药！,对策方法摆药核对关方法出院药处理沟通方法发药前再次核对方法识别药展示窗！习惯养成！其他.,反思：三查七对之外系统管理问题？,衡量标准差异的客观分析,标准 无 制定标准 有 有遵守 修订标准 未遵守 不了解 加强教育训练 了解 不合理 修改标准 合理 调动工作,系统观,现实中，任何完整的系统都是存在缺陷的 瑞士奶酪模型,层别法护理质量管理中的层别划分,人:知识、能力、技巧、经验（专业、教育）、学历、健康、心理 仪器设备:验收、保养、功能监测、维修、采购、数量 材料:（药品、器械、卫耗材等）材料、药品、文件、病历、表单（量、质）的存、领、用、盘 方法:流程、常规、政策、操作、教育等相关程序，执行程度 环境:物理环境和精神环境，动线、标识、颜色、温度、噪音、地板隐私保护、服务氛围等。 将用药安全影响因素按以上观点划分层级,临时医嘱、处理医嘱两人核对制（工作程序）三查七对到人、到班点眼药箱锁（散瞳药）检验管与化验单的颜色身份识别系统条码,90%的患者不安全是系统缺陷造成的,建立“防呆”系统让护士做对容易，做错难！,出台防范“办法”,某医院患者、男50岁，多发伤，双肺挫伤、脑挫伤、意识朦胧。 早7：00护士进行鼻饲，回抽胃液为咖啡色胃液，确定在胃内，开始鼻饲300ML。鼻饲后，患者有痰，咳嗽，同时排出大便，护士马上给予吸痰，并翻身、擦洗、处理大便。 一小时后，患者出现恶心、呕吐，医生查看患者，并确定胃管已脱出。随即患者出现呼吸困难，立即行气管切开，发现气管内有食物，胸片：吸入性肺炎，诊断肺部感染，一周后患者抢救无效死亡。,*案例误吸,家属投诉：,1、家属：鼻饲中，患者出现恶心，护士未采取措施。（护士否认患者出现恶心，认为鼻饲过程顺利）2、家属：拒付因误吸造成肺部感染抢救的费用8万元。因误吸导致患者死亡，家属要求索赔21万元（私了）。,分析原因：个人？管理？,1、鼻饲前未评估胃内容物量、性质。护士鼻饲前回抽胃液发现胃液为咖啡色，但未重视胃内出血，没有评估胃内容量。2、鼻饲中未观察患者的反应。注入过程中，没有观察患者是否有恶心、不适等症状。3、鼻饲后未观察病情。患者有何不适、是否有反流等。4、鼻饲后立即吸痰。刺激患者咽喉部引起恶心、呕吐。5、鼻饲后翻身。易导致胃内容物反流。,预防措施,1、先翻身、吸痰再鼻饲。鼻饲后30-60分钟内尽量不吸痰，避免吸痰管的刺激引起恶心呕吐。2、鼻饲后给予患者床头抬高30度半卧位，减少胃内物返流。3、评估胃内残留量。如发现胃内有咖啡样胃液，可采用注射器抽吸残留量，如残留量200 ml，须停止鼻饲。4、注入速度与量。每次注入200 ml左右，间隔时间不少于2小时，禁止用力推注；用营养泵的患者，应从50ml/h80ml/h泵入开始，逐渐增加速度。5、鼻饲时密切观察患者状况。6、禁止家属、陪护进行鼻饲操作。2006年6月制定,制度常规 规范流程,有没有,做没做！,好不好！,持续质量改进事后处理与管理,详细调查过程-注意补救、缩小影响是否有防范误吸预案？防误吸预案的有效性？可操作性？-循证护理护士长从错误中吸取教训的能力-共同分析制定有效对策-提高解决问题的能力督导防误吸措施落实。定期考核科室对问题改进的效果和跟进对策：完善防范误吸预案 通报信息、全员培训 监督落实措施（禁止家属操作）,患者不安全事件发生原因分析,递进模式,情景因素,潜在失误,诱发失误,管理制度,个人因素患者因素,工作环境团队因素,人为错误设备失误,品质管控问题处理,事件,失误隐患 现实失误,勤于职责！,把制度变成培训,如何培训？制度后边一定有一个故事(案例)，把案例描述给他，问问他怎么处理。领导者要学会用案例造人.学会用故事造人。,男 20岁，因“头部、面部撞伤3小时伴头痛、恶心、呕吐、意识不清”于某年2月6日入院。入院血压110/70 mmHg，意识模糊，轻微躁动。诊断：急性闭合性颅脑损伤（GCS 13分）；脑挫裂伤；头皮裂伤。 给予20%甘露醇250 ml静点，每8小时一次脱水治疗；医嘱注意生命体征和瞳孔变化。20时30分患者出现躁动不安，给予安定10mg 静脉点滴2月7日1时30分左右患者呕吐一次，未予处理。2月7日4时50分左右患者呼吸困难，口腔内分泌物较多，随即出现自主呼吸停止，血压200/140 mmHg。自2月6日19时30分至次日凌晨4时30分患者脉搏波动在116次/分-68次/分，心电监测显示心律齐。住院18小时。因外伤性蛛网膜下腔出血及脑内血肿形成、脑水肿，并发脑疝，呼吸循环衰竭死亡。,*案例夜间观察,患方认为： 患者是危重患者，医护人员在诊治过程中未对其严密监测生命体征的变化，错误的判断病情。未采取有针对性的检查及治疗，延误了抢救，从而造成患者死亡。 医方认为： 1 医院对患者的诊断和处理是正确的，符合颅脑外伤的处理原则，不存在违反急性颅脑损伤的诊疗护理常规。 2 随着病情的发展，发生了迟发性颅内血肿，该病死亡率较高。 3 医护人员缺乏颅脑损伤的相关救治经验，尽管多次查看患者，但均未意识到颅内血肿的发生。,专家意见：,1 医院在对患者的诊治过程中，违反了外科颅脑损伤的诊疗常规的医疗过失行为，事实如下： 经治医生技术水平低,治疗颅脑损伤的经验不足，没有认识到患者颅脑损伤的严重性，患者出现躁动是颅压升高的表现，仅采取了约束、镇静的方法治疗是不到位的。 依据医患双方提供的材料，未找到医护人员对患者生命体征、尤其是瞳孔、神智密切观察的记录。 患者病情发生变化时，医生没有及时进行相关检查，失去了及时确诊和治疗的时机.2 依据尸检中心的病理报告：因外伤性蛛网膜下腔出血及脑内血肿形成、脑水肿，并发脑疝,终致呼吸循环衰竭死亡。医院的医疗过失行为与患者的死亡有一定的因果关系。,问题及原因,护士工作简单化仅执行医嘱对异常信息不敏感躁动不安、心率增快、血压升高、呕吐护士的判断：心率从60增至120次/分 4：50血压200/140 mmHg医护正确作为？20：30至次日4：30两个班护士的观察、报告医生,护士不按时巡视？护士不会观察（不知如何）？护士没有巡视？,追溯管理问题与原因,护士：态度！责任！观察走过场 缺乏知识！护士不知该做什么！ 评估患者有知识不会判断！ 护士长技术管理：专科记录？每日查房？培训？护理部：护理制度（交接班） 管理监控力度？ 流程、培训、预防措施？ 监督检查护理记录？ 内在规律？,反思管理者职责,平时：专科培训神经、外科、监护室规范：报告医生的内容护士记录：护士观察异常应该做？沟通：脑疝早期与家属沟通,注意患者的症状和体征,护士忽视非医嘱性护理,应该作为而不作为 不主动吸痰 不巡视病房 不认真观察病情 依靠病人家属或卫生员做护理操作,患者，男性，73岁，农民。20天前受凉后咳嗽，每日黄脓痰20余口，气短、咳嗽、咳痰加重20天，诊断：慢性阻塞性肺病合并肺部感染、陈旧性肺结核，某月13日入某院内科。 15日 17：10急诊行阑尾切除术，术后给予二级护理，19：00下腹胀不能排尿给予留置尿管。16日凌晨2：00患者出现精神烦躁，仍诉下胀、尿管刺激不适。查体：血压200/100 mmHg，脉搏110次/分，考虑其不能耐受留置导尿，故拔除尿管，给与消心痛、心痛定口含，应用喘定、安定肌肉注射。3：00血压160/90 mmHg，患者仍烦躁，家属找医生，继续观察，未做任何处理。4：50突发心跳、呼吸骤停，死亡。最后诊段：1、慢性阻塞性肺病合并肺部感染 2、急性心肌梗死，3、心律失常 室颤、房颤,案例观察纠纷,分析存在的问题,护士：对二、三级护理的观察？测脉搏？ 处理后效果不满意的患者？报告医生？ 是仅仅尿管的问题吗？ 有其他专科的疾病吗？ 处理后患者为什么还烦躁？护士长：术前患者情况我了解吗？是单纯阑尾炎？ 60岁以上的老年术后应该多长时间巡 视、记录？ 培训护士观察什么？,分析问题的原因：,护士：态度！责任！ 知识患者病情变化，护士不知做？ 判断不会评估，有知识不会判断！ 护士长技术管理：专科记录？查房？培训？职责护理部：护理制度（交接班） 管理监控力度？ 流程、培训、预防措施？ 监督检查护理记录？ 内在规律？,不要忽视二、三级护理患者的观察,护士长常态管理记录规范、观察、正确作为相关知识的培训发现其他专科疾病正确判断、治疗、处理、报告家属健康 生病治疗 病情恶化-抢救 死亡i i i i,？,？,注意其他专科的护理观察,如何防止再次发生！,护士：慎独、品格、态度！责任！ 综合能力：提高判断力护士长：技术管理；规范专科记录；典型案例分析； 巡视患者观察病情的质量；值班职责；护理部：检查护理制度（交接班） 检查护理记录（过程） 制订有效文件 流程、培训、预防措施？ 品格的培养我们应该做什么？,客观记录,客观资料定义：患者存在的与疾病相关的主诉、症状、体征、病史、辅助检查、医嘱、知情同意书等资料。护士观察（视、触、叩、听）到的：体征、症状、表情、行为、意识护士测量到的：体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、患者主诉、生理反应检验、检查的数据,文献报道：护士观察的症结,护士判断患者病情常采用的方法: 询问患者42.7% 护理体检+询问患者24.3%(多为患者主观资料) 观察和护理体检的方法； 而护士认为进行护理评估的最大困难是缺 乏时间65.7% 。护士缺乏时间及部分护士不能运用恰当的评价方法，影响护理记录的质量。 报告医生的方法！,根本原因分析寻找问题的系统原因,护理投诉：表面：等级护理护理不到位护士态度打错针、输错液意外事件：误吸、跌倒,深层次：管理系统问题常态管理问题长效机制建立,目前病人安全的现状及原因分析,差错原因仅归咎于个体,护理工作流程有缺陷,缺乏系统分析与管理,用惩罚作为差错处理的方法,没有畅通无阻的信息交流平台,原因分析,刘某某，女，52岁，因“意识不清伴呕吐4小时”于2008年4月13日入院。CT：右侧丘脑出血约12毫升并破入脑室，多发脑梗入院：BP159/93mmHg，心率76次/分，呼吸20次/分，体温37.2，浅昏迷；双肺R音粗，未闻及明显罗音，确诊：脑出血，应激性胃溃疡，脑出血后遗症。第四天（17日），患者有痰不易咳出，多次血氧饱和度下降85，体温3839，血压220/110mmHg，胸片：双肺纹理增粗。第六天（19日），痰量较多，双肺大量痰鸣音，吸出黄色痰液，压框反应下降，中午呈深昏迷。第七天（20日），17:30呼吸困难死亡。,案例并发症,警惕并发症会引起纠纷,查看护理记录：,呼吸：13-15日 12点以前17-20次/分 16日 17-20次/分（偶32） 18日13：30 2835次/分氧饱和度： 13日-16日97100% 17日9095% （偶92%） 18日8：30 80%吸痰记录：未见痰色、量、粘稠度的记录肺部护理措施：无记录时间：均为整点？,医方：对患者所实施的诊疗行为符合医学常规，履行了告知义务，患者死亡属于疾病的自然转归。患方：13日入院胸片无异常，17日出现“肺部感染”的病症。因住院护士违规造成感染死亡。没有再出血无脑疝，为什么死亡，12毫升出血能死亡？,争议焦点：,临床资料未发现13日入院肺部感染？12毫升出血，不是致死原因。结论：护理措施不到位，吸痰、扣背、吸痰。,分析与反思,护理部管理 检查质量方法单一、时间固定缺乏静心处理问题缺乏规范基础护理工作制度缺乏关键护理评价管理机制缺乏质量追溯机制基础护理工作检查流于形式护士长管理护士长认识差距治疗还忙不过来、有家属忙于事务工作，缺乏解决问题的意识缺乏临床各工作职责、标准、工作重点绩效考核生活护理、护理措施护理程序具体实施方法落在患者身上护士重治疗轻基础护理护士未重视患者生命体征的变化未评价护理问题有潜在感染预防肺部感染措施未落实,管理的思维,根据事实、数据说话，不从表面看问题； 看结果与背后原因的关系，发掘潜伏性的问题； 思考事物不单用平均数来考虑，随时考虑变异的存在； 根据数据之来龙去脉，考虑适当分层统计、分析、判断； 解决问题不是眉毛胡子一把抓，而是从影响较大的23项采取 措施，即所谓管理重点。,对策与方法,护理部护士长会议：强化基础护理由护士完成调整检查质量方法和时间落实工作重点护士基础护理职责、护理工作程序落实防范并发症措施绩效考核：基础护理、并发症预防建立质量追溯机制护士长常态管理严格落实每月检查、指导、分析会护理记录内容护理措施解决问题的意识和习惯修订各班工作职责、标准、工作重点学习、培训有效排痰的方法,医疗事故必备五个条件,1.事故主体是医疗机构及其医务人员2、行为的不法性错误的医疗行为（1）作为 （2）不作为3、有损害后果（1）已发生的 （2）要发生的 4、行为与后果之间的必然因果关系5、行为人主观有过错过失故意（1）希望（2）放任过失（1）疏忽大意（2）过于自信,建立可追溯性机制,各班护理工作职责、流程符合质量要求（见工作职责、标准）定期与不定期对护理质量进行效果评价有记录（护理部、护士长）能够应用对护理质量评价的结果，改 进相应的运行机制与工作流程、工作制度。有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；做我们所写的！写我们所做的！,护理质量改进反馈表护理系统,病区护士长：1、护理质量检查监督发现的重点问题（1-2项） 督导时间： 督导人： 护士长： . 2、原因分析和改进措施：1、2、3、4科室3、针对问题监督检查结果护理部4、问题改进评价： 督导时间： 护理部主任签字： .,重大质量问题分析调查报告书系统,尊敬的院领导：1、调查重大质量问题及预计后果2、原因分析：1、2、33、改进措施：1、2、3、4科室主任： 护士长签字： 护理部： .,住院患者基础护理服务项目一级护理,A患者生活不能自理整理床单位、面部清洁、口腔护理、会阴护理、足部清洁对非禁食患者协助进食/水 协助患者翻身及有效咳嗽、协助床上移动压疮预防及护理失禁护理、床上使用便器、留置尿管护理协助更衣、床上洗头、指/趾甲护理患者安全管理,B患者生活部分自理 整理床单位、协助面部清洁和梳头、协助会阴护理、协助足部清洁对非禁食患者协助进食/水协助患者翻身及有效咳嗽协助床上移动压疮预防及护理失禁护理、协助床上使用便器、留置尿管护理协助更衣、协助洗头、协助指/趾甲护理患者安全管理,明确基础护理服务工作规范,一、整理床单位二、面部清洁和梳头三、口腔护理四、会阴护理五、足部清洁六、协助患者进食/水七、协助患者翻身及有效咳痰八、协助患者床上移动九、压疮预防及护理,十、失禁护理十一、床上使用便器十二、留置尿管的护理十三、温水擦浴十四、协助更衣十五、床上洗头十六、指/趾甲护理十七、安全管理,明确常用临床护理技术服务规范,一、患者入院护理二、患者出院护理三、生命体征监测技术四、导尿技术五、胃肠减压技术六、鼻饲技术七、灌肠技术八、氧气吸入技术九、雾化吸入疗法十、血糖监测十一、口服给药技术十二、密闭式周围静脉输液技术,十三、密闭式静脉输血技术十四、静脉留置针技术十五、静脉血标本的采集技术 十六、静脉注射技术十七、肌内注射技术十八、皮内注射技术十九、皮下注射技术二十、物理降温法二十一、经鼻/口腔吸痰法二十二、经气管插管/气管切开吸痰法二十三、心电监测技术二十四、输液泵/微量注射泵的使用技术,整体护理存在问题,存在问题未运用护理程序落实在患者身心上少直接护理少写多、做少护理措施不落实心理护理欠缺方法健康教育欠缺走形式指导患者欠缺,问题原因护士综合能力护士用心上心护士知识能力缺乏计划、执行单技术培训不到位支持系统不到位缺乏询证护理护士数量不够缺乏系统地解决问题的方法,存在问题,整体护理存在问题调查结果,责任护士对患者护理问题识别率为29.0% 制定的护理措施符合率22.7%； 护理措施落实率仅为4.4%。,存在问题,基础护理内涵,生活护理基本需求病情观察体现护理专业职能基本护理技术操作预防并发症护理措施体现护理专业化心理护理健康教育护理专业化和人性化双轨并进落实基础护理是护士观察病情的直接途径是护患沟通的最佳桥梁是患者评价护理质量的重要依据,护理程序的基本步骤,评估,诊断,计划,实施,1.收集资料2.整理分析资料,1.确定护理诊断,1.护理诊断排序2.确定护理目标3.确定护理措施4.构成护理计划,1.实施前准备2.执行护理计划3.做好护理记录,1.建立评价标准2.收集资料3.评价实施质量和效果4.重新修订计划,评价,护理程序各步骤关系图,建立完整的责任护理机制,每一位病人入院后都有一名护士对其在院期间全程护理负责。将功能制护理方法改为当班护士责任制护理方法临床护理班、辅助护理班完成与患者关系密切的工作健康教育、防范并发症。,*营造“非惩罚性”工作氛围,安全文化的标志：针对系统+非惩罚性环境“惩罚性通报”事实上压制了沟通和不鼓励讨论的错误惩罚性管理结果易造成隐瞒问题-人本性不重罚！不责怪！鼓励科室主动报告护理不良事件目 的：取得科室护士信任！有问题敢于上报！,奖惩办法,1、护理部积极鼓励上报护理不良事件，对积极主动上报的科室进行通报表扬。2、凡主动上报的护理不良事件，护理部不做任何处罚，不影响当年护理各项评优评先。3、对科室或个人提出的合理建议，经护理部采纳，给予物质奖励。4、