与抗感染治疗有关的几个问题

2018/1/18,1,谈谈： 与抗感染治疗有关的几个问题,急诊科 陈新国,2018/1/18,2,抗感染治疗的临床思维,感染？感染标志物：PCT/CRP/WBC？感染部位/组织器官？临床征象？临床专家！影像学检查？影像学专家！病原菌？流行病学资料 经验性治疗。细菌培养与药敏试验能给我们什么帮助？G试验与GM试验能告诉我们什么？内毒素检测又能提供什么信息？,2018/1/18,3,抗感染治疗的临床思维,抗感染治疗策略？选什么抗菌药物？流行病学资料？细菌培养与药敏试验？特殊病原菌？特殊部位？严重度？联合？重拳猛击/广覆盖？先发治疗？方案：PD/PK理论？剂量？Q12h/q8h/q6h？静推？静滴？2h方案？疗程？疗效？经验治疗 目标治疗？,主要内容,细菌培养与药敏试验能给我们什么帮助？G试验与GM试验能告诉我们什么？内毒素检测又能提供什么信息？,2018/1/18,4,2018/1/18,5,细菌培养与药敏试验能给我们什么帮助？,半定量细菌培养法四区划种,+,+,+,+,细菌培养,半定量培养结果的临床意义,8,1）药敏试验基本概念2）药敏试验的临床价值3）报告解读,2018/1/18,药敏试验,9,基本概念药敏试验CLSI与敏感、耐药、中介抑菌环直径与MIC抗生素的等效性与抗菌谱细菌的耐药性,2018/1/18,10,药敏试验,概念: 测定抗感染药物在体外对病原微生物有无抑菌或杀菌作用的方法称为药物敏感性试验，简称药敏试验。目的：检测可能引起感染的细菌对一种或多种抗菌药的敏感性。预测抗菌药物的临床治疗效果。并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据-实施目标性治疗。结果判断标准: 目前我国药敏试验判断标准参照CLSI标准文件。,2018/1/18,11,CLSI（临床实验室标准研究所）简介,CLSI根据细菌学、药动学和临床资料设定并定期修订抗生素对不同细菌敏感折点，通过折点将细菌分为敏感（S）、中介（I）、耐药（R）。敏感：最高血药浓度4倍MIC，使用常规剂量有效；中介：最高血药浓度MIC，加大剂量或药物浓缩部位有效；耐药：最高血药浓度MIC，无效。,CLSI版本M100-S19,2018/1/18,抑菌环直径与MIC,抑菌环直径:是指含抗菌药物的纸片能够抑制所有肉眼可见细菌生长的范围。 MIC(minimal inhibitory concentration ，最小抑菌浓度）：是指在体外试验中，抗菌药物能抑制培养基中细菌生长的最低药物浓度。是抗菌药抗菌活性指标，显示出药物抑制病原微生物的能力。,2018/1/18,12,13/77,抑菌环直径和最低抑菌浓度（MIC）分界值标准,肠杆菌科菌抑菌环直径和MIC解释标准,14,抗生素的等效性与抗菌谱,抗生素的等效性：是指用一种相关抗生素的试验结果预测同类抗生素体内抗菌活性。如头孢噻吩与其他一代头孢具有等效性，可用头孢噻吩结果预测其他一代头孢。此特性允许检测少数几种抗生素而不影响临床对其他抗生素的广泛选择。抗菌谱：指细菌在“野生菌”状态下能被抗生素在体内达到有效浓度时抑制细菌的类、属、种范围，这些细菌称为对该抗生素的天然敏感菌。未列在抗菌谱中的细菌则为天然耐药菌。,2018/1/18,15,细菌的耐药性,细菌耐药性：是细菌抵抗抗菌药物杀菌、抑菌作用的一种防御能力，一种生物学的表型。天然耐药（固有耐药）：耐药性为某种细菌固有的特点称细菌的天然或固有耐药性。天然耐药非常稳定，据此就可预测某一细菌或可能存在的细菌对某种抗生素是否耐药。获得性耐药：由于细菌基因突变或获得耐药基因，使原来敏感的细菌变为耐药称细菌的获得性耐药。获得性耐药是目前临床面临的最主要的耐药问题。获得性耐药不断在变化（其变化频率与抗生素应用相关），不能预测，需要做药敏试验。,2018/1/18,2018/1/18,16,17,药敏试验的临床价值,评价抗菌药物敏感性，新抗菌药物的药效学评价。评价指标：MIC、抑菌环直径、MIC50、MIC90指导细菌感染治疗时的抗菌药物选择。鉴于获得性耐药不断在变化，天然抗菌谱已无法指导对多数细菌治疗时的抗菌药物选择。因此，病原学检查和药敏试验对临床抗感染治疗具有重要意义。监测细菌耐药性变化，为医院制订预防措施提供依据。,2018/1/18,18,药敏报告解读 药敏试验药物选择 特殊耐药机制的解读 阳性报告结果的解读 阴性结果的解读,2018/1/18,2018/1/18,19,药敏试验药物选择,目前，抗菌药物多达200种，药敏试验不可能也没必要测定每1种药物。,2018/1/18,药敏试验药物选择,CLSI在对各种细菌的药敏试验中宜测试的药物品种进行了推荐，其入选药物的原则是代表性和预测性。代表性：所选药物应具有代表性及对同类药物有提示作用，同类药物通常只选择一种或几种代表品种。-抗生素的等效性。,20,药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物,22,预测性：选择的药物对抗菌药物使用或耐药机制有提示作用。金葡菌对苯唑西林耐药提示对所有-内酰胺类耐药。革兰阳性球菌耐庆大霉素提示对氨基糖苷类耐药。肺炎链球菌选择苯唑西林提示青霉素耐药性。大肠和克雷伯菌药敏中选三代头孢（头孢他啶、头孢噻肟）或氨曲南可提示细菌是否产ESBLs。在肠球菌药敏中选高浓度庆大霉素或链霉素可提示能否采用联合用药方案。,2018/1/18,天然耐药不做药敏试验的药物与细菌,25,26,有些抗菌药物微生物组合在体外可出现活性，但临床上则无活性（无效），在报告中不应报告为敏感。,2018/1/18,细菌的主要耐药机制,通道蛋白改变 渗透性降低OrpD2LPS,泵出机制主动外排MexAB-MefXMexCD-MexYMexEF-TolANfxCNal A,水解酶（-内酰胺酶，钝化酶）头孢菌素酶 碳青霉烯酶AMEAAC(6)-Ib-cr,靶点突变青霉素结合 蛋白2a氨基糖苷类FQ,其它：产生生物被膜，休眠状态等。,特殊耐药机制,常见细菌耐药机制-内酰胺酶（BL）超广谱-内酰胺酶（ESBLs）头孢菌素酶（AmpC）甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS）高水平氨基糖苷类耐药肠球菌（HLAR）耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）,不常见的细菌耐药机制碳青霉烯酶：KPC和NMD-1耐万古霉素的肠球菌（VRE）耐万古霉素的葡萄球菌（VRSA）,2018/1/18,28,2018/1/18,29,多重耐药（MDR）：指细菌同时对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类；泛耐药（XDR）：指细菌只对1或2种结构不同（作用机制不同）抗菌药物敏感，其它都耐药；全耐药（ PDR）：细菌对本身敏感的所有药物耐药；超级细菌：并非科学概念，一般指PDR与部分XDR 、MDR，没有确切定义，以下细菌属于此列：MRSA/VRSA；VRE；MDR-PA,PDR-AB；ESBL(+)+AmpC(+) 肠杆菌；产碳青霉烯酶肠杆菌（产KPC酶、包括产NDM-1细菌）,2018/1/18,30,阳性报告结果的解读,病原菌：会于宿主体内繁殖并侵入或破坏组织，引起感染的微生物。由这类菌引起的感染，用细菌药敏报告提示的抗生素治疗，疗效明显。定植菌：（定植：细菌或真菌在人体的某个部位定居下来形成相对稳定的寄生状态,不会随外界机械冲击而完全离开原来寄居部位。）会于体内繁殖但不会入侵或破坏组织的微生物。以下现象提示报告的细菌为定植菌：用细菌药敏报告提示的抗生素治疗，该菌消失，感染症状依然存在。或是由于该菌泛耐药，临床凭经验联合用药，感染症状好转，但该菌依然存在。污染菌：留取标本过程中，污染了非感染部位的细菌。按其治疗无效，多次送检可排除。,2018/1/18,31,半定量培养结果的临床意义,2018/1/18,药敏报告显示敏感的药物，而临床治疗无效，其原因有：(1)可能不是真正的致病菌(污染或定植菌)；(2)细菌本身因素(如诱导耐药，生物被膜)；(3)感染部位与药动学因素；(4)给药剂量和用药方式不当等。,一般来说，药敏结果报告显示对细菌耐药的抗菌药物治疗一定无效；而报告显示敏感的抗菌药物，治疗不一定有效。,33,解决方法：1.实验室应与临床密切配合确定真正的致病菌。2.根据药动学和药效学参数（PK/PD）制订给药方案。时间依赖型药物：%TMIC，浓度依赖型药物：Cmax/MIC和AUC/MIC。,34,MIC越低的药物越好，这是不一定的。 因为不同药物对同种细菌，同一药物对不同细菌的折点均可不同，并且若细菌产生某些特殊耐药机制时，即使体外敏感也应报耐药，另外尚需考虑药动学和耐受性。因此，不能单纯比较MIC值而认为MIC越低的药物就一定越好。 MIC只表示一种药物对某一株细菌抗菌作用的强弱 ，MIC越低（离中介值越远）说明该药物对相应的病原菌的作用越强。只能比较同一种药对同一株菌，若MIC值升高，可认为其耐药性提高。 总之：感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好。 不同种抗菌药物之间MIC无可比性。 目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC。,2018/1/18,我们想用的药物在药敏试验中没有做。可能是天然耐药。可能是药物的敏感性被其他药物所预报。有的菌报告很多种药物， 有的仅报告几种药物。报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少。,2018/1/18,35,肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用,主要根据头孢菌素类，氨基糖苷类及头霉素药敏结果进行判断，可分为：一代头孢菌素类(S)，氨基糖苷类（S）轻症感染：可选择庆大霉素，氨苄青霉素，哌拉西林，一代头孢重症感染：三代头孢一代（二代）头孢(R)，氨基糖苷类（R），三代头孢（S）选用三代头孢三代头孢（R），头孢西丁（S）：提示可能为ESBLs，易产生ESBLs的菌株主要是：大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变性杆菌。对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南均耐药，选用：碳青霉烯类：如亚胺培南，美洛培南头霉素类：如头孢西丁内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂：如头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）,2018/1/18,36,三代头孢（R），头孢西丁（R），亚胺培南（S）：提示可能为高产AmpC酶，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南及头霉素均耐药。易产生诱导型AmpC酶的菌株主要有：肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属。选用碳青霉烯类：如亚胺培南，美洛培南可选用四代头孢（头孢吡肟）高产AmpC酶的产生与抗生素诱导有关，三代头孢、克拉维酸、亚胺培南均为强诱导剂。,2018/1/18,37,2018/1/18,38,2018/1/18,39,2018/1/18,40,2018/1/18,41,2018/1/18,42,非发酵菌感染的特点,假单胞菌感染以铜绿假单胞菌感染最多见，其次有不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克菌。是最常见也是最严重的医院感染，该菌很容易产生耐药性，所以治疗很困难，需根据药敏试验结果选药。,2018/1/18,43,2018/1/18,44,铜绿假单胞菌感染,由于存在膜通透性低、生物被膜、产生头孢菌素酶、金属酶及主动外排等耐药机制，对许多抗菌药物天然耐药。即使对其作用比较强的碳青霉烯类抗生素亚胺培南和美罗培南、三代头孢菌素的头孢他啶、第四代头孢菌素头孢吡肟、复合制剂头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖甙类的阿米卡星及喹诺酮类的环丙沙星，近年大医院的耐药监测发现其敏感率均在85%以下。在耐药监测中发现碳青霉烯类抗生素与头孢菌素仅存在部分交叉耐药，因此碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌的感染仍有许多可选头孢他啶，同样头孢他啶耐药铜绿假单胞菌感染仍有许多可选碳青霉烯类抗生素。该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择治疗药物。假单胞菌在治疗过程中很容易产生耐药性，所以治疗34天后需重新分离细菌做药敏。,2018/1/18,45,由于该菌耐药率高，一般选择联合用药三代、四代头孢氨基糖苷类（以头孢他啶最好）亚胺培南氨基糖苷类脲基青霉素（羧苄、哌拉、替卡、美唑西林）氨基糖苷类酶抑制剂的复合制剂氨基糖苷,2018/1/18,46,2018/1/18,47,2018/1/18,48,2018/1/18,49,不动杆菌属药敏试验,A组：头孢他啶，美洛培能、亚胺培能。B组：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢吡肟、头孢曲松、头孢噻肟、氧氟沙星，环丙沙星、四环素、米洛环素、多西环素、美洛西林、替卡西林、哌拉西林、复方磺胺。对常规药物均耐药时可试验多粘菌素/粘菌素敏感性。该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择治疗药物。根据药敏试验监测结果，目前对不动杆菌敏感性较高的是亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦和喹诺酮类。,2018/1/18,50,2018/1/18,51,葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择,主要根据青霉素、苯唑西林及万古霉素结果进行判断和选药，可分为：青霉素（S）：表示对青霉素类、头孢菌素类均敏感。青霉素为首选抗生素可选择一代头孢青霉素（R）苯唑西林（S）：表示对不耐酶的青霉素耐药，但对耐酶青霉素头孢类抗生素敏感。使用耐酶青霉素，如苯唑西林，氯唑西林使用酶抑制剂组成的复方制剂，如氨苄西林舒巴坦使用一代、二代头孢青霉素（R）苯唑西林（R）万古霉素（S）：即MRS，约占40%70%，对所有的青霉素类、头孢类和其他内酰胺类抗生素均耐药，此外对喹诺酮类和大环内酯类抗生素交叉耐药，严重感染惟一有效抗生素是万古霉素。,2018/1/18,52,2018/1/18,53,2018/1/18,54,2018/1/18,55,2018/1/18,56,肠球菌属药敏结果分析及抗生素选择,根据青霉素，万古霉素和高浓度氨基糖肽类抗生素敏感试验结果判断，可分为：青霉素（S）：轻症感染：青霉素，氨苄青霉素重症感染：高剂量青霉素或氨苄青霉素联合，氨基糖苷类，亚胺培南青霉素（R），万古霉素（S）严重感染：万古霉素氨基糖苷类抗生素青霉素（R），万古霉素（R）： VRE壁霉素/新生霉素联合庆大霉素、氟喹诺酮类治疗利福平、四环素、红霉素、氯霉素等也可作为联合用药可选择奎奴普丁/达福普丁、泰利霉素等高浓度氨基糖苷类（S）表示可以用青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药高浓度氨基糖苷类（R）表示青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药无效,2018/1/18,57,2018/1/18,58,2018/1/18,59,60,阴性报告结果的解读,阴性报告提示以下可能:非感染性疾病。感染已治愈。感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来。采样运送不当:标本采集、送检、保存不当，导致病原菌死亡，污染菌大量增殖；抗生素影响：经抗菌治疗，标本中含大量抗生素，病原菌受到伤害，不能正常生长；苛养菌：如嗜血杆菌、军团菌、淋球菌等因培养基营养成份不佳或培养条件限制，导致漏检；特殊病原体：常规培养无法检测的病原体如厌氧菌、结核杆菌、衣原体、支原体、病毒等。检验技术受限:实验室条件和人员技术影响。,2018/1/18,2018/1/18,61,G试验与GM试验能告诉我们什么？,侵袭性真菌感染的定义,定义: 指致病性真菌侵犯皮 下组织、黏膜、肌肉和内脏器官等所引起的真菌感染性疾病，危害性较大。,条件致病性真菌念珠菌属曲霉属其他,机体免疫 低下时,侵袭性真菌感染的特点,1. 不产生内毒 素和外毒素 致病机理不明,4. 早期症状无特异性，往往被原发病掩盖，病程长，发现较晚，死亡率高,2. 致病力一般 较弱，机体免 疫低下时发生,3. 感染菌种变化， 白色念珠菌感染下降，曲霉菌感染增长趋势上升明显,侵袭性真菌感染的临床检测方法,1,3,真菌细胞膜、壁结构,羊毛固醇C14去甲基化酶14位还原和78位异构酶角鲨烯环氧化酶,真菌细胞壁成分,1-3-D-葡聚糖本质及特点,(1-3)-D-葡聚糖特性,对热极为稳定，高压121并不能使其灭活。在念珠菌和曲霉菌细胞壁中含量较多，对G试验灵敏。,当真菌进入人体血液或深部组织后，经吞噬细胞的吞噬、消化等处理后，(1-3)-D-葡聚糖可从胞壁中释放出来，从而使血液及其它体液中含量增高。当真菌在体内含量减少时，机体免疫系统可将其清除。,在浅部真菌感染中，(1-3)-D-葡聚糖未被释放出来，故其在体液中的量不增高。,1，3-D葡聚糖检测（简称G试验）,1-3-D-葡聚糖可特异性激活鲎（Limulus）变形细胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故称G试验。,G试验检测的特点,可诊断多种致病真菌感染： 念珠菌、曲霉菌、肺孢子菌、镰刀菌、地霉、组织胞浆菌、毛孢子菌等。不能用于检测隐球菌和接合菌感染。,G试验检测一般先于临床症状平均四天。 BG值升高平均早于发热5 d， 早于呼吸道症状平均10.7 d， 早于HRCT检查平均9.3 d。高 蕾， 周 新.(1，3)一 D葡聚糖检测在侵袭性真菌感染中的诊断意义J.中国感染与化疗杂志,2008,3 (2),123-125.,对于念珠菌血症, G试验检测是首选检查。 J. Clin. Microbiol. 2008.46:10091013.,参考值,检测值10pg/ml，阴性。检测值介于1020pg/ml之间，临床观察期，建议动态采血检测。检测值20pg/ml，阳性(深部真菌感染)，建议再次采血以确诊。,标本采集及保存,脂肪乳,假阳性血液透析、腹膜透析（应用纤维素膜）。病人输入白蛋白、球蛋白、脂肪乳、凝血因子。某些抗肿瘤药物如香菇多糖和磺胺类药物。某些细菌败血症（尤其是链球菌败血症）。手术中使用棉纱、棉拭子。,假阴性：隐球菌具有厚壁胞膜，在免疫缺陷患者体内生长缓慢，导致试验呈假阴性。,建议：与GM试验联合可提高阳性率。2次或2次以上阳性可降低假阳性率。高危患者建议每周检测1-2次。高危人群动态监测。,半乳甘露聚糖抗原检测（简称GM试验）,半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）是曲霉菌细胞壁的组成成分，当曲霉在组织生长时可释放进入血循环。是一种对热稳定的水溶性的物质，是广泛存在于曲霉和青霉细胞壁中的一类多糖。GM试验检测的是半乳甘露聚糖，主要适于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断。当菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原。GM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。连续检测GM可作为治疗疗效的监测。原理：是一种微孔板双抗体夹心法，采用小鼠单克隆抗体EBA-2，检测人血清中的曲霉菌半乳甘露聚糖。诊断：侵袭性曲霉菌感染（IPA）。,假阳性：应用哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林-克拉维酸。与其他的细菌成分有交叉反应：皮炎芽生菌、拟青霉、马尔尼菲青霉菌、链格孢等。谷类食物和脂质甜点中的GM抗原。肠道中定值的曲霉释放GM进入血液循环。建议：高危人群动态监测，结合影像学、培养结果综合分析诊断。,G试验、GM试验鉴定范围对比,2018/1/18,77,内毒素检测又能提供什么信息？,特异性多糖,核心多糖,类脂A,内毒素,细菌内毒素（ Endotoxin ）是革兰氏阴性细菌细胞壁结构中的脂多糖（LPS），这些成分只在细菌死亡裂解后才释放到菌体外或活菌以发泡形式将其释出。,内毒素血症产生原因,败血症时血中细菌的释放,输入了含有细菌的药物、血液或者体液等。,革兰氏阴性菌的释放,内毒素血症临床症状主要决定于宿主对内毒素的抵抗力。症状和体征有：发热，白细胞数变化，出血倾向，心力衰竭、肾功能减退、肝脏损伤、神经系统症状，以及休克、血压下降、组织灌流不足、缺氧及酸中毒等。,内毒素血症的临床症状,最严重的后果：致死性感染性休克，多器官功能衰竭，DIC等。病死率极高。,体液内毒素水平增高是严重细菌性感染（尤其是革兰染色阴性菌）的一个重要的特异性指标，也是脓毒血症和全身炎症反应综合症的可靠指标。内毒素水平不仅可用于感染类别的鉴别诊断，也可用于感染控制和病情转归的参数。因此，建议在适当的时候可对内毒素的水平作一系列连续动态的监测。,内毒素检测的临床意义,检测物质:脂多糖(内毒素主要成分)。脂多糖可特异性激活鲎（Limulus）变形细胞裂解物中的C因子，再激活B因子，经过一系列反应，最终引起裂解物凝固的过程。,实验原理,细菌内毒素 因子C 活化因子C 因子B 活化因子B 凝固酶原 凝固酶凝固蛋白原 凝固蛋白（凝胶）,参考值,检测值10pg/ml，阴性。检测值介于1020pg/ml之间，临床观察期，建议动态采血检测。检测值20pg/ml，阳性，建议再次采血以确诊。,肝炎 败血症 肿瘤 内毒素浓度 50-320 20-1000 20-700,革兰阴性菌败血症的诊断:通过测定人血浆中的内毒素即可对G菌所引起的临床菌血症及败血症进行确诊，而且对病原菌的分辨及各种感染症状治疗及预后判定都具有很大帮助。 呼吸道感染：由革兰阴性菌所引起的肺炎、胸膜炎及慢性支气管炎时，一般在血中