舒芬太尼的临床应用

南通大学附属医院麻醉科黄新 舒芬太尼的临床应用 吗啡类镇痛药的发展 吗啡 1803年分离 1925年确定结构哌替啶 1939年合成芬太尼 1960Janssen合成舒芬太尼 1974Janssen合成2005中国宜昌 人福药业阿芬太尼 1976Janssen合成雷米芬太尼 1991格兰素 威康2003中国宜昌 人福药业 理想的阿片类药物 起效快药效强 量效关系明显作用消失快 无蓄积作用使用方便代谢不依赖于肝肾功能 代谢产物无副作用副作用低 药物依赖的可能性小价格效应比低 芬太尼家族药理学特征 t1 2 终末清除半衰期Vdcc 中央室分布容积Vdss 稳态分布容积t1 2Keo 血浆与效应室平衡半衰期Vd表观分布容积 芬太尼家族药理学特征 10075502500 0100200300400500600输注时间 min 持续输注后半衰期 t1 2cs t1 2cs min Ramifentenil Sufentenil Alfentenil Fentenyl 持续输注4h后的t1 2cs min Fentenyl262 5Alfentenil58 5Sufentenil33 9Ramifentenil3 7 药效动力学特征 对阿片受体的作用 舒芬太尼为强 受体激动剂 为芬太尼的7 10倍 镇痛作用 镇痛强度为芬太尼的5 10倍起效时间 1 3 3VS7 8min镇痛持续时间 是芬太尼的2倍 治疗指数 LD50 ED50 25000为芬太尼的8倍排泄半衰期 160VS240min 舒芬太尼药代动力学特征 舒芬太尼的起效比芬太尼快分布容积却较芬太尼小再吗啡化的可能性很小 苏醒时间短于芬太尼而且反复用药后很少有蓄积作用 停止用药至患者能够对医生的指令作出反应所需的时间为芬太尼的1 3恢复至允许拔管的时间为芬太尼的1 2舒芬太尼主要是在肝脏代谢 通过N一脱烷基化和O一去甲基而失活 以原形从肾脏排出的量小于用药剂量的1 对阿片受体的作用 1 舒芬太尼对 受体具有高度选择性 高于芬太尼 美散痛 派替啶和吗啡 舒芬太尼对 受体部位的亲合力较其对 受体部位的亲合力高100倍2 在采用芬太尼作为鉴别性刺激的操作条件反射实验中大鼠侧脑室给予舒芬太尼能够产生与芬太尼一样的剂量依赖性选择作用3 实验测定证实舒芬太尼对 受体的平衡解离常数负对数值为10 6 高于吗啡 8 9 低于轻甲芬太尼 11 1 4 镇痛作用能够被丙烯去甲吗啡和纳洛酮快速有效拮抗 镇痛作用 在小鼠采用热板法证实静脉应用舒芬太尼的镇痛ED50为2 8 g kg 为芬太尼的9 3倍 吗啡的2304倍 其治疗指数 LD5O ED50 为6679 而芬太尼和吗啡则分别为454和34 9在大鼠采用甩尾法证实静脉应用舒芬太尼的镇痛ED50为0 71 g kg 镇痛活性为芬太尼的15 5倍 吗啡的4521倍其治疗指数为25211 而芬太尼为277 吗啡为69 50脑室内注射时 舒芬太尼的镇痛强度分别比芬太尼和吗啡强17和410倍 临床研究发现舒芬太尼大约比芬太尼强5 13倍 舒芬太尼的镇痛作用时间比芬太尼长2 6倍 与吗啡接近毒性作用低和安全范围广 比较阿片类药物的治疗指数 LD50 ED50 证实 派替啶为4 7 吗啡为70 90 芬太尼为270 400 舒芬太尼为25000 对循环系统的影响 降低体循环压力 心肌耗氧量 心率和心脏指数 左室末舒张压稍升高 在应用大剂量舒芬太尼时 仅出现心率轻度减慢 心脏指数和平均动脉压轻度降低 但未发现心肌抑制 心动徐缓和外周血管紧张 比芬太尼更平稳采用动物的去神经游离血管进行的研究表明 舒芬太尼具有直接扩张血管平滑肌的作用与舒芬太尼联用的麻醉药物可影响血流动力学 在施冠状动脉搭桥术的患者 联合应用潘库溴铵可使手术中心率增快和心排血量增加 但联合应用维库溴铵则无此血流动力学影响 在长期应用苯二氮卓类药物治疗的患者 舒芬太尼能够使20 一30 的患者出现明显的低血压反应 对呼吸功能的影响 静脉注射舒芬太尼可抑制呼吸并增大气道阻力主要是胸壁僵直所致舒芬太尼对呼吸功能的抑制呈剂量依赖性 最初呼吸频率减慢继之意识控制呼吸消失最后呼吸停止舒芬太尼抑制呼吸的时间较镇痛作用时间短 发生再吗啡化作用的可能性小 而且可被纳洛酮迅速有效拮抗 所以术后患者的呼吸管理较芬太尼简单安全 对应激反应的影响 通过影响下丘脑血管运动中枢和交感神经兴奋性 降低血浆儿茶酚胺 一内啡肽和ADH水平 抑制咽部传入神经冲动的作用 在静脉麻醉中 应用等效剂量的舒芬太尼和芬太尼从麻醉诱导开始至拔管后舒芬太尼麻醉患者血中的去甲肾上腺素水平均低于芬太尼麻醉患者 在心脏手术患者 应用舒芬太尼实施麻醉能够有效抑制麻醉诱导 气管插管和心肺转流中血浆抗利尿激素 生长激素 葡萄糖 乳酸丙酮酸和游离脂肪酸水平的升高 Delange等指出 在心肺转流前和期间应用舒芬太尼 3 1 g kg可阻止血浆加压素和生长激素的增加 对中枢神经系统的影响 使脑电图振幅增加和频率降低 应用大剂量舒芬太尼能够明显延长正中神经诱发电位的潜伏期 降低其振幅但该作用不是剂量相关性给鼠分别应用舒芬太尼5 10 20 40 80 160 g kg 脑血流和脑氧代谢率呈剂量相关性抑制 在80 g kg时最为明显分别降低至对照组的53 和40 但对脑组织代谢物浓度和颅内压无明显影响 舒芬太尼药物相互作用 同时应用巴比妥制剂 阿片类制剂 镇静剂 神经安定药 酒精 其它麻醉药或其他对中枢神经系统有抑制作用的药物 可能导致对呼吸和中枢神经系统抑制作用一般建议 外科手术前两周 不应该应用单胺氧化酶抑制剂实验资料提示 细胞色素同工酶CYP3A4抑制剂 如红霉素 酮康唑 依曲康唑等可以相当程度的抑制舒芬太尼的代谢 甚至可导致长期呼吸抑制 麻醉辅助用药 在椎管内麻醉 神经阻滞麻醉或区域阻滞麻醉效果不理想的情况下可根据情况静脉注射舒芬太尼10 15 g一次性较大剂量时 15 20 g以上 患者容易入睡且易发生呼吸遗忘 应严密观察 一旦发生呼吸遗忘可将患者唤醒 不能唤醒者应立即使用纳洛酮拮抗 气管内插管全身麻醉中的应用 诱导 咪达唑仑2 5mg 舒芬太尼15 25 g 维库溴铵6 8mg或阿曲库铵40 50mg 丙泊酚50 100mg术中维持 麻醉减浅时追加10 20 g舒芬太尼 约为50 60min左右追加一次 或术中以0 15 0 3 g kg h持续泵入 手术结束前20min左右停止使用 或瑞芬太尼0 2 0 5 g kg min维持至手术结束 心脏手术中的应用 舒芬太尼是冠脉搭桥手术快通道麻醉的适合药物 在欧洲最常用的诱导剂量是 1 0 2 0ug kg 维持剂量 1 0ug kg h 此剂量随手术时间延长而递减 小儿麻醉中的应用 2 12岁儿童以舒芬太尼为主的全身麻醉中用药总量为1 2 g kg体重不插管的全麻中可予以0 15 0 3 g kg h持续泵入 期间应严密观察呼吸 防止因舒芬太尼的呼吸抑制造成患儿缺氧 气管痉挛 在剖宫产腰麻中的应用 配伍 0 75 左旋布比卡因1ml 舒芬太尼 2 5 g 0 5ml 10 葡萄糖1ml 总量2 5ml 蛛网膜下腔注射 优点 镇痛时间平均4 5小时 术中镇痛完全 肌松良好 能有效抑制牵拉反应发生 舒芬太尼虽能通过胎盘 但小剂量时对新生儿呼吸 循环无明显抑制 在妇科硬外麻醉手术中的应用 配伍 0 75 罗哌卡因 20 g舒芬太尼 总量15ml 优点 起效时间和感觉阻滞达到最高平面时间短 感觉阻滞持续时间和感觉阻滞达到最高平面也较长 患者术中牵拉反应 恶心 呕吐 寒战 瘙痒 呼吸抑制或术后腰背痛的副作用发生率较低 剖宫产术后硬膜外镇痛 配伍 50 75 舒芬太尼 0 75 布比卡因20ml或1 罗哌卡因20ml 0 9 NS至100ml 2ml h 0 5ml blous 优点 镇痛时间长 效果显著 恶心 呕吐 皮肤瘙痒 尿潴留 嗜睡 呼吸抑制等并发症的发生率较芬太尼 吗啡明显降低 舒芬太尼用于分娩镇痛 硬膜外镇痛 舒芬太尼50 g 生理盐水100ml 负荷剂量 7 8ml背景剂量 5ml h单次给药量 3ml 次锁定时间 5分钟结论 能提供良好的镇痛效果 与芬太尼相比 具有起效快 镇痛更强 持续时间长的优点 而且不影响产程 对新生儿无明显影响 4 无痛人流术中的应用 于人流手术开始前2 3min静脉注射0 1 g kg舒芬太尼 手术开始前静脉注射丙泊酚至患者入睡患者手术结束后苏醒快且无宫缩痛手术过程中应观察呼吸 防止缺氧 舒芬太尼用于术后镇痛 PCEA 药物配伍 舒芬太尼0 5 g ml0 125 罗布卡因负荷剂量 7 8ml背景剂量 5ml h单次剂量 3ml锁定时间 15min 我们的术后PCIA镇痛配方 舒芬太尼150 250ug酒石酸布托啡诺10mg阿扎司琼20mg加0 9 氯化钠至100ml2ml h 单次2ml 锁定15min 注意事项 应有呼吸辅助设施 应有监测设备 甲减 肺部疾病 肝 肾功能不全 肥胖和酒精中毒 体弱及老年患者应减量 哺乳期静脉使用舒芬太尼 24h后才能哺乳 注意事项 应充分考虑患者的年龄 体重 一般情况 同时使用的药物 手术难度 手术持续时间以及所需要的麻醉深度等因素来调整使用剂量舒芬太尼虽然有较宽的安全使用剂量范围 用药总量可达8 30 g kg 但仍应注意其同样可以引起与剂量相关的呼吸抑制 随着剂量的增大 呼吸逐渐变浅 频率变慢甚至呼吸停顿麻醉维持中持续静脉滴注给药似乎比单次或快速静脉滴注给药更为理想 舒芬太尼用法用量 以下患者应减少用量体弱 老年已经使用过能抑制呼吸的药物患者以下情况可能需要较大剂量接收过阿片类药物治疗的患者或有过阿片类药物滥用史的患者 舒芬太尼不良反应 阿片样症状 肌肉强直 快速静脉注射可引起胸壁或腹壁肌肉僵硬 而增大气道阻力 可用肌松药或阿片受体拮抗药处理其它 呼吸抑制 肌阵挛运动 低血压 心动过缓 恶心 呕吐和眩晕 在注射部位偶有瘙痒和疼痛较少 咽部痉挛药物依赖性 较吗啡和哌替啶轻 舒芬太尼禁忌症 对舒芬太尼或其他阿片类药物过敏者禁用分娩期间 或实施剖腹产手术期间婴儿断脐之前 静脉内禁用禁用于新