谵妄评估培训精选ppt

那些年 被我们遗落的谵妄 2 21 Apr 20 概要 3 21 Apr 20 一 什么是谵妄 指南定义 谵妄的类型 30 24 46 1 1谵妄的危险因素 预先存在的老年痴呆 高血压 酗酒史 每天摄入2 3杯或更多 入院时疾病的严重程度 高龄 可能 6 21 Apr 20 1 2昏迷是ICU谵妄的危险因素吗 指南解答 是 7 21 Apr 20 1 3获得性危险因素 3 什么ICU治疗相关的 获得性 的危险因素与成人ICU患者谵妄的发生有关 指南解答 指南意见 苯二氮卓类药物应用可能是成人ICU患者发生谵妄的危险因素 B 8 21 Apr 20 谵妄与ICU机械通气和ICU住院时间延长有关 谵妄与死亡率增加相关 谵妄与转出ICU后的认知功能障碍有关 A A B 二 谵妄危害 指南推荐 9 21 Apr 20 2 1谵妄 死亡率增加 一项来自5个国家 68个研究中心 354名ICU机械通气患者的回顾性研究 CritCareMed2010 38 2311 2318 10 21 Apr 20 2 2谵妄 ICU机械通气和ICU住院时间延长有关 时间 天 一项46名ICU机械通气需 48h持续镇静的患者 采取CAM ICU评估法 IntensiveCareMed2009 35 1276 1280 谵妄患者比未发生谵妄患者的ICU机械通气时间 ICU停留及住院时间更长 11 21 Apr 20 2 3谵妄 转出ICU后的认知功能损害有关 一项77名谵妄发生患者在转出ICU3个月和12个月后的认知功能损害情况 谵妄是ICU患者认知功能损害的独立预测因子 CritCareMed 2010July 38 7 1513 1520 12 21 Apr 20 三 谵妄评估 指南推荐对于成人ICU患者 3 1谵妄评估 CAM ICU评估谵妄Step1 评估意识水平 RASS Step2 评估意识内容 CAM ICU 13 21 Apr 20 Step1 评估意识水平 14 21 Apr 20 Step2 评估意识内容 15 21 Apr 20 Step2 评估意识内容 16 21 Apr 20 Step2 流程图 17 21 Apr 20 特征1 意识状态急性改变或波动 18 21 Apr 20 1 意识状态急性改变或波动 与基线状态相比 患者的意识状态是否发生急性改变 或在过去的24小时内 患者的意识状态是否有波动 FAQsofFeature1 1 如何确定基线意识状态 这是患者入院前的意识状态 从患者家属 朋友或病历中获取该信息 并将此记录在病历中以促进医务人员间的沟通 我们鼓励您应用评判性思维评估本特征 例如 如果是个年轻患者 如 65岁 住院前住在家里 没有神经认知障碍的记录或卒中史 那么您就可以认为这个患者有 正常 的基线意识状态 即清醒且平静 如果是个年老患者 有卒中或痴呆记录 或入院前住在护理院 那么您就应该向家属或 入院前的 机构详细询问更多关于患者入院前基线意识状态的信息 19 21 Apr 20 FAQsofFeature1 2 您是否应用同一 基线 进行后续的CAM ICU评估 总是 除非患者的基线发生永久性改变 见第3点 您应该一直应用已经确定的患者入院前基线 20 21 Apr 20 FAQsofFeature1 3 您如何处理患者住院期间基线的永久性改变 如卒中或缺氧性脑损害 是否是用已改变的永久性新基线进行CAM ICU评估 是的 如果基线状态是一种永久性改变 这个新的基线即用于随后的CAM ICU评估 这也许难以确定 因为很难将谵妄与新的基线状态区分 实践中 遇到这种情况时通过记录意识状态的 波动 比较容易确定特征1 21 21 Apr 20 FAQsofFeature1 4 当患者使用镇静剂时 是否仍然算作意识状态波动或从基线发生了改变 是的 意识状态改变包括医疗团队给药所致的意识状态改变 包括调整静脉滴注镇静剂剂量所致的波动 这不是患者通常的意识状态 一般很难完全区分是疾病导致的意识改变还是药物导致的意识改变 22 21 Apr 20 特征2 注意力障碍 23 21 Apr 20 2 注意力障碍 当我读到字母 A 时 捏一下我的手 按顺序读下列字母 SAVEAHAART错误 读 A 时没有捏手或读其它字母时作出捏手动作 如果不能完成字母法 改用图片法 FAQsofFeature2 1 如果患者RASS得分为 3分或极度嗜睡 CAM ICU是否为 无法评估 此患者是否是谵妄 能否用CAM ICU进行检查完全取决于患者对语言刺激的反应 不管是否使用镇静剂 用RASS和CAM ICU两步法评估意识状态可以将大多数不能进行评估的患者排除 过滤掉 昏迷患者 如RASS得分为 4 5 不用CAM ICU评估 因为他们没有意识 虽然这好像是一个灰色区域 但大多RASS得分为 3分的患者可以为CAM ICU评分提供足够信息以做出是否谵妄的评判 有些地方以RASS 2分作为能用CAM ICU评估的最低界限 但大多数地方以RASS 3分作为临界值 如果患者对您跟他们说话的声音能够做出任何动作或睁眼 但是根本没有捏您的手或能够保持足以长的清醒时间对一个以上数字做出捏手动作 那么很显然这个患者存在注意力障碍 在这种情况下 确定患者是否为谵妄还要评估CAM ICU的其他所需特征 例如 o如果患者有捏手的动作 记录错误的个数 见数字法指导语 o如果患者一直没有捏您的手 那么该患者存在注意力障碍 另外当您必须重复读指导语两遍以上时也要怀疑存在注意力障碍 考虑这一问题的一种方法是如果患者对声音 刺激 能睁眼或有活动 那么 灯是亮着的 再用CAM ICU去看看 屋里是否有人 这些概念同样适用于躁动患者 如RASS得分为 1到 4分 他们不能参与评估或不理解您的指导语 24 21 Apr 20 FAQsofFeature2 2 每个患者必须要进行数字法和图片法两个检查吗 不 您不必每次评估都用两种检查方法 首先尝试数字法 如果患者能完成数字法检查且得分是明确的 记录该得分 并接着评估特征3 如果患者不能完成数字法检查或您不能解释得分 换用图片法检查 如果您两种方法都做了 就用图片法的结果判断患者是否存在注意力障碍 见问题1对得分的解释 实践中 需要用图片法评估注意力障碍的机会很少 仅占 5 25 21 Apr 20 特征3 意识水平改变 26 21 Apr 20 3 意识水平改变当前RASS水平 FAQsofFeature3 1 以前这是特征4吧 是的 在其他机构开始调换特征3和特征4的顺序后 为了方便使用且符合常规思维 我们决定调换顺序 以前 很多使用者对此非常困惑 认为这些特征必须按照所标的序号顺序进行评估 如1 2 3 4 然而 评估CAM ICU的各个特征并没有严格的顺序规定 本特征的内容没有任何改变 27 21 Apr 20 FAQsofFeature3 2 昏迷患者的特征3是否是阳性 不是 昏迷不认为是谵妄 请记住 如果患者处于昏迷状态 我们不进行CAM ICU评估 如RASS得分为 4或 5分 很多谵妄患者在发生谵妄之前处于昏迷状态 表明意识状态的波动 昏迷患者通常 但不总是 在恢复到基线意识状态前要经历一段谵妄期 28 21 Apr 20 FAQsofFeature3 3 特征3与特征1的区别是什么 特征3 意识水平改变 是评价患者当前的意识水平 就现在 当前意识水平是由RASS当前得分确定 不管患者的基线意识状态如何 特征1 意识状态急性改变或波动 是评价患者入院前的基线意识状态以及在过去24小时内患者的意识状态是否有波动 重点 患者的基线可以是警觉 平静 RASS得分在过去24小时内波动 1到 2 现在RASS得分为0 由于波动 因此特征1为阳性 但特征3为阴性 因为患者目前是警觉的 RASS得分为0 29 21 Apr 20 FAQsofFeature3 4 我单位使用另外一个镇静评估量表 我还能用CAM ICU吗 是的 任何一个验证过的镇静量表都可以用于完成CAM ICU评估 但由于RASS不同于其它镇静评估量表 因此不完全对等 为此 非常重要的一点是您必须要确定您目前所使用镇静量表 的分值及描述 与RASS量表中的名称及其描述之间的对应关系 30 21 Apr 20 特征4 思维混乱 31 21 Apr 20 4 思维混乱 石头是否能浮在水面上 海里是否有鱼 一斤是否比2斤重 您是否能用榔头钉钉子 执行指令 伸出这几根手指 检查者在患者面前伸出2根手指 现在用另一只手伸出同样多的手指 这次检查者不做示范 或 再增加一根手指 如果患者只有一只手能动 FAQsofFeature4 1 使用本特征的频率是多少 根据CAM ICU 如果特征1和2均为阳性 再加上特征3或4其中之一为阳性 该患者即为谵妄 很多时候您不需要评估本特征 因为您可以从特征1 2 3得到您所需要的信息 只有当特征1和2均为阳性 但特征3为阴性 患者清醒且平静 时 您才必须评估本特征 32 21 Apr 20 FAQsofFeature4 2 如果患者对四个简答题的回答都正确 还要评估指令执行吗 是的 即使患者回答简答题的正确率为100 我们还是推荐您评估两步指令执行 因为患者有可能是幸运将4个问题全猜对 简答题和两步指令执行结合使用 可以使检查者获得更多信息以判断是否存在思维混乱 如果患者正确回答了所有问题 但检查者感觉患者是随意回答是或否的 实施两步指令执行可以帮助确定或消除检查者的疑虑 33 21 Apr 20 FAQsofFeature4 3 如果患者有麻痹 四肢瘫痪或者视觉障碍 还要实施两步指令执行吗 不必 如果患者的手臂不能动或失明 本特征的评分仅依赖于4道简答题 因此 如果患者有一个以上问题回答错误 错误 1 特征4即为阳性 34 21 Apr 20 四 临床处理措施 预防 早期活动 降低发生率治疗 右美托咪定 而不是氟哌啶醇 缩短谵妄持续时间 35 21 Apr 20 36 21 Apr 20 1 预防 1 ICU中使用非药物性的谵妄规范是否能降低谵妄的发生率或持续时间 指南解答 推荐成人ICU患者尽可能早期活动以减少谵妄的发生率和持续时间 1B 37 21 Apr 20 1 预防 是否需要在ICU中使用药物性的谵妄预防规范以减少谵妄的发生或持续时间 指南解答 不推荐在成人ICU患者使用药物性谵妄预防规范 原因是还没有令人信服的数据证明此类做法可以减少谵妄的发生或持续时间 0 C 38 21 Apr 20 1 预防 是否可以结合非药物和药物的方案来预防ICU患者的谵妄发生率和持续时间 指南解答 不推荐在成人ICU患者中使用非药物与药物结合的预防方法 因为并没有研究支持这样可以减少患者谵妄发病率 0 C 39 21 Apr 20 1 预防 是否可以使用右美托咪啶以预防ICU患者谵妄的发生 指南解答 不推荐使用右美托咪啶来预防成人ICU患者谵妄的发生 因为没有相关证据显示此药在成人ICU患者中有效 0 C 40 21 Apr 20 2 治疗 使用氟哌啶醇治疗能减少成人ICU患者谵妄持续的时间吗 指南解答 新版指南否定了氟哌啶醇对谵妄的治疗效果 没有公布的数据显示使用氟哌啶醇治疗能减少成人ICU患者谵妄持续的时间 无循证证据 41 21 Apr 20 2 治疗 理想治疗药物 指南推荐 我们建议在与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的成人ICU谵妄患者持续输注右美托咪定 而不是苯二氮卓类药物进行镇静 以在此类患者缩短谵妄的持续时间 2B 42 21 Apr 20 盐酸右美托咪定 镇静 催眠 蓝斑核抗伤害性感受 脊髓后角抗交感活性 中枢 43 21 Apr 20 右美托咪定 谵妄发生率更低 一项全球5个国家68个医学中心375例 24h机械通气患者的多中心 前瞻性 双盲 随机 对照研究 右美较咪达唑仑谵妄发生率显著降低 Reprinted JAMA February4 2009 Vol301 No 5 44 21 Apr 20 右美托咪定 谵妄发生率更低 一项全球5个国家68个医学中心375例 24h机械通气患者的多中心 前瞻性 双盲 随机 对照研究 Reprinted JAMA February4 2009 Vol301 No 5 指南推荐 在成人ICU机械通气患者有发生谵妄的危险 镇静输注右美托咪定较苯二氮卓类谵妄的患病率要低些 B 45 21 Apr 20 右美托咪定 谵妄持续时间更短 一项全球5个国家68个医学中心375例 24h机械通气患者的多中心 前瞻性 双盲 随机 对照研究 右美较咪达唑仑谵妄持续时间更短 有利于缩短拔管与脱机时间 Reprinted JAMA February4 2009 Vol301 No 5 46 21 Apr 20 右美托咪定 谵妄持续时间更短 一项103名患者交叉对照试验中 对比右美托咪定和劳拉西泮 Pandharipandeetal CriticalCare2010 14 R38 指南推荐 我们建议在与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的成人ICU谵妄患者持续输注右美托咪定 而不是苯二氮卓类药物进行镇静 以在此类患者缩短谵妄的持续时间 2B 入住ICU患者 镇痛完善A 选择阿片类A 其他 右美镇静方案B 非机械通气患者 以维持剂量0 2 0 3 g kg 1 h 1滴定调整 无负荷剂量E 机械通气患者 以维持剂量0 4 g kg 1 h 1滴定调整 无负荷剂量E 右美托咪定D按每半小时增加0 2 g kg 1 h 1 如增至1 4 g kg h仍镇静不足 单次推注丙泊酚或咪达唑仑C 急性躁动患者 以维持剂量0 6 g kg 1 h 1滴定调整 无负荷剂量E 同时单次推注丙泊酚或咪达唑仑C RASS评估 RASS 2到0 A 阿片类药物可持续输注或单次给药 B 以右美托咪定作为主要基础镇静剂C 丙泊酚 25mg 30mg 或者咪达唑仑 2mg 3mg D 对于急性躁动患者 同时单次推注丙泊酚或咪达唑仑E 负荷剂量依据患者需求给予 0 5 1 0 g kg 静脉泵注超过10min RASS 3 RASS 1 右美托咪定按每半小时减少0 1 g kg 1 h 1 滴定至有效维持剂量 0 1 0 g kg h CriticalCareMedicineAugust2013 Volume41 Number8 加用艾贝宁联合镇静患者 维持剂量0 4 0 7 g kg 1 h 1滴定调整 同时将原用镇静药物剂量减半 然后逐渐递减剂量 切忌突然换药 复杂外科术后患者 右美托咪定以0 2 0 4 g kg 1 h 1开始输注 45 60min后评估镇痛镇静是否充分 镇痛完善 每30min以0 1 0 2 g kg 1 h 1速率调整 最大剂量1 4 g kg 1 h 1 患者安静 单次给予吗啡30 g kg 1或芬太尼20 g 如需要可重复给予 考虑单次给予丙泊酚20m