老年高血压治疗新思考.ppt

医院教授 透视国际指南更新 老年高血压治疗新思考 超过50 的中国老年人罹患高血压 约占总高血压患者数的一半 中国14省市高血压现状的流行病学研究 n 29076 年龄 35岁 一项选取中国南北方共14省市的自然人群进行整群抽样的调查 采用国际通用的标准化调查方法 在人群中进行以高血压为主要内容的心血管流行病学调查并统计结果 赵秀丽等 中华医学杂志 2006 86 16 1148 1152 老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加 120130140150160170收缩压 64 032 016 08 04 02 01 00 50 25 风险率 年龄 70岁60 69岁 60岁 120130140150160170收缩压 64 032 016 08 04 02 01 00 50 25 风险率 年龄 70岁60 69岁 60岁 年龄 收缩压和缺血性心脏病发生风险之间的相关性 亚太队列研究 n 425 325 AsiaPacificCohortStudiesCollaboration JHypertens 2003 21 4 707 716 年龄 收缩压和卒中发生风险之间的相关性 老年高血压患者的血压控制率不到50 回归分析了来自1999 2004年NHANES调查中年龄 65岁受访者 n 3810 的数据 调查在 65岁的人群中高血压 血脂异常和糖尿病的患病率 知晓率 治疗率及控制率 McDonaldM etal JGerontolABiolSciMedSci 2009 64A 2 256 63 血压 140 90mmHg 新发表的指南对老年高血压治疗有何启示 2010版中国高血压防治指南 2011版NICE指南 2011版NICE指南的特点 KrauseTBMJ 2011Aug25 343 d4891 doi 10 1136 bmj d4891 2006版NICE指南推荐的降压药物选择 年龄 55岁 年龄 55岁 第一阶段起始治疗 第二阶段 第三阶段 ACEI ARB CCB或利尿剂 ACEI ARB CCB 利尿剂 ACEI ARB CCB 利尿剂 第四阶段 酌情考虑以下方案 加用其他利尿剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂 或者征求专家意见 2011年8月24日NICE指南更新 55岁以上高血压患者首选CCB 年龄 55岁 年龄 55岁 第一阶段起始治疗 第二阶段 第三阶段 ACEI ARB CCB ACEI ARB CCB ACEI ARB CCB D 第四阶段 酌情考虑以下方案 加用利尿剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂 或者征求专家意见 CCB地位进一步提升 5月15日正式发布 2010版 中国高血压防治指南 力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案 2010版 中国高血压防治指南 我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药 并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险 C AA DC DC BF C D AC A BC A 确诊高血压 血压 160 100mmHg 高危患者 伴心脑血管病或糖尿病 对象 第一步 第二步 加其它降压药 如可乐定等 第三步 注 A ACEI或ARB B 受体阻滞剂 C 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 D 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体阻滞剂 F 低剂量固定复方制剂 联合治疗 单药治疗 无论单药治疗和联合治疗 CCB均是一线选择 图2选择单药或联合降压治疗流程图 2010版 中国高血压防治指南 老年高血压患者是CCB的优先推荐人群 2010版 中国高血压防治指南 2010版 中国高血压防治指南 老年高血压是CCB的强适应症 中国高血压防治指南 老年高血压更新要点明确推荐CCB及噻嗪类利尿剂用于老年高血压的治疗 且 老年高血压 是 钙通道阻滞剂 二氢吡啶类 的最强适应症 中国高血压防治指南2010修订版 推荐老年高血压患者优选CCB CCB在指南中的地位显著提升 原因何在 脉压增大 合并症多是老年高血压最显著特点 老年高血压临床特点 1 收缩压增高 脉压增大 ISH多见 2 并发症多 常合并冠心病 糖尿病 肾功能不全等 随着年龄的增加ISH发病率急剧升高 NEnglJMed2007 357 789 96 李静等 中国老年学杂志 2007 18 100806040200 4040 4950 5960 6970 79 80年龄 岁 患者比例 单纯舒张期高血压 n 2036 单纯收缩期高血压 收缩期 舒张期高血压 Framingham心脏研究30年随访脉压与心血管事件风险增加相关 60 AmJCardiol2000 85 251 255 荟萃分析 降压有效减少ISH患者心脑血管事件 200 Lancet 2000 355 865 872 所有患者基线血压174 83mmgHg 与对照组相比 降压治疗使血压降低10 9 4 1mmHg 长期随访 单药治疗患者比例 INSIGHT研究 拜新同 长期持久控制血压拜新同4年单药达标率保持在60 以上 MJBrown etal Lancet2000 356 366Hanssonetal Lancet1998 351 1756 NICE Combi研究 拜新同 联合ARB 降压达标率优于ARB单药加量 收缩压 舒张压 P 0 0225 P 0 0164 血压达标率 拜新同 联合ARBARB增加剂量 28 5 17 2 40 8 27 3 0 10 20 30 40 50 Jhypertens 2005 23 445 453 坎地沙坦 ADVANCE Combi研究 拜新同 联合ARB 血压达标率显著优于氨氯地平联合ARB 提高舒张压达标率 提高收缩压达标率 提高整体达标率 69 8 48 5 75 1 50 0 61 2 34 6 P值均 0 001 长效硝苯地平联合组 n 245 氨氯地平联合组 n 260 HypertensionResearch 2006 29 789 796 缬沙坦 27 74 4 10 12 76 19 96 26 74 33 56 46 90 0 10 20 30 40 50 收缩压的变化 mmHg 总体 起始收缩压 mmHg 180 130 139 140 149 150 159 160 169 170 179 对各级高血压 拜新同均可高效达标 14 07 7 45 9 85 13 56 16 44 21 23 26 54 0 10 20 30 40 50 舒张压的变化 mmHg 总体 起始舒张压 mmHg 110 85 89 90 94 95 99 100 104 105 109 ClinDrugInvestig2011 doi 10 2165 11588970 000000000 00000 1级 2级 3级 1级 2级 3级 基线 治疗后 200190180170160150140130 血压水平 mmHg 血压水平 mmHg 收缩压 HOPE PROGRESS CAPPP NORDIL STONE STOP 2 ALLHAT HOT LIFE 120110100908070 基线 治疗后 舒张压 INSIGHT INSIGHT试验 拜新同降低收缩压更多 JHypertens2002 20 1461 4 大型临床研究汇总分析显示 拜新同改善脉压更优 带来卒中预防获益 脉压改善程度 mmHg 卒中绝对发生率 千人年 千人年 ACTION研究ISH亚组 拜新同降低收缩压更多 第4年平均血压与基线相比降幅 mmHg 14 12 10 8 6 4 2 0 收缩压 舒张压 血压多降低4 7 3 3mmHg 7 8 拜新同治疗组 n 1145 对照组 n 1158 0 5 JHumHypertens 2010 1 8 拜新同是最适合冠心病合并ISH治疗的CCB ACTION研究ISH亚组 拜新同显著减少终点事件 JHumHypertens 2010 1 8 主要终点 疗效 主要终点 安全性 任何心血管事件 死亡 任何心血管事件或血运重建 任何血管事件或血运重建 ISH患者 高血压患者 拜新同更优 对照组更优 0 65 1 3 HR 95 CI ISH患者vs 高血压患者 ACTION研究ISH亚组 应用拜新同获益更多 JHumHypertens 2010 1 8 脉压增大 合并症多是老年高血压最显著特点 老年高血压临床特点 1 收缩压增高 脉压增大 ISH多见 2 并发症多 常合并冠心病 糖尿病 肾功能不全等 老年高血压患者多伴随多种合并症 2007年 2008年广州荔湾区岭南社区老年高血压患者506例 分析其合并多重危险因素的种类 比例和程度 老年高血压患者合并其他危险因素的比例 中华肾脏病杂志 2008 24 12 914中国老年学杂志2009 29 6 1400 1401 eGFR 60ml min 1 73m2 1 2007ESH ESC指南二氢吡啶类CCB适用于各种合并症患者 二氢吡啶类 单纯收缩期高血压 老年人 心绞痛左心室肥厚颈动脉 冠脉粥样硬化妊娠黑人高血压患者 维拉帕米 地尔硫卓 心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速 ManciaG etal JHypertens 2007Jun 25 6 1105 87 日本老年高血压指南 伴并发症的老年高血压患者的治疗选择 HypertensRes2003 26 1 36 合适的选择 谨慎应用 禁忌应用 2010版 中国高血压防治指南 CCB适合多种合并症患者 85807570 mmHg mmHg 155150145140135130125120 随访时间 年 00 511 522 533 544 555 5 拜新同对照组 JHypertens 2005 23 3 641 8 平均收缩压 平均舒张压 ACTION试验 对高血压合并冠心病患者 拜新同长期控制血压 137mmHg 78mmHg 151mmHg 85mmHg JHypertens 2005 23 641 8 P 0 05 新发心衰 顽固性心绞痛 任何卒中 TIA 致残性卒中 冠脉造影 50 40 30 20 10 0 38 33 28 23 16 变化百分比 拜新同显著减少高血压合并冠心病患者心脑血管事件 ACTION研究糖尿病亚组 拜新同有效降压 130 80mmHg IntJHypertens 2011Jan10 2010 490769 拜新同显著减少高血压合并糖尿病患者复合终点 患者百分数 P 0 03 Hypertension 2003 41 3 431 436 肾功能随着年龄的增加呈线性下降 JosefCoresh etal JAmSocNephrol2005 16 180 188 老年人服用长半衰期药物 更易引起蓄积 65岁以上老年人肝脏血流量仅为青年人的40 50 且功能性肝细胞减少 使药物代谢降低 药物半衰期长易引起药物在体内蓄积 致不良反应增加 JHyp