牙体牙髓考试大题加课及复习题.doc

此文档收集于网络，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除第一章1、牙体牙髓病学 (cariology, endodontology and operative dentistry) ：它是研究牙体硬组织和牙髓组织疾病的发病机制、病理变化、病理生理、临床表现、治疗及归转的一门学科。 2、龋病（dental caries or tooth decay）是在以细菌为主的多种因素影响下，牙齿硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。3、患病率（prevalence rate）表示病程长的慢性病（如龋病）存在或流行的频率。 发病率（incidence rate）是指在某一特定观察期间内，在一定人群中新发病的频率。 4、龋均指每个患者所患龋齿的均数。5、龋失补（DMF）指龋齿数、因龋失牙数、因龋补牙数的总和。 DMFT（dmft）： DMFS（dmfs）：6、龋病的好发部位恒牙： 下颌第一磨牙 下颌第二磨牙 上颌第一磨牙 上颌第二磨牙 前磨牙 第三磨牙 上颌前牙 下颌前牙 乳牙：下颌第二乳磨牙上颌第二乳磨牙第一乳磨牙乳上颌前牙乳下颌前牙 第二章1、龋病发生必须具备以下重要条件：致龋细菌 ：细菌在牙面代谢和致病的生态环境牙菌斑食物 ：细菌进行代谢活动和形成牙菌斑的物质基础糖类宿主：易感的牙齿时间：牙菌斑使细菌发酵糖产生的酸在牙面达到一定的浓度（在临界pH以下）和维持相当长的时间2、 牙菌斑(dental plaque)： 在牙齿或修复体上形成的一种软而粘的、不易被清除掉的、非矿化的细菌沉积物，由细菌和基质构成，是细菌聚集形成的微生态环境。（典型的生物膜(biofilm)）3、牙菌斑的结构：菌斑-牙界面、中间层、菌斑表层4、获得性膜(acquired pellicle)： 口腔唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面所形成的生物膜。5细菌在龋病发生中作用的证据：a. 无菌鼠不发生龋；b. 未萌出的牙不发生龋；c. 抗生素（青霉素）可降低动物龋的发生和减轻其严重程度；d. 从龋坏的牙釉质和牙本质中可找到细菌；e. 在体外，一些口腔细菌能引起牙釉质和牙本质的龋样损害；f. 龋病是可传播的。6、致龋菌的生物学特性：产酸、耐酸 ： 随着pH下降，越来越多的细菌失去产酸耐酸能力，达到临界pH（5.4-5.5），即产生的酸足以使釉质脱矿时的pH，仅有少数细菌能继续产酸。糖代谢 ：a.利用蔗糖合成胞外多糖，特别是不溶性的胞外多糖(不溶性葡聚糖) b.合成和利用细胞内多糖；胞壁表面物质： 多糖、表面蛋白、脂磷壁酸等在粘附、聚集、对牙面的定植中起作用。7、与龋病密切相关的菌属：口腔链球菌属：主要致龋菌（变链菌）乳杆菌属：参与龋病的发展，尤其是牙本质龋放线菌属：粘附、聚集，根面龋、牙本质深龋韦荣菌属：减少致龋性第三章病例分析 女性，16岁，左下后牙遇冷水痛2周，平时无不适。查：左下第一磨牙咬合面龋洞深至牙本质深层，叩痛（-），正常牙面冷测结果同对照牙，冷水入洞敏感明显。该患牙诊断是（ ）中龋？深龋？慢性牙髓炎？可复性牙髓炎？答：深龋（深龋的特点：于正常牙面温度测试，反应同正常牙；当冷热刺激入洞中时疼痛，但不持续；无自发痛，无穿髓空）复习题：1、釉质龋、牙本质龋的病理变化分区（1）釉质龋分区：透明层（translucent zone）：釉质最早期病变，临床与X线不能发现。约有1.2%矿物盐丧失。 暗层（dark zone）：透明层上方，呈现结构混浊，模糊不清。丧失矿物盐约6；脱矿和再矿化交替进行的过程。病损体部（body of the lesim）：最大一层，每个釉质龋均出现。 此层釉柱横纹及釉质生长线明显。丧失矿物盐为50以上。显微射线上透射，硬度降低。临床表现为龋白斑。被染色后，表现为棕色龋斑。表层（surface zone）：龋损表面有一较为完整的表面。矿物盐丧失110。（2）牙本质龋： 在光镜下可分为： 坏死区 ：破坏的小管、微生物及被降解的基质，质软细菌侵犯区（感染层）：微生物渗透至小管牙本质脱矿区：矿物质溶解明显，小管结构完整，表层少量细菌，深层大部分无菌（革样牙本质）高度矿化区（硬化区）：小管闭合，渗透性降低，矿化高，防御功能修复性牙本质层：小管结构少，结构致密，保护成牙本质细胞和牙髓（临床上龋病治疗时去腐需到哪一层，怎么判断？答：坏死区和细菌侵犯区（感染层）都要去除，牙本质脱矿区的深层不可去除）2、rampant caries： 猛性龋（rampant caries）：在短期内多个牙同时患龋。多见于: 放疗引起（放射性龋）；干燥综合征患者（唾液缺乏）； 严重全身性疾病患者（口腔卫生差，免疫力下降）3、arrested caries：静止龋（arrested caries）：当龋病发展到某一阶段时，由于病变环境发生变化，龋病不再继续进行，但损害仍保持原状。4、secondary caries：继发龋（secondary caries）：龋病治疗后，由于充填体边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区，或修复材料与牙体组织不密合，留有小的缝隙，而产生的龋病。继发龋也可因治疗时未将病变组织除净，再发展而成。5、浅龋的鉴别诊断：鉴别诊断：浅龋：粗糙感、质软；有一定的好发部位。釉质钙化不全或发育不全：探诊时损害部位硬而光滑；且病变呈对称性、先天性。氟牙症：白垩色至深褐色，对称性，先天性，高氟区生活史浅龋的鉴别诊断鉴别点病种浅龋釉质发育不全钙化不全氟斑牙颜色黄、黑褐色黄褐色白垩色深褐色探诊粗糙坚硬、光滑硬、光滑硬部位邻面、颈部两侧对称任何部位上前牙唇面地区流行无无无无6、深龋的鉴别诊断鉴别点病种深龋慢性牙髓炎可复性牙髓炎刺激痛于正常牙面温度测试，反应同正常牙；当冷热刺激入洞中时疼痛，但不持续；敏感或迟缓性疼痛，疼痛持续较长时间一过性敏感，仅持续数秒自发痛无有无探及穿髓孔无可有无7、三类龋病的比较三 类 龋 病 比 较浅龋中龋深龋病变部位釉质或牙骨质（龋）牙本质浅层（龋）牙本质深层（龋）色改变白垩、黑褐、墨浸状白垩、黄褐、深褐同中龋形改变浅洞中洞深洞质改变变松变软变软激发痛无可有有修复性牙本质无可有有鉴别诊断釉质钙化不全釉质发育不全氟牙症可复性牙髓炎慢性牙髓炎8、脱矿与再矿化的现象对龋病防治有什么意义？脱矿在酸的作用下，牙中的矿物质发生溶解，钙和磷酸盐等无机离子由牙脱出再矿化钙、磷和其他矿物离子沉积于正常或部分脱矿的釉质中或釉质表面的过程。意义：（查）第四章14节复习题：1、preventive resin restoration：预防性树脂充填术（preventive resin restoration）：仅去除窝沟处的病变牙釉质，采用树脂窝沟封闭剂充填早期窝沟龋，并在未患龋的合面上涂一层封闭剂，这是一种窝沟封闭与窝沟龋充填相结合的预防性措施。（适应症：1.窝沟内的微小龋坏，龋坏未累及牙本质。2.窝沟可疑龋。 试剂：树脂窝沟封闭剂 治疗方法：清洁牙面、隔湿、酸蚀、涂布及固化。）2、 pulpodentinal complex：牙髓牙本质复合体（pulpodentinal complex）：牙髓和牙本质在胚胎发生上联系很密切，对外界刺激的应答有互联效应，从结构和功能都密切关联，任何影响到牙本质的外界刺激都会同时对牙髓产生影响，是一个生物整体。3、继发性牙本质： 当牙发育至根尖孔形成时，牙发育即完成，至此以前形成的牙本质称原发性牙本质。但此后牙本质仍在一生中不断形成，师髓室体积减小，但形成速度减慢，这种牙发育完成后形成的牙本质即继发性牙本质。4、修复性牙本质：修复性牙本质也称反应性牙本质或第三期牙本质。当釉质表面因磨损、酸蚀、龋病等而遭受破坏时，其深部牙本质暴露，成牙本质细胞突起及胞体受到不同程度的损伤。受损的成牙本质细胞部分发生变性，部分细胞可继续形成牙本质。发生变性的细胞可由牙髓中的未分化间充质细胞取代，形成新的成牙本质细胞，在受损处相对的髓腔壁处形成牙本质以保护牙髓，此种牙本质称为修医学教育网搜集整理复性牙本质。修复性牙本质中牙本质小管的数目少而弯曲，有些区域仅有少数小管或不含小管。5、硬化性牙本质：牙本质在受到外界刺激后，除了形成上述修复性牙本质外，还可以使牙本质小管内的成牙本质细胞突起发生变性，变性后经矿物盐沉着而矿化封闭牙本质小管，这样可阻止外界刺激传入牙髓。这部分牙本质称为硬化性牙本质。6、Black 分类： Black 分类法： I、III、 I类洞：为发生于所有牙齿的发育窝、沟内的龋损所制备的洞形。包括磨牙牙合面窝沟洞，磨牙颊(舌)面的颊(舌)沟洞，前磨牙的牙合面窝沟洞，上前牙的腭面窝洞。 II类洞：为发生于后牙邻面的龋损所制备的洞形。包括前磨牙的邻面洞、邻牙合面洞和邻颊(舌)面洞，磨牙的邻牙合面洞和邻颊(舌)面洞及邻面洞。 III类洞：为发生于前牙邻面未损及切角的龋损所制备的洞形。包括切牙、尖牙的邻面洞、邻腭(舌)面洞、邻唇面洞。 IV类洞：为发生于前牙邻面并损及切角的龋损所制备的洞形。包括切牙、尖牙的邻唇腭(舌)面洞，目前含义延伸及牙外伤引起切角缺损的洞。 V类洞：为发生与所有牙齿的颊(唇)、舌(腭)面近龈1/3牙面的龋损所制备的洞形。包括前牙、前磨牙、磨牙在颊或舌面的近龈1/3洞。（根据洞形涉及的牙面数分类。单面洞：只累及1个牙面的洞形。双面洞(复面洞)：累及2个牙面且连为一个整体的洞形。复杂洞：累及2个以上牙面且连为一个整体的洞形。临床上最常见、最简便的命名方式是以牙面命名。位于牙合面的单面洞称为牙合面洞，位于邻面和牙合面的双面洞称为邻牙合面洞。为了方便临床记录，国际通用的是以各牙面的英语第一个字母命名，I(incisal)表示切缘，La(labial)表示唇面，B(buccal)表示颊面，L(lingual)表示舌面，P(palatial)表示腭面，O(occlusal)表示牙合面，M(mesial)表示近中面，D(distal)表示远中面。记录时，英语字母书写于牙位符号的右上方，如右上颌第一磨牙牙合面洞为6O，左下颌第二前磨牙近中邻牙合面洞为5MO。） 7、窝洞的结构：洞壁（walls）侧壁、髓壁（轴壁）洞角（angles）点角、线角洞缘抗力形 固位形8、resistance form：抗力形（resistance form）定义：是使充填体和余留的牙体组织获得足够的抗力，在承受咬合力时不折裂的形状。（涉及充填体和牙体组织两个方面。与充填体承受咬合力后应力的分布有关。）9、retention form：固位形（retention form）定义：防止充填体在侧向或垂直方向力量下移位、脱落的形状。10、抗力形和固位形各包括哪些结构？固位形：侧壁固位（irictional walls）、倒凹固位（undercut retention）、鸠尾固位（dovetail retention）、梯形固位窝洞的抗力形定义？抗力性的主要结构及其要求？答：抗力形：是使充填体和余留的牙体组织获得足够的抗力，在承受咬合力是不折裂的形状。基本结构及要求：1、盒面洞型最基本的抗力形，底平壁直。2、阶梯结构双面洞的牙合面洞底与邻面洞的轴壁成阶梯，髓壁与轴壁相交的轴髓线角要圆钝。3、洞深釉牙本质界下0.20.5mm，即牙合面深1.52mm，邻面洞11.5mm（洞外形成圆缓曲线，去除无基釉，外形超过颊舌间距的一半的薄壁弱尖应减低）窝洞的固位形定义？固为形的主要结构及其要求？答：固位形：防止充填体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。基本结构及要求：1、侧壁固位即盒面洞形，最基本。2、倒凹固位在洞底侧髓线角点角等处向侧壁牙本质做潜入小凹或固位沟，以0.2mm为宜。3、鸠尾固位（常用）由鸠尾峡和膨大的尾部组成，峡部起扣锁作用。多用于双面洞，后牙在牙合面做鸠尾，前牙在舌面做鸠尾。后牙峡部宽度为颊舌尖的1/41/3，前牙为邻面洞舌方宽度1/31/2.4、梯形固位多与鸠尾固位合用于双面洞，将邻面做成底大顶小的梯形。11、牙齿龋损的非手术治疗的临床应用原则？适应症 1、早期牙釉质龋尚未形成龋洞者 2、早期颊、舌面釉质浅龋洞 3、静止龋 4、口腔内保留时间不长的乳牙12、简述牙髓牙本质复合体在牙体修复中的作用和地位？ 答：它是牙体修复治疗的生物学基础13、简述牙体组织结构与牙体修复原则间的联系：一、釉质 牙釉质是全身最硬的组织，切割时产热多 无基釉无基釉易脆和崩裂，必须去除 釉柱的方向为了防止无基釉形成，必须知道釉柱的方向， 釉质的厚度二）牙髓牙本质复合体（pulpodentinal complex）定义：牙髓和牙本质在胚胎发生上联系很密切，对外界刺激的应答有互联效应，从结构和功能都密切关联，任何影响到牙本质的外界刺激都会同时对牙髓产生影响，是一个生物整体。牙髓的反应与牙本质的通透性和厚度密切相关 弱的刺激修复性牙本质，保护牙髓 强的刺激牙本质细胞变性、退变，或死亡，甚至牙髓炎症、坏死 临床操作应避免对牙髓的刺激（3） 牙骨质：秞牙骨质界；酸蚀粘结效果差14、牙体修复材料选择的原则 口腔修复材料必须具备的性能：（1）物理和机械性能：能承受较大的咀嚼压力、扭力、冲击力，且耐磨膨胀系数和牙体组织接近，与洞壁密合绝缘性好，不导热，不导电颜色、透明度与牙齿相似X线阻射有可塑性，方便操作，但不要在短时间内变硬（2）化学性能稳定：不在唾液内溶解变性（3）生物学性能：无毒性，对口腔内软硬组织无刺激性。15、充填材料选择的原则(p58) 充填材料的选择：复合树脂、玻璃离子粘固剂、银汞合金、氧化锌丁香油酚水门汀、磷酸锌水门汀、聚羧酸锌水门汀 充填材料的选择在临床上根据牙齿的部位、窝洞的位置、材料的性能以及患者口腔的状况等多种因素来选择。（1）充填材料的性能：物理和机械性能： 化学性能： 生物性能：（2）充填材料的选择：牙齿的部位窝洞所在部位和承受的咬合力患者情况其他因素16、 简述深龋治疗与浅中龋治疗的差异（1） 浅龋的治疗：多是应用去净龋坏、直接充填的方法修复缺损（2） 中龋的治疗：应根据有无刺激反应，若有刺激反应，就使用垫底材料，如磷酸锌粘固剂，然后进行永久充填。（3） 深龋的治疗：注意有无自发性疼痛，疼痛时间是否延长。若疼痛时间延长，则说明牙髓受炎症影响，这时就应该做牙髓治疗。17、 简述根面龋治疗的原则和注意事项（1） 治疗原则：保守治疗：a.适应证： b.治疗方法： 充填治疗：（2） 注意事项：严密隔湿：因窝洞紧邻牙龈，应避免唾液、龈沟液进入窝洞，否则会影响充填材料的性能。使用汞合金充填材料时，由于不易操作，要注意层层压紧，否则会造成洞壁的微渗漏。双面洞时应注意使用成形片和楔子，以保证材料和根部的贴合，避免悬突。注意事项：严密隔湿（67页）56节病例分析 1.男性，29岁，左下后牙冷热刺激痛数月。平时无自发痛。查：左下第一前磨牙远中龋深近髓，冷测酸痛，刺激去除后，疼痛消失，叩痛（）。去龋过程中极敏感，且腐质不能去净。治疗方法是（ ） 2.该患者治疗结束4月后，左侧下后牙出现阵发性自发痛，温度刺激加重疼痛，原因可能是（ ） 复习题：1. 深龋的治疗方案（66页）龋病类型软龋能否去净牙髓状况最佳治疗方案急性龋、慢性龋能正常垫底充填急性龋、慢性龋能充血安抚 垫底充填急性龋不能正常间接盖髓 垫底充填不能充血安抚 间接盖髓 垫底充填慢性龋不能正常间接盖髓 去除软龋、间接盖髓 垫底充填不能充血 安抚 间接盖髓 去除软龋、间接盖髓 垫底充填2. 继发龋的原因，临床上如何减少继发龋？原因：1.备洞未去净龋 2.洞缘在滞留区内或深窝沟处 3.无基釉未去净 4.充填体与洞壁界面间有微渗漏处理：去除充填体及继发龋，修整洞形后重新充填。 减少继发龋病因：继发龋大多因治疗时，龋坏的病变清除不彻底或制备牙洞时留有缺隙、充填体不密合而造成;也有因病人使用不当，将充填体咬坏脱落发生。龋病治疗后，由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区，或修复材料与牙体组织不密合，留有小的缝隙或存在微渗漏，或原有的病变组织未除净就进行充填，这些都可能形成致病条件，再发生龋病经充填治疗的牙齿仍存活，可有冷、热、酸、甜刺激疼痛。如果此时未继续治疗，可发生剧烈的牙髓炎疼痛。继发龋在临床检查中可见充填体不密合、松动、部分脱落。如果充填体完好，需借助X光片确诊。继发龋预防：医生操作中一定要去净腐质，去腐时一定要用刮匙探查洞底及轴壁的每个地方，目前还有龋显示剂可以辅助诊断。除了医生严格按照正规的操作程序治疗外，病人初次使用充填的牙齿时，如果发现有高点，应及时找医生进行调治处理(磨降高点)。经过填充治疗的牙齿(特别是后牙)，应尽量避免咬过硬的食物。因为人工充填体的抗压磨性不如本来的牙齿。充填体容易被咬裂松动。细菌侵入就可发生继发龋。继发龋治疗：只要清除继发龋病变，严格按照规程消毒后再充填即可。如果已经发生了牙髓炎，则要先将牙髓治疗后，再行严密的充填。如果医生使用的是粘固粉或树脂材料充填龋洞，因为这些材料易于溶于唾液或耐压耐磨力不强，比较容易发生继发龋。病人最好在每年的定期口腔检查中，提请医生对既往充填过的活髓牙给予特别关注，可以早发现早治疗，避免发生牙髓炎。3. 龋洞充填后疼痛的原因有哪些？充填后疼痛包括：1.牙髓性疼痛：（1）激发痛（2）自发痛（3）与对合牙接触时疼痛（不同金属形成电位差）2.牙周性疼痛：（1）咬合痛（早接触）（2）持续性自发钝痛（1）激发痛：常见原因：制洞时连续操作产热过多或加压； 深洞未垫底或垫底材料选择不当； 深洞消毒药物刺激牙髓； 复合树脂全酸蚀粘结时，冲洗时间不够（处理：症状轻者，可观察1-2周； 观察期间，若疼痛逐渐减轻或症状维持原状但未出现新的临床反应，可继续观察2-3个月； 如观察2-3月，症状仍不好转，应去除充填物，安抚治疗后，待症状消失后重新充填；）（2）自发痛：常见原因有： 近期：对牙髓状况判断错误； 引起激发痛的病因持续作用，未及时消除； 未发现意外穿髓。 远期（数月或数年）：充填材料对牙髓慢性刺激； 继发龋。（处理：行牙髓治疗。 ）（3） 牙周源性自发痛： 常见原因有 ：牙龈损伤；充填体悬突；食物嵌塞 ；颊舌侧充填体的凸度过大或过小（处理 ：轻度牙龈炎者，局部冲洗，上碘甘油； 去除充填体悬突，去除局部刺激物； 接触点恢复不良者应重新充填，或酌情作嵌体或冠等固定修复； 凸度过小重新充填，过大则磨改。 ）第五章深龋患牙，选用树脂修复如何进行充填？答：对于深龋：为了减少复合树脂的聚合收缩逐层填充： 水平：前牙唇面、后牙髓壁的首层充填 斜向：聚合收缩最小，后牙窝洞的首选输送方法：手用器械法、注射法控制厚度：第一层1mm；以后每层2mm（浅龋可以：整块填充：一次性， 适用于2mm的浅窝洞）复习题：1. 判断腐质是否去净的两个标准：69页硬度标准：通过术者的触觉来判断，即术者用挖器、探针及钻针钻磨的感觉。脱矿层尽开始脱矿，临床上其硬度与正常牙本质差异不大。而细菌侵入层的多数牙本质小管壁及管间牙本质存在无机物脱矿、蛋白质分解，用器械探查时质地明显变软。着色标准：龋病中脱矿最早的改变，其后是着色，细菌入侵在最后。因此临床上不必去除所有的有色牙本质。2. 窝洞预备的基本原则去净龋坏组织：硬度标准：着色标准：保护牙髓组织：间断操作，使用锐利器械，并用水冷却；勿向髓腔方向加压；防止意外穿髓。尽量保留健康牙体组织：最小程度的扩展；窝洞的龈缘只扩展至健康组织，尽量位于 牙龈缘的牙合方；尽量不作预防性扩展：釉质成形术、窝沟封闭、预防性树脂充填。注意患者全身状况加（窝洞预备的基本步骤：一、预备洞形1. 开扩洞口探查病情2. 设计和预备洞的外形原则： 以病变为基础；扩展到健康牙体组织；外形应尽量避开承受咬合力部位；外形圆缓； 邻面的颊舌洞缘应位于接触区以外3. 制备抗力形和固位形4. 制备洞缘 防止微渗漏（microleakage） 银汞合金充填：洞面角90 复合树脂充填：洞缘短斜面二、无痛制洞法： 使用锋利器械和正确手法局部麻醉化学机械去龋3、 术区隔离 ：棉卷隔离吸唾器橡皮障隔湿选择性辅助隔离法：排龈线、开口器、药物四、窝洞消毒 1.窝洞消毒药物要求：消毒力强，易于渗透而不刺激牙髓可促进继发性牙本质形成安抚、止痛作用而不着色2.常用的窝洞消毒药物： 酚类 (1) 25%麝香草酚酒精溶液 (2) 樟脑酚合剂 (3) 丁香油酚 乙醇75%酒精五、窝洞封闭、衬洞及垫底 目的：隔绝外界和充填材料的刺激，保护牙髓，垫平洞底，形成充填窝洞。1.窝洞封闭：厚2-5微米，增加密合性，减小微渗漏树脂粘结剂：与复合树脂配合进行充填2.衬洞：厚小于0.5mm，隔绝，治疗作用氢氧化钙制剂玻璃离子粘固剂氧化锌丁香油酚粘固剂）3. 银汞合金的适应证：适应证：类洞、类洞； 后牙类洞； 冠修复前的牙体充填； 大面积龋损时配合附加固位钉的修复； 美观性要求不高的尖牙远中邻面修复，未累及唇面者。4.银汞合金充填窝洞的要求与各类洞形的预备要点（1） 窝洞预备的要求： A、符合窝洞预备的总原则： 去净龋坏组织 保护牙髓 尽量保留健康牙体组织 注意患者全身状况 B、窝洞必须有一定的深度和宽度； C、要制备成典型的盒状洞型； D、 洞面角成90 （2） 预备要点：1. I类洞 合面单面洞：盒状洞形；侧壁略向洞口聚合；避开牙尖、嵴；洞底应与合面外形一致颊或腭面单面洞： 洞口略小于洞底 磨牙双面洞：颊或腭面洞制成长条形，宽不小于1.5mm；合面为鸠尾固位上前牙腭面洞：三角形或者圆形，深1-1.5mm，洞底与舌面平行 2. II类洞：病变累及接触区，应备成邻合洞（1）邻面洞：颊、舌壁应越过接触区，达自洁区龈壁：接触点根方，与邻牙至少0.5mm宽 固位：水平向侧壁与轴壁线角处备固位沟 垂直向梯形固位深度：1-1.5mm侧壁的釉质略向外敞开，轴壁略向髓壁倾斜，轴髓线角圆钝（见图），洞底（轴壁）与邻面弧度一致，略呈突面。（2）合面洞：鸠尾固位（3）不同情况的邻面龋： 邻面龋坏小单面洞 近远中面均龋坏，且累及接触区前磨牙备邻合邻，磨牙备邻合邻（龋损大）或双面洞（小龋或上颌磨牙） 邻面颈部龋，未及接触区颊或舌侧进入，单面洞或邻颊洞、邻舌洞3.III类洞：（1）邻面洞邻面龋损小与邻面相似的三角形盒状洞，洞底与邻面弧度一致，深1-1.5mm龈壁的釉质壁略敞开从舌侧边缘嵴进入时，应做固位沟（2）邻舌洞邻面龋损大邻面“梯形”舌面鸠尾固位 ：舌隆突切方，避开切1/3；一般不过中线 ；峡部宽为邻面洞舌方宽的1/3-1/2.4.类洞：（1）外形制备半圆形或肾形龈壁圆弧与龈缘平行，合壁水平，尽量不过颈1/3（2）抗力形和固位形盒状洞形深1-1.5mm近远中壁的釉质壁略敞开洞底应呈牙面一致的弧形倒凹或固位沟（颈部弯曲力）5. 如何避免龋病治疗中的并发症及并发症的处理？并发症有：（1） 意外穿髓：原因：1.对髓腔解剖不熟悉（年轻恒牙、老年恒牙） 2.髓腔解剖结构的变异 3.操作不当（1）深部龋坏组织选用挖匙或低速球钻（2）深窝洞洞底不能磨平处理：详见第十八章 意外穿髓多为正常牙髓， 青少年可行直接盖髓术， 成年人若穿髓孔小可是做直接盖髓， 穿孔大则行活髓切断术或行根管治疗。 （2） 充填后疼痛：详见上方（3） 充填物折断、脱落：原因：1.窝洞预备缺陷 2.充填材料调制不当 3.充填方法不当 4.过早咬合 5.充填物存在高点，咬合关系异常处理：去除残存充填体，修整洞形，按正规操作调制材料和完成窝洞充填，认真交待医嘱。（4） 牙折裂： 原因：1.牙体缺损大 2.磨除过多牙体组织 3.窝洞点线角不圆钝，应力集中 4.充填体过高 5.充填材料膨胀处理：部分折裂去除部分充填物后，修整洞形，重新充填。完全折裂至髓底应拔除。 （5） 继发龋： 原因：1.备洞未去净龋 2.洞缘在滞留区内或深窝沟处 3.无基釉未去净 4.充填体与洞壁界面间有微渗漏处理：去除充填体及继发龋，修整洞形后重新充填。 第六章复习题1. 牙本质粘结的原理（p91）牙本质粘结机制简述: 根据牙本质表面固有的潮湿特点及临床上牙釉质和牙本质不能截然分开的窝洞特点，在20世纪90年代提出全酸蚀、湿粘结理论的牙本质粘结剂的主要特征就是用一种酸蚀剂同时完成对牙釉质和牙本质的酸蚀（全酸蚀）， 其他步骤与第3代牙本质粘结剂相同。为减少牙本质粘结剂的操作步骤， 在20世纪90年代中后期， 更简单的粘结系统有两种形式， 一是将底胶和粘结剂结合成一种溶液， 酸蚀剂不变， 粘结机制仍是全酸蚀湿粘结技术； 二是将酸蚀剂与底胶合二为一， 粘结树脂不变， 即自酸蚀粘结剂。自酸蚀粘结剂蚀刻釉牙本质的不是磷酸， 而是含有磷酸基单体的酸性处理液， 该处理液酸性柔和（pH多为1.0以上）， 一方面将玷污层溶解， 另一方面酸蚀矿物质。由于无残余酸的存在， 不需水冲洗， 操作步骤更加简化明确。自酸蚀粘结剂的作用原理不是去除瑞污层而是溶解玷污层， 溶解后的玷污层与牙本质胶原纤维和粘结剂的树脂单体混合， 共同形成混合层， 使玷污层成为混合层的一个组成部分， 从而不会增加混合层下方牙本质的渗透性， 明显降低患牙术后敏感症状的发生率。2.银汞合金、复合树脂、玻璃离子体、复合体修复的优缺点复合树脂直接修复术：1.优点：美观；保存牙体组织；牙体预备操作相对简单；绝缘，热传导性低；对牙体组织的粘结、固位良好，同时能增强剩余牙体组织的强度；如果有缺陷可进行修补2.缺点聚合收缩微渗漏咬合磨损大；技术敏感性强；耗时多，成本高树脂的优点：1.美观。颜色和质地比较接近牙齿组织，因此树脂充填体成为前牙缺损充填的首选材料;2.和牙齿组织有粘接性，对洞形的要求相对比较低，磨牙的量比较少，有利于保护牙体组织;3.可用于充填大面积缺损的患牙;4.窝洞的边缘封闭性较好，有利于防止继发龋坏;5.有专门用于后牙充填的树脂，既美观也结实，完全可以代替银汞材料;6.导热能力比银汞弱，操作得当的话，术后反应较小。树脂的缺点：1.少部分人会对树脂材料过敏，需要改用其他材料的修复体;2.费用相对较高。2. 银汞合金充填术（再查）银汞的优点：1.比较耐磨;2.价格便宜。抗压强度好，耐磨性强，性能稳定，可塑性大，方便操作后牙充填材料银汞的缺点：1.和牙齿组织没有粘接性，只能靠机械锁合作用嵌在牙齿上，因此需要在牙齿上磨出一定深度和大小的洞形，磨牙的量较大必然要牺牲一部分健康的牙体组织，而且对洞形的要求较高，洞形备不好，充填体容易脱落，缺损面积较大的患牙，剩余健康牙体组织较少，无法制备洞形，也就不能用银汞材料充填;2.银汞充填体和牙齿窝洞之间的微渗漏较大，比较容易出现继发龋坏;3.颜色不好看，不能用于补靠近前面的牙齿;4.因为银汞是金属，导热能力强，深洞必须垫底，容易出现术后敏感;5.银汞合金在未硬固前会有少量游离汞释出，重金属汞在人体内可以蓄积，量大时会损害中枢神经系统。因此，在欧洲有些国家已经禁止在牙科充填时使用银汞材料了。玻璃离子充填术玻璃离子树脂是另一种牙色补牙物料。通常用在乳牙、近牙龈及牙颈处。它能紧贴着牙齿及其所发放的氟素有助巩固牙齿及有防蛀功效。补牙后敏感的情况亦少发生。存在问题 : 它的质地比复合材料及银汞弱及较容易磨损。颜色方面不及树脂材料美观。玻璃离子在修复有一个或几个牙尖缺损的洞型时，最理想的方法还是冠修复。但是由于经济原因或临床其他一些因素有时不能进行冠修复。此时使用金属加强型玻璃离子可获得满意的效果。这种玻璃离子与牙釉质，牙本质以及银汞合金都有较好的粘接性能通常连固位钉都不需要。牙科最常用的一些固位钉可能导致牙本质产生微小裂痕，其中73的病例可能深及牙髓。在后牙复合树脂充填下方使用金属加强型玻璃离子，如果整个洞腔全部用玻璃离子充填，总的聚合收缩会显著减少，如果是大面积复合树脂充填材料的移动也会减少。玻璃离子与牙本质强有力的粘接可使牙体组织强度增加，同时防止微渗漏。用以下方法将取得最好的效果；首先用无油 浮石粉制剂清洗整个牙齿然后用牙齿清洁剂(25聚丙烯酸)清洁洞壁表面，然后放置玻璃离子直至釉牙本质界；再用磷酸酸蚀牙釉质并冲洗吹干涂布和固化粘接剂最后用复合树脂完成整个充填。这种材料特别适合于乳牙充填，除了它的粘接性能和内含氟化物防龋效果非常有益于患者外最大的优点是与常规的玻璃离子相比其颜色不同于牙齿。充填时和充填银汞一样可填压，这一点特别有益于儿童。对于牙龈萎缩的老年患者，有时一些二类洞底深及牙根部此时用银汞充填，很容易在颈部边缘产生继发龋。此时如果先放置金属加强型玻璃离子，然后再充填银汞合金，玻璃离子和牙本质之间的氟释放和强有力的粘接就可减少该部位继发龋发生的风险。在后牙区还有一些其它用途；如用于非常小的窝洞修复冠桥或银汞充填折裂后的修补以及覆盖义齿基牙的恢复。3. 复合树脂的两种（三种）粘结技术（一）酸蚀-冲洗粘结技术一次酸蚀法：只涉及釉质或釉质面积较大的修复，时间30秒，冲洗，吹干至白垩色二次酸蚀法：先釉质15秒，后牙本质15秒，冲洗，吸去水分（或轻吹）牙本质湿粘结！（二）自酸蚀粘结技术（无冲洗）二步自酸蚀：自酸蚀预处理剂20秒-轻吹-粘结剂-轻吹-光固化一步自酸蚀：自酸蚀粘结剂20秒-轻吹-光固化（三）预酸蚀加自酸蚀粘结： 克服自酸蚀技术对牙釉质粘结差的不足 酸蚀釉质15秒，冲洗，吸干水分，涂自酸蚀粘结剂20秒-轻吹-光固化4.临床上如何减少复合树脂修复的聚合收缩（微渗漏）减少复合树脂的聚合收缩控制厚度：第一层1mm；以后每层2mm填充技术：1.整块填充：一次性， 适用于2mm的浅窝洞 2.逐层填充：水平：前牙唇面、后牙髓壁的首层充填 斜向：聚合收缩最小，后牙窝洞的首选 输送方法：手用器械法、注射法4. 复合树脂窝洞的预备类型1.传统型预备同银汞合金修复适应证：根面的缺损； 中到大范围的、类洞2.斜面型预备与传统型相似特征：洞缘为斜面 目的：使釉柱末端暴露，酸蚀效果更好 （后牙合面可不预备斜面）优点：1.增加粘结力 2.减少微渗漏 3.颜色过渡，增加美观3.改良型预备 尽可能保守地去除病损组织，保存更多的牙体，依靠粘结力固位，不需预备特殊的洞形和洞深。适应证： 1.较小的缺损 2. 较大龋损+ 辅助固位（宽斜面、固位沟）5.复合树脂修复失败的原因1）牙面清洁不彻底2）牙面处理不当3）洞壁护髓材料未去净4）未护髓5）粘接剂涂布不匀或太厚6）复合树脂充填不足7）树脂未固化前移动了粘接修复体8）树脂固化不全9）充填体过高致咬合应力集中后牙直接修复失败的原因1.继发龋微渗漏：未有效隔湿；粘结力小于收缩应力2.折裂： 适应证选择不当；调合不当3.边缘缺陷：适应证选择不当；调合不当4.磨损5.术后敏感：术前牙髓状况，牙体预备，酸蚀和充填技术、C因素等6.三明治技术适用于：累及根面的类洞方法：先用玻璃离子体修复类洞根面部分玻璃离子的边缘封闭性好； 再用复合树脂修复邻面和合面其他部分两种类型： 封闭式：不提倡 开放式：边缘封闭好于封闭式优点：玻璃离子体可以更好地贴合无釉质结构的龈壁，有效封闭颈部边缘；释氟，抗龋；弹性模量与牙本质接近，可以缓冲复合树脂的收缩应力；细节：玻璃离子体充填高度位于邻面接触点以下复合树脂修复成功的关键因素有哪些？ 第一，需要注意的复合树脂粘结修复的相对禁忌症有以下几种：1、 对树脂类材料过敏的患者；2、 不能完全隔湿的患牙如根面龋等；3、 不合作的患者；4、 不能耐受治疗过程的患者；5、 预后不好的患牙；此外，建议术前洁牙及必要的牙周治疗，牙龈恢复正常水平时修复，可获得更好的美学效果。第二，无菌技术与术区隔离1、 严格器械消毒和术者防护，杜绝医源性感染及交叉感染2、 推荐使用橡皮障进行术区隔离，亦可使用简易隔湿法第三，树脂类牙体修复窝洞预备特点牙体预备是修复成功的关键步骤1、 去尽龋坏组织2、 保护牙髓组织3、 尽量保留健康牙体组织4、 无需作窝洞扩展5、 可保留少量无基础，尤其是前牙唇面的釉质薄壁6、 适当降低薄壁弱尖第四，复合树脂修复技术的配色方案1、 单色技术大多数龋洞充填，对美观要求不高的病例。如后牙、类洞，前牙类洞充填，常采用单层材料遮色设计2、 双色技术1） 一种比较简单的美学修复技术；2） 适用于对美观要求比较高的病例，如类洞的充填3、 多重遮色技术1）技术敏感性较高2）要求材料至少有3种不同的不透光度3）经验丰富的医生做出很逼真的效果第五，护髓与垫底活髓牙：牙本质厚度不足1mm：使用氢氧化钙制剂护髓;牙本质厚度1mm以上：直接使用玻璃离子类材料，如Vitrebond、 Inosit。死髓牙：玻璃离子类垫底材料水门汀类垫底材料第六、全酸蚀牙面处理37磷酸 均匀涂布于拟粘结的牙面牙釉质酸蚀时间：1530秒牙本质酸蚀时间：1015秒充分冲洗防止酸在牙面的残留避免酸蚀非粘结牙面粘结修复操作程序：1）比色2）清洗窝洞，隔湿3）护髓4）酸蚀牙面，冲洗（如自酸蚀粘结，无此步）5）涂布粘结剂6）充填，固化7）修整外形8）调整咬合9）打磨抛光酸蚀-冲洗粘结系统与自酸蚀粘结系统的区别1.酸蚀-冲洗粘结系统酸蚀剂10%-37%的磷酸凝胶预处理剂含亲水和疏水的酯类单体，溶剂为丙酮、乙醇或水。粘结树脂不含或含少量填料的低粘度树脂难点：“湿”粘结技术操作：三步法、二步法（第五代）优点：酸蚀效果好缺点：技术敏感性，偶发牙本质敏感2.自酸蚀粘结系统主要构成及机制： 酸性单体溶解玷污层，脱矿，与Ca化学结合后酸性转为中性，脱矿终止（酸蚀剂） 双性单体与胶原结合，与粘结树脂聚合（预处理剂） 溶剂水、乙醇或丙酮 粘结树脂与处理剂聚合，形成混合层和树脂突操作：二步法、一步法（第七代）优点：操作简便，对牙髓的刺激弱，隔绝性能好缺点：对釉质、硬化性牙本质及根面牙本质的粘结强度弱比较酸蚀-冲洗粘结系统与自酸蚀粘结系统两种牙本质粘结系统的优缺点。1.酸蚀-冲洗粘结系统优点：酸蚀效果好缺点：技术敏感性，偶发牙本质敏感2.自酸蚀粘结系统优点：操作简便，对牙髓的刺激弱，隔绝性能好缺点：对釉质、硬化性牙本质及根面牙本质的粘结强度弱临床上如何根据病例来选择较好的粘结系统？课后习题第七章1、如何防治氟牙症的发生？1. 改良水源，降低氟量。2. 磨除,酸蚀涂层法3. 复合树脂修复4. 漂白治疗2、畸形中央尖的防治原则是什么？圆钝无妨碍者不做处理；容易折断或磨损者，少量多次磨除；盖髓治疗；中央尖折断,引起牙髓或根尖周病变时,采用根尖诱导形成术。第八章1、牙折的分类和治疗原则是什么？分类1、 冠折：前牙有横折和斜折，后牙有斜折和纵折。2、根折：可分为根颈1/3、根中1/3、根尖1/3三类。3、冠根联合折：占牙外伤总数的一小部分，以斜行冠根折为多见，牙髓常外露。治疗1. 冠折（1）X线显示无牙根折等损伤。（2）牙本质未暴露者: 调磨。（3）牙本质暴露而未露髓者: 脱敏治疗或护髓治疗后树脂修复。（4）露髓者: 对根发育完成牙做RCT，对年轻恒牙， 视牙髓暴露多少和污染程度作活髓 切断术。（5）有活力的牙髓，应定期复诊。（6）伤后6-8周 后可做永久性修复。2.根折（1）根尖1/3折断用夹板固定观察牙髓情况.当牙髓坏死做RCT（2） 根中1/3折断用夹板固定每月复查观察牙髓情况（3） 颈侧1/3折断与牙龈沟相通如折断线在龈下1-4mm,断根不短于同名牙的冠长，牙周情况良好者可选用：a.切龈术； b. 正畸牵引术; c.牙槽内牙根移位术第九章1、磨耗与磨损有何不同？1、磨耗：又称为咀嚼磨损，生理性2、磨损：又称为非咀嚼磨损，病理性2、造成锲状缺损的原因有哪些？1、 刷牙方法不当，如横刷法。根据：不刷牙的人很少发生 大多数发生在牙齿的唇颊面，很少在舌面 唇向错位的牙比较严重 常伴有牙龈退缩 离体实验横刷牙颈部可以造成楔状缺损受磨擦后易缺损牙颈部组织脱矿2、酸的作用。龈沟内的酸性环境涎腺的酸性分泌喜食酸食唾液PH值变化3、牙颈部的结构。牙颈部是牙齿接受咬合力的应力集中部位降低了牙颈部硬组织抗机械磨损和化学腐蚀的能力牙体硬组织长期反复接受压应力和拉应力的交替作用可以出现微小的损伤，即应力疲劳4、牙体应力疲劳。釉牙骨质界是牙釉质和骨质覆盖量最少或无覆盖的部位牙颈部耐磨损能力低牙龈的炎症和萎缩导致根面的暴露3牙隐裂的诊断要点是什么？1、注意询问病史，患牙可有较长时间的咬合不适或咬在某一特殊部位时剧烈疼痛（定点性咀嚼剧痛）2、叩诊可以协助诊断，叩痛显著处为隐裂所在位置3、患牙对温度刺激敏感，以隐裂处最敏感4、探诊：当探针置于裂隙处加压或用力撬动，有时可出现疼痛感5、染色：碘酊或其他染料类药物可使裂纹清晰可见6、咬诊：将棉签放在可疑牙隐裂处做咀嚼运动时，可引起撕裂样疼痛7、光照法。4牙根纵裂容易发生在哪些牙齿和牙根？1、第一磨牙发生率最高.2、磨牙近中根发生率高,多为扁根第十章1、牙本质过敏症的症状有什么特点？特点：发作迅速,疼痛尖锐,时间短暂.2、简述牙本质过敏症的流体动力学说3、引起牙本质过敏症的危险因素有哪些？1、能使釉质完整性受到破坏,牙本质暴露的各种牙体疾病,如磨耗,楔状缺损,牙折,龋病,牙周萎缩致牙颈部暴露等.2、并非所有牙本质暴露的牙都有敏感症状3、釉质和牙本质感觉性的增高4、简述牙本质过敏症的处理原则 （再查）1、 氟化物:减少牙本质小管的直径,从而减少液压传导2、 氯化锶:通过钙化锶磷灰石的形式,阻塞张开的牙本质小管3、 氟化氨银:阻塞牙本质小管,同时促使牙再矿化,提高耐脱矿性4、碘化银:使蛋白凝固形成保护层,碘化银沉积于牙本质