（医学课件）自发性气胸学习

1 自发性气胸的临床治疗指南BTS 英国胸科协会 2010版 2 1 气胸分类2 气胸量评估3 PSP SSP治疗原则穿刺抽气和闭式引流4 特殊类型气胸 3 4 瘦高男性青壮年 20 40岁 吸烟 5 6 7 1 气胸分类2 气胸量评估3 PSP SSP治疗原则穿刺抽气和闭式引流4 特殊类型气胸 8 病情评估 临床症状程度 气胸量气胸量与临床症状不相符继发性比原发性更严重 与气胸量不成比CT 最佳手段 9 气胸量评估 B肺门水平胸壁到肺外侧缘距离1cm 25 2cm 50 A 肺尖气胸线到胸腔顶部适用于局限性肺尖气胸 少量 大量 10 11 1 气胸分类2 气胸量评估3 PSP SSP治疗原则穿刺抽气和闭式引流4 特殊类型气胸 12 13 自发性气胸双侧气胸或血流动力学不稳定 行胸腔闭式引流术 年龄 50 大量吸烟史检查或X线有无提示潜在肺部疾病 原发性自发性气胸 继发性自发性气胸 2cm和 或呼吸困难 2cm或呼吸困难 否 是 16 18G穿刺针抽气 2 5L 是 成功 2cm且呼吸困难改善 可出院观察 门诊随访2 4周 是 否 1 2cm 成功 1cm 胸腔闭式引流8 14Fr 高流量吸氧 观察24小时 一些大量气胸但症状轻的患者 可能适合保守治疗 是 是 否 否 16 18G穿刺针抽气 2 5L 是 否 否 是 自发性气胸处理流程图 不包括液气胸 张力性气胸 临床症状程度 气胸量 14 有无呼吸困难气胸量 2cm1 2cm 1cm原发性 继发性 15 1 气胸分类2 气胸量评估3 PSP SSP治疗原则穿刺抽气和闭式引流4 特殊类型气胸 16 穿刺抽气 16 18G穿刺针抽气 2 5L 1000ml 次 17 是不是张力性 哪一侧 破口形成单向活瓣 吸气时空气可从裂口进入胸膜腔内 而呼气时活瓣关闭 不让腔内空气回入气道排出 压力不断升高 导致呼吸周期大多时候胸膜腔压力高于大气压 因此 静脉回流受损 心输出量减少 形成低氧血症和血液动力学障碍的典型特征 病情迅速 低血压 心动过速 血氧饱和度下降 心输出量下降 胸廓膨胀 心脏骤停 试穿哪一侧 气管偏移 患侧过度饱满 呼吸幅度减少和叩诊过清音 鼓音 18 诊断 临床表现 锁骨中线第二肋间试穿 高压气体没有引流包用你能够找到的最粗针头绑一无菌手套的小指 远端剪开一小口 不麻醉 直接从锁骨中线第二肋间刺入胸腔缓解病情后再做进一步引流家属同意 19 留针3分钟 如压力很快回升 则提示为张力性气胸可以用50 100ml消毒注射器直接连接穿刺针后的胶管抽气粗针头 粗注射针头 在其尾部扎上橡皮指套 指套末端剪一弧形裂缝 使成简单的单向活瓣 穿刺针留置于胸腔内 针尖入胸腔l 2cm 用胶布固定于胸壁皮肤 然后迅速转送至有条件的医院 调节流速 20 21 气胸分类气胸量评估PSP SPS治疗原则穿刺抽气和闭式引流特殊类型气胸 22 胸腔闭式引流示意图 23 一次性水封瓶 24 原理 应用水封瓶虹吸作用使胸膜腔内的气体或液体及时引流排出 虹吸作用 由于压强差在起作用 当弯管两侧中同一液面的压强不同时 管中的液体就会向着压强较小的一侧流动 25 平静呼吸压力吸气 0 8 1 0kpa 8 10cmH2O 呼气 0 3 0 5kpa 3 5cmH2O 深呼吸 6kpa 3kpa 60 30cmH2O 呼气时形成正压 排气排液 吸气时形成负压 会产生水柱倒吸一段距离 胸膜腔有关知识 胸膜腔内负压不仅作用于肺 牵引其扩张 也作用于胸腔内其它器官 特别是壁薄而可扩张性大的腔静脉和胸导管等 影响静脉血和淋巴液的回流 26 水封瓶装置单瓶双瓶三瓶 27 单甁 三瓶 双瓶 28 29 30 装无菌生理盐水 装水漏斗 31 连接管 短管加水 接引流管 接负压器 32 调压瓶中必须始终有水泡产生方表示为具有功能并处于工作状态 33 部位 患侧锁骨中线外侧第二肋间 或腋前线第4 5肋间 局限性气胸或液气胸需X线透视下选择适当部位 留入胸腔的长度 一般不超过4 5cm高度 水封瓶液面应放在低于引流管胸腔出口平面 60cm 以免瓶内的水反流入胸腔深呼吸 60 30cmH2O 胸腔闭式引流术 34 一个无菌引流瓶 内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水 长管应在水面下3 4cm 且保持直立另一端与病人的胸腔引流管相连短管作为空气通路 35 各衔接处均要求密封引流管固定搬运病人前 先用两把止血钳双重夹住引流管 将引流瓶可放在病床上以利搬运 搬运后 先把引流瓶放于低于胸腔的位置 再松止血钳 双重夹闭 36 发生意外 及时处理 水封瓶破裂或连接部位脱节应立即用血管钳夹闭软质的引流管 用手将其折叠后捏紧 勿使漏气 立即更换新的无菌引流装置 鼓励病人咳嗽和深呼吸 排出胸膜腔内的空气和液体 引流管脱落应及时用手指捏压伤口脱出一段的引流管不可插入胸膜腔内 以免造成污染或损伤 37 Arrow管 优点 1管径细 置管无须手术切开 组织创伤轻微 2头部圆滑柔软 对局部刺激小 3不易引起感染 4柔软有弹性 不易压瘪 感舒适 不引起疼痛 5可控制引流速度 避免复张性肺水肿 6创口贴或敷料可固定 挟带方便 不易脱出 7不易引起皮下气肿 有利于患者自我护理 缺点 管径细 粘稠的分泌物易阻塞导管 38 自发性气胸双侧气胸或血流动力学不稳定 行胸腔闭式引流术 年龄 50 大量吸烟史检查或X线有无提示潜在肺部疾病 原发性自发性气胸 继发性自发性气胸 2cm和 或呼吸困难 2cm或呼吸困难 否 是 16 18G穿刺针抽气 2 5L 是 成功 2cm且呼吸困难改善 可出院观察 门诊随访2 4周 是 否 1 2cm 成功 1cm 胸腔闭式引流8 14Fr 高流量吸氧 观察24小时 一些大量气胸但症状轻的患者 可能适合保守治疗 是 是 否 否 16 18G穿刺针抽气 2 5L 是 否 否 是 自发性气胸处理流程图 不包括液气胸 张力性气胸 临床症状程度 气胸量 8 14Frarrow管 5F 16G 39 气胸分类气胸量评估PSP SPS治疗原则气胸穿刺抽气和闭式引流特殊类型气胸 40 总的治疗原则 气胸量决定了吸收速度 提示积极干预 D 研究显示 50岁 慢性肺部疾病患者吸收成功率低 这些老年患者并没有意识到潜在的肺部疾病 2003年SSP指南流程图中纳入了年龄标准 并纳入新的流程图 图2 作为考虑SSP的一个提示 制定方案的重要标准 明显的呼吸困难和气胸量 自发性气胸自行吸收可能需要6周 如果持续漏气 时间更长 41 总的治疗原则 如有明显呼吸困难 无论气胸大小 应该进行积极干预 A 张力性或双侧气胸患者需要胸腔闭式引流术 并应住院 D 没有明显呼吸困难的少量PSP 首选观察 考虑出院 早期门诊复查 B 无明显症状的大量PSP 可能单纯观察 A 42 穿刺针抽气 胸腔置管如何选择 14 16G穿刺针几乎和20号以上胸管治疗效果相当可以反复穿刺穿刺失败可以考虑使用小于14号胸管置入排气 不推荐使用大口径胸管 43 Suction负压吸引 负压吸引不常规使用 B 有复张性肺水肿的风险 必需谨慎 B 负压吸引通常是因为持续漏气 伴或不伴不完全肺复张 建议最佳负压吸力10 20cmH2O置入胸管后过早负压吸引可能导致复张性肺水肿 尤其是已经发生好几天的原发性自发性气胸 肺水肿临床表现为 置入胸管后出现咳嗽 呼吸困难 胸闷 年轻 大量气胸的PSP患者更高 有时对侧肺水肿明显 44 Specialistreferral专科治疗 24h内转诊到呼吸内科 C 专科医疗和专科护理 D 45 Surgicalemphysema皮下气肿 胸腔引流常见并发症 一般只是外观上 几天后自然消退 胸管错位 弯折 阻塞或夹紧 大量漏气和相对小口径胸管之间的不平衡 大多保守治疗偶尔出现急性气道梗阻或压迫肺部 导致呼吸衰竭 这种情况下 可考虑气管切开 皮肤切开减压和大口径胸管置入 46 SSP继发性自发性气胸的治疗 应住院至少24h 接受氧疗 D 大部分患者需要置入小口径胸管 B 所有患者需要尽早安排胸外科医生 D 持续漏气患者应48h内与胸外科医生讨论方案 B 因为基础肺部疾病 SSP患者耐受比PSP差 漏气不太可能自行好转 穿刺抽气不太可能成功大多数需要积极干预 氧疗是需要的 但要警惕二氧化碳潴留 少量气胸无症状者可以考虑穿刺抽气 否则 建议胸管置入 47 不适合手术的SSP胸膜粘连术可用于不能动手术的病人 D SSP可考虑用闭式引流门诊治疗 D 这些患者持续漏气的风险更高 但可能由于基础肺部疾病严重 不适合手术治疗 或不愿意手术 48 出院和随访 应交代患者 如果症状反复 要回医院 D 所有患者应呼吸内科随访 直到气胸完全吸收 D 确保气胸吸收 为基础疾病制定最佳护理 告知解释复发风险以及未来可能需要手术治疗 强调生活中注意事项 如吸烟和坐飞机 2 4周后复查胸片监测吸收情况 那些出院前成功肺复张的患者也需要早复查 因为复发也可能相对早 建议气胸完全吸收前 避免剧烈运动和身体接触 理论上一旦所有症状好转 可回归工作和恢复正常体育活动 49 出院和随访 应避免坐飞机 直到完全吸收 C 虽然没有证据表明 坐飞机本身促使气胸复发 但在飞行中复发的后果可能很严重 许多商业航空公司以前建议 坐飞机与气胸发生需间隔六周 完全吸收后需1周 对于空中旅行 BTS指南强调 气胸1年后复发风险才显著下降 没有进行外科修复手术的情况下 SSP患者尤其注意延迟航空旅行 以减少复发风险 应永久避免潜水 除非行双侧胸膜切除术 且术后肺功能和胸部CT正常 C 气胸后应永久避免潜水 除非行双侧胸膜切除术 吸烟提高复发风险 所以应建议戒烟 50 MEDICALCHEMICALPLEURODESIS化学性胸膜固定术 胸膜粘连术 包括内科外科方式 胸膜粘连术能控制难治性或复发性气胸 A 但由于手术更有效 它应该只用于病人不愿或无法手术 B 胸膜粘连术应由呼吸科专科进行 C 硬化剂注入胸腔 产生无菌性胸膜炎 使脏层壁层胸膜粘连 可通过胸管注入 胸腔镜 VATS 或开胸手术 但往往没有明确的指南在绝大多数情况下 预防气胸复发应进行开胸手术或胸腔镜 因为外科胸膜粘连术 开胸或胸腔镜 复发率远低低于单纯使用化学粘连剂行胸膜固定术四环素是推荐的一线硬化剂 但由于生产过程 四环素越来越难获得 米诺环素 二甲胺四环素 和多西环素在动物模型中也被证明是合理的替代 气胸复发率是评价预防技术的主要指标 51 MEDICALCHEMICALPLEURODESIS化学性胸膜固定术 胸膜粘连术 包括内外科方式 胸腔注射四环素的剂量Almind发现 经胸管注射500mg四环素比单纯引流复发率减少 但没有显著性 退伍军人管理局的研究发现 使用1500mg四环素 复发率显著降低 因此 将1500mg四环素作为标准剂量 在足够镇痛情况下 发现1500mg四环素组疼痛更频繁 500mg组没有增加疼痛 可通过胸腔内局部麻醉实现足够镇痛 更大剂量 250mg 25ml的1 利多卡因 比标准剂量 200mg 20ml的1 利多卡因 显著有效 无痛率从10 增加到70 没有明显毒性 滑石粉是四环素的有效替代 大多数试验使用胸腔镜或开胸 胸膜粘连术作为外科手术的退一步选择 52 REFERRALTOTHORACICSURGEONS胸外科手术 持续漏气 肺无法复张的患者建议3 5天内行外科手术 C 手术干预时机 过去提倡5天 但这个决定是随意的 Chee等人的研究显示 100 的原发性自发性气胸持续漏气超过7天 闭式引流治疗14天好转 79 的继发性气胸持续漏气 治疗14天好转 两组死亡率没有差异 然而 手术治疗后发病率低 术后复发率低 提倡3天内手术治疗 但没有证据表明PSP患者必须5天内干预 每个案例应该单独评估 手术适应症如下 同侧复发性气胸首次对侧复发性气胸双侧自发性气胸胸管引流后持续漏气5 7天或肺复张失败自发性血胸职业风险 如 飞行员 潜水员 妊娠 53 手术方式 开胸还是胸腔镜 对于难治性或复发性气胸 开胸和胸膜部分切除术仍是复发率最低的 大约1 A 胸腔镜下胸膜部分切除术 胸膜磨损更耐受 复发率相对较高 约5 A 外科修复有两个主要目标第一 切除胸膜肺大泡 消除肺气肿样改变 修补脏层胸膜破口 第二 胸膜粘连 预防复发的一种方法 54 手术方式 开胸还是胸腔镜 开胸 通过粘合剂促进脏层胸膜和胸壁之间的粘连 通过直接烧灼 结扎或缝合相关水泡 封闭脏层胸膜破口 也被认为是重要的 可进行壁胸膜切除术 切除 结扎肺大泡和胸膜磨损 比胸腔镜更容易呈现脏胸膜 开胸复发率低 大约1 但出血量多 术后疼痛明显 住院时间长 VATS经济总成本低 包括术后住院时间短 术后疼痛和改善术后肺气体交换 最近的结论是 VATS胸膜切除术与开放胸膜切除术有一定可比性 减少住院时间 镇痛需求和术后肺功能障碍 显然这需要权衡微创和轻微增加复发率之间的利弊 55 Surgicalchemicalpleurodesis外科手术化学胸膜粘连术 外科化学胸膜粘连术最好使用5g无菌滑石粉 这个方法并发成人呼吸窘迫综合征和脓肿是罕见的 A 随着VATS修复气胸和预防复发的推广 外科化学胸膜粘连术的使用显著下降 滑石粉比四环素可取 四环素现在减少应用 复发率更高 滑石粉控制恶性胸腔积液 在系统回顾的基础上 VATS下使用5g滑石粉达到87 的成功率 使用滑石粉后出现成人呼吸窘迫综合征 可能与滑石粉颗粒的大小有关 使用分级滑石粉不太可能出现 如果正确消毒滑石粉 脓肿的发生率非常低 滑石粉末和滑石泥浆似乎没有有区别 VATS手术的成功和耐受好导致更少使用外科化学胸膜粘连术 不愿或不适合VATS的患者 通过胸管注入滑石粉是更佳选择 56 PNEUMOTHORAXANDPREGNANCY妊娠期气胸 妊娠期气胸更容易复发 对母亲和胎儿构成威胁 需要和呼吸内科 产科和胸外科医生密切合作 C 妊娠期和分娩期复发风险增加 给母亲和胎儿带来潜在风险 以前有长产程时胸管引流 产时开胸术 引产或剖腹产 微创 观察和抽气 在妊娠期通常有效 临预产期择期协助分娩 C 最近文献综述建议使用更现代的保守治疗 预后好 如果孕妇没有气喘 没有胎儿窘迫 少量气胸 2cm 可以先观察 否则 可穿刺抽气 持续漏气可置入胸管 自发分娩或剖腹产 两者都与气胸复发风险增加有关 最安全的方法通常是临预产期择期协助分娩 产钳或吸罐提取 使用硬膜外麻醉 如果出于产科考虑 剖腹产不可避免 那么脊髓麻醉比全身麻醉更好 分娩后应考虑VATS手术修复 D 因以后妊娠期有复发风险 恢复期后应考虑VATS手术 已经有报道 VATS术后 成功怀孕自己分娩 没有气胸复发 57 月经性气胸 月经性气胸难以诊断 C 年轻女性月经来潮前后72h内 典型的胸痛 呼吸困难 咯血症状相对罕见 大多数没有报告 通常是右侧 月经周期有高度复发倾向 子宫内膜异位到胸膜 胸腔镜检查经常发现胸膜横膈面缺陷 也出现在脏胸膜表面 接受常规手术治疗复发性气胸的女性中 月经性气胸诊断高达25 因此 不易诊断得 子宫内膜异位可影响任何器官系统和组织 最常见于胸腔 所谓胸膜子宫内膜异位症综合症 TES 包括月经性气胸 月经性血胸 月经性咯血和肺结节 紫色或棕色 最被广泛接受的理论是 吸入空气从腹部和生殖道来 通过横隔 但子宫内膜沉积在脏胸膜表面 侵蚀胸膜提示可能是另一种机制 58 月经性气胸 手术和激素联合治疗 需要胸外科和妇科医生合作 D 在过去 经腹全子宫和双侧输卵管切除术 胸外科技术多样化 包括胸腔镜下横隔膜切除或折叠窗口 插入网状或补丁到窗口 电凝异位子宫内膜和沉积 手术多样性反映了仅仅手术普遍成功率不高 复发率高达30 当手术结合促性腺激素类似物闭经 4年随访没有复发 59 PNEUMOTHORAXANDAIDS艾滋病合并气胸 气胸合并HIV感染 除了治疗HIV和肺囊虫肺炎 需尽早胸管引流和外科专科治疗 C 流行率很高的大城市 5 的艾滋病患者发生了气胸 高达25 的自发性气胸是艾滋病人 肺孢子菌 卡氏肺孢子虫 PCP 感染是主要病原学因素 胸膜下肺实质被坏死的薄壁囊肿和肺膨出取代 喷雾喷他脒 预防卡氏肺囊虫病发病或复发 可能是独立危险因素 全身性皮质类固醇的使用也可能导致HIV患者并发气胸 早期积极干预 包括胸管引流 胸膜粘连和外科手术 如胸膜切除术 观察和简单抽气不够 60 PNEUMOTHORAXANDCYSTICFIBROSIS肺囊性纤维化并发气胸 囊性纤维化发生气胸需要早期积极手术治疗 C 肺囊性纤维化 CPF 患者 每年气胸发病率0 64 总发病率3 4 常发生在老年患者 晚期肺部疾病 预后不良 平均存活30月 40 的病人发生对侧气胸 少量气胸没有症状 可以先观察或抽气 大量气胸需要胸管引流 肺压缩与痰液潴留有关 复张时间更长 在这段时间 其他一般治疗 如适当的抗生素治疗是必要的 单单胸管引流 气胸复发率为50 胸膜切除术 胸膜磨损和胸膜粘连等干预措施 复发率相对较低 局部胸膜切除术通常是囊性纤维化患者的治疗选择 适用于复发性气胸 成功率95 且肺功能下降少 那些不适合手术 胸管引流和负压吸引下需要几周时间复张的患者 胸膜粘连术是另一种选择 6