（医学课件）炎性指标及临床(药学)应用总结

炎性指标及其意义 WBC白细胞计数Endotoxin内毒素IL 6白介素 6IL 10白介素 10TNF肿瘤坏死因子ESR红细胞沉降率CRPC反应蛋白Procalcitonin降钙素原ProteinCsTREM 1 临床常选择的实验室指标 炎性指标及其意义 一 WBC白细胞计数 白细胞是什么 白细胞计数参考值增多减少的意义白细胞随年龄增长的变化 白细胞分类中性粒细胞淋巴细胞 3 白细胞 白细胞是周围血的有核细胞 通过不同方式 不同机制消灭病原体 消除过敏源和参加免疫反应 产生抗体 是机体抵抗病原微生物等异物入侵的主要防线 白细胞计数 单位体积血液中各种白细胞的总数参考值 成人4 10 109 L新生儿15 20 109 L6个月 2岁11 12 109 L白细胞增多 10 109 L白细胞减少 4 109 L 白细胞 or 主要受中性粒细胞的影响 生理或病理情况下均可有变异增多 常见于急性细菌性感染 严重组织损伤 大出血 中毒和白血病等 减少 镇痛药 磺胺类药的服用 病毒感染 免疫系统衰弱 放化疗的影响 WBC随年龄的变化 N与L的两次交叉 6 9天N与L大致相等 以后L上升 婴儿期L较高 可达70 2 3岁后L下降 N上升 4 5岁N与L基本相等 青春期与成人基本相同 白细胞分类 涂片 染色中性粒细胞 杆状核和分叶核 嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞淋巴细胞 单核细胞白细胞分类计数求各种类型白细胞的比值 百分数 8 WBC 分类值 计数值 4 10 109 L 4000 10000 mm3 中性杆状核0 01 00 5 中性分叶核0 50 0 70 嗜酸性分叶核0 005 0 05 嗜碱性分叶核0 0 01 淋巴细胞0 20 0 40 单核细胞0 03 0 08 9 N中性粒细胞 中性粒细胞 减少 增多 病理性 生理性 广泛的组织损伤或坏死 急性感染或炎症 急性溶血 急性失血 急性中毒 恶性肿瘤 下午 运动 寒冷 妊娠 激动 高温 感染性疾病 血液系统疾病 物理 化学因素 单核 巨噬细胞系统功能亢进 其他 10 L淋巴细胞 淋巴细胞 增多 减少 病理性 相对性 感染性疾病 淋巴细胞白血病 淋巴瘤 急性传染病的恢复期 组织移植后的排斥反应 再生障碍性贫血 粒细胞减少症或缺乏症等 应用肾上腺皮质激素治疗等 接触放射线等 免疫缺陷性疾病等 11 二 红细胞沉降率 血沉 erythrocytesedimentationrate ESR 红细胞沉降率表示的意义原理影响因素参考值 临床意义血沉增快生理性病理性血沉减慢 红细胞沉降率 离体抗凝血静置后 红细胞在单位时间内沉降的速度 原理 红细胞下沉力 血浆的阻遏力红细胞表面带负电荷 胞膜表面唾液酸 互相排斥 彼此分散悬浮 下沉缓慢血浆中白蛋白带负电荷球蛋白与纤维蛋白原带正电荷 影响因素血沉增快的关键是红细胞之间排斥力减小而导致的缗钱状形成血浆中各种蛋白的比例红细胞数量和形态 红细胞直径大小 红细胞聚集参考值1 魏氏法 1 50岁 男性0 20mm h 女性0 30mm h 3 85岁 男性0 30mm h 女性0 42mm h 4 儿童 0 10mm h2 潘氏法 成人 男性0 10mm h 女性0 12mm h 临床意义 血沉增快 1 生理性 12岁儿童 月经期 妊娠 老年人 高原地区 生理性增快只能是轻度加快 可能与生理性贫血或血浆纤维蛋白原含量增加有关25以下 轻度50以下 中度100以下 重度大于100 极度增快 2 病理性 各种炎症 急性细菌性炎症由于血中急性期反应物质迅速增多 于感染2 3天即可出现血沉增快 慢性炎症如结核病 结缔组织病 风湿热等于活动期 血沉增快 病情好转时 血沉减慢 非活动期血沉 可正常 组织损伤和坏死 较大手术创伤可致血沉增快如无合并症多于2 3周内恢复正常 心肌梗塞时可见血沉增快 并持续2 3周 而心绞痛时血沉正常 鉴别恶性肿瘤 增长迅速的恶性肿瘤血沉每增快 可能与肿瘤细胞分泌糖蛋白 属球蛋白 肿瘤组织坏死 继发感染或贫血等因素有关 血沉可作为恶性肿瘤的普查筛选试验良性者血沉多正常恶性肿瘤手术切除或治疗较彻底时血沉可趋于正常 复发或转移时又见增快 各种原因导致的高球蛋白血症 如系统性红斑狼疮 多发性骨髓瘤 巨球蛋白血症 亚急性感染性心内膜炎 黑热病 肝硬化 慢性肾炎等贫血 血红蛋白低于90g L时血沉可因红细胞数量稀少 下沉摩擦阻力减小而致增快 严重贫血时 因红细胞过少不易形成缗钱状聚集 故血沉的加快并不与红细胞的减少成正比 明显贫血的病人测血沉时应进行贫血因素的校正 报告其校正后结果高胆固醇血症 临床意义 血沉减慢 血沉减慢 见于红细胞数量明显增多 减少 球形红细胞增多症及纤维蛋白原含量严重减低时 如严重贫血 相对性及真性红细胞增多症及DIC 弥漫性血管内凝血 的晚期 三 C 反应蛋白 C ReactiveProtein CRP 1 CRP是什么2 CRP生物学特点3 CRP指导抗菌药物的合理使用4 CRP检测临床应用 白细胞和C反应蛋白结合分析WBC ESR与CRP比较 20 是什么急性时相反应蛋白 定义 血液中的一类特定蛋白质 由肝细胞产生 随着损伤 炎症或各类疾病迅速增加或减少 正急性时相反应蛋白CRP血清淀粉样A蛋白纤维蛋白原 1抗胰蛋白酶 负急性时相反应蛋白白蛋白前白蛋白转铁蛋白维生素A1结合蛋白 CRP的生物学特点 1 反应快速 增量大 随着恢复下降也快 敏感 感染 创伤 手术等情况下快速上升 6 10hr明显改变48hr 24 72hr 到高峰 102 103倍的变化半衰期6 7hr 较快反映病情的变化例图 术后CRP等变化病毒感染没有标志性升高 受影响因素少 不受生理活动的影响 不受化疗 放疗和激素治疗的影响能关联疾病活动性 CRP上升速度 幅度及持续时间与病情及组织损伤的严重程度密切相关 CRP指导抗菌药物的合理使用 鉴别诊断病毒或细菌感染的早期有效监控抗菌药物的疗效3 及时确定抗菌药物的疗程4 及早发现创伤 术后并发感染术前CRP升高者 术后感染发生率远高于术前CRP不高者 监控病情炎症 创伤的严重程度病情进展程度或病情控制程度急性心梗 缺血性脑中风 25 CRP检测临床应用 CRP检测临床应用 白细胞和C反应蛋白结合分析 白细胞 CRP均升高 以中性粒细胞升高为主 多细菌引起的炎症 肺炎 肠炎 尿路感染等都可能 白细胞升高 以淋巴细胞升高为主 CRP不高 多病毒引起的炎症 白细胞亦可不高 但病毒感染容易继发细菌感染 监测血常规可能提示外周血象升高白细胞升高 CRP不高 可能是呕吐 腹泻引起的反应性增高 等症状好了 自然就会正常白细胞 CRP均不高 有可能正常 也有可能是重度感染 WBC ESR与CRP比较 四 降钙素原PCT PCT的产生 稳定性 清除外科术后 大面积创伤 烧伤等患者血清PCT浓度变化 PCT临床意义细菌感染严重程度判断指导抗菌药物应用非典型病原体感染中的PCT水平脓毒症中PCT的使用PCT检测的局限性PCT作为全身严重感染标志物的优势 降钙素原PCT 血清降钙素 CT 的前肽物质分子量 14 5kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性 11号染色体上的单拷贝基因 转录 甲状腺滤泡细胞 降钙素原前体 内源多肽酶 降钙素原PCT 分解 细胞内特殊蛋白酶 降钙素 正常情况下 PCT M llerB etal JCEM2001 CT降钙素 在细菌感染 脓毒血症状态下PCT在各个组织 器官大量形成并释放进入血液循环系统 生理情况下主要由甲状腺合成与分泌 感染时多种组织均可产生 PCT体内外稳定性好 有利于检测 血浆中的PCT非常稳定 收集标本24h后 PCT浓度在室温下大约下降12 在4 大约下降6 不受以下因素影响 类固醇药物 检测不受采血后细菌污染的影响 自身免疫性疾病 年龄 性別 免疫功能低下状态 肝硬化 HIV感染 33 PCT清除 未确定PCT排出的特定途径 经肾脏排出很少 严重肾功能衰竭的病例中 PCT并不大量升高虽然尿液浓度波动范围较大 但尿液PCT 血浆PCT 1 4因此 对有肾衰竭或接受人工肾替代治疗的病人而言 仍可用PCT来诊断是否细菌感染 LinscheidP etalCritCareMed04 32 1715 21Endocrinology03 144 5578 84146 2699 708 在病毒感染时 IFN 干扰素 大量产生 将会抑制PCT的激活及产生因此 病毒感染时 PCT的浓度将会保持在较低的水平 BacterialInfection e g Endotoxin 此类患者一般在48 72小时以内 PCT血清浓度会明显上升 但是72小时以后 如果患者没有出现细菌性感染 那么PCT血清浓度会急剧下降 因此 对于此类患者是否出现细菌感染的监测 一般采用在48小时左右先进行一次PCT检测 然后在72小时以后 第4天或第5天 再检测一次PCT浓度 如果PCT呈现进行性降低 再一定程度可说明患者并没有出现感染迹象 但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状 建议每隔1 2天可进行PCT监测 外科术后 大面积创伤 烧伤等患者血清PCT浓度变化 细菌感染严重程度判断 在感染疾病严重程度的发展过程中 PCT随着严重程度的不同 局部感染 脓毒血症 严重脓毒血症 脓毒性休克 呈现由低到高的浓度变化 PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断 指导抗菌药物应用 PCT浓度 ng ml 临床意义 0 05无细菌感染0 05 0 1非细菌感染0 1 0 25可能是局部细菌感染 不建议使用抗菌药物 6 24小时内复查0 25 0 5局部细菌感染 建议使用抗菌药物0 5 2 0严重细菌感染 脓毒症2 0 10 0重症脓毒症 10 0重度脓毒症 脓毒性休克或MODS 非典型病原体感染中的PCT水平 39 Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable Toronto Ontario Canada October25 26 2000 对脓毒症的诊断 预后及治疗监测各生物学指标的评估性能 诊断 预后 监测 无论是对脓毒症的诊断 预后评估及治疗监测PCT都体现出最优异的性能 40 在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化 ReinhartK etal CritCareClin2006 22 503 519 PCT 快速 高特异性的增长在脓毒症情况下 3 6小时即可检测到其水平的增长 12h 34到达峰值 快速衰减半衰期约20 24小时 且不受肾功能影响 可以快速反映治疗效果CRP 半衰期为19小时CRP至的升高滞后炎症活动变化12小时左右 IL 6的临床意义脓毒症的早期预警指标 IL 6在脓毒症的早期阶段快速升高IL 6水平的升高提示患者有发生脓毒症的高危风险 脓毒症患者各种生物标志物的水平变化 42 脓毒症中PCT的使用 ICU 德国重症学会脓毒症诊断指导方针 PCT2ng ml表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 43 PCT临床意义指导脓毒症诊断的流程图 JeromePugin etal 2008 PCT临床意义指导脓毒症病程的监测流程图 JeromePugin etal 2008 严重外伤导致脓毒血症患者 生存者 PCT呈快速下降趋势 预示着成功的治疗效果 感染控制 存活 连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后 PCTbestperformingbiomarkerforbacterialinfection sepsis对于细菌感染 脓毒血症 目前PCT是最好的生物学指标 细菌感染后快速升高 细菌感染时高的灵敏度和特异性 感染的严重程度 快速反映抗菌药物的治疗效果 早期诊断 改善细菌感染 脓毒症的诊断准确性 疾病严重程度及预后评估 治疗决策的支持 非特异性PCT诱因 可能的假阳性结果包括 大创伤 大手术 烧伤后的前两天持续性或重症心源性休克 或持续性器官灌注异常的病人免疫刺激药物 OKT3 TNFa IL 2 血液透析 长期血液透析患者血浆PCT值可达1 5ng ml 中暑出生48小时以內的新生儿小细胞肺癌和甲状腺C 细胞癌 PCT略微增加感染早期 6 12小時后重新检测 之前进行过有效的抗菌药物治疗非典型性肺炎 肺炎支原体 肺炎衣原体 局部感染 肾炎 PCT检测的局限性 48 PCT作为全身严重感染标志物的优势 WBC ESR 体温 CRP及细胞因子 如IL 6 TNF 等是临床上常规的感染检测指标 WBC用于诊断感染的准确性较低 不同微生物感染时白细胞计数可以升高 降低甚至缺乏 尚有许多因素能够影响WBC计数 缺乏敏感性和特异性 ESR可作为许多感染和非感染疾病诊断的辅助参考指标 但无特异性 影响因素多 PCT作为全身严重感染标志物的优势 CRP由肝细胞产生的一种急性相蛋白质 分子量23KD IL 6是CRP合成的主要刺激因子 多种感染及非感染因素均可引起CRP升高 血CRP对细菌感染诊断准确性较差 在炎症开始8 12h后才能从血清中检测出 明显迟于PCT水平的升高