井大病理生理十二病例分析题.docx

病理生理学案例复习题分析一个病例的基本思路：拿到一个病例，怎样分析？我想我们应着重关注以下几个方面： 一、病人的主诉症状 一般可从症状发展变化情况找到病因。注意病人所表述的症状有什么特点，是否是某些疾病所特有的，比如，病人主诉咳嗽、胸痛，多是呼吸道疾病；主诉心慌、呼吸急促多与右心衰有关；拉黑便一般是上消化道出血所特有，多见于肝硬化食道静脉曲张或胃溃疡出血。当然，还有很多，将来大家学了诊断课和临床课后会了解更多。现在只要有一个初步的认识就可以了。 二、体征和实验室检查结果 医生对病人做物理检查所得出的体征及实验室化验结果，是诊断疾病的重要依据。比如：肺部叩诊浊音或听诊有罗音，是肺部炎症病变所特有的；心脏听诊有吹风样杂音是心脏瓣膜关闭不全所特有的；血压很低，说明有休克的存在；实验室检查WBC增高说明有感染；凝血时间延长说明有凝血功能障碍，提示有DIC的存在等等。 三、病史 主要了解过去的疾病史，是否是旧病复发，起病的缓急以及治疗过程中疾病的演变过程，从治疗过程中捕获有关疾病的诊断信息。 四、将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析 这是至关重要的，是我们讨论病例正确与否的关键。比如：病人为什么咳嗽、胸痛？说明肺部有感染性炎症；为什么会咳铁锈色痰？是因为大叶性肺炎时，毛细血管通透性增加，红细胞渗出后被破坏所致；病人心慌是因为心输出量不足，心脏代偿，心率过快所致等等。我们要仔细分析讨论相应症状体征出现的病理生理学基础，并分析它们之间的相互影响。这么讲，还是比较抽象，下面我们来看看具体的病例。病例一患者，男性，40岁，呕吐、腹泻伴发热、口渴、尿少4天入院。体格检查：体温38.2，血压110/80mmHg，汗少，皮肤粘膜干燥。实验室检查：血Na+155mmol/L，血浆渗透压320mmol/L，尿比重1.020，其余化验检查基本正常。立即给予静脉滴注5%葡萄糖溶液2500ml/d和抗生素等 。2天后除体温、尿量恢复和口不渴外，反而出现眼窝凹陷、皮肤弹性明显降低、头晕、厌食、肌肉软弱无力，肠鸣音减弱、腹壁反射消失。浅表静脉攻陷，脉博110次/分，血压75/50mmHg，血Na+120mol/L，血浆渗透压255mmol/L，血K+3.0mmol/L，尿比重（尿相对密度）1.010，尿钠8mmol/L。思考题：1.患者在治疗前和治疗后发生了何种水、电解质代谢紊乱？为什么？2.解释患者临床表现的病理生理学基础。解题思路：1.治疗前发生的是高渗性脱水理由：（1）病因分析：患者呕吐、腹泻4天可导致大量消化液的丢失，消化液为等渗性液体，因伴有发热，患者经皮肤、呼吸道丢失水分增多，最终导致失水多于失钠；（2）主诉：患者治疗前有口渴、尿少（16 mmol/L。糖尿病时，酮体中的固定酸增加，其H+被缓HCO3-缓冲，其酸根增高，这部分酸根均属于未测定的阴离子，因此AG值增大，而Cl-正常。2. 血气分析：pH 7.13，PaCO2 30mmHg，AB 9.9 mmol/L，SB 10.9 mmol/L，BE 18.0 mmol/L，AG35 mmol/L。 患者糖尿病，酸性酮体产生过多，导致HCO3-消耗性下降，pH下降，PaCO2代偿性AB500单位。pH7.3，PaO2 81mmHg，PaCO2 46mmHg，HCO3-16mmol/L ,血K+6.6mmol/L，尿蛋白（+），尿比重1.025。心电图显示：异位节律，T波高尖，ST段下移，左右心室肥厚。X线显示两肺纹理增粗，可见模糊不清的片状阴影，心脏向两侧扩大，肺动脉段突出。 入院后经强心、利尿、抗感染等综合治疗，症状稍有改善。但于次日晚10时，患者病情突然加重，胸痛，呼吸极度困难，咳出大量粉红色泡沫样痰，两肺中下部有密集的中小水泡音，全肺可闻哮鸣音，心律呈奔马律。体温38，血压46/14mmHg。立即进行抢救，6小时后，患者皮下及注射部位出现片状紫斑及点状出血，恶心，呕吐，吐出多量咖啡样液体，抢救无效死亡。思考题：1.该患者发生心力衰竭的原因是什么？2.该患者是何种类型的心力衰竭？3.哪些是心力衰竭的代偿反应？4.该患者发生心力衰竭的主要机制有哪些？5.在本案例中哪些是心力衰竭的临床表现？6.如何解释患者下列表现：患者不能平卧；双下肢水肿；发绀；颈静脉怒张；肝、脾肿大；咳粉红色泡沫样炎等。解题思路1.病因：风湿性心脏导致瓣膜病变引起心脏负荷过重。 患者23年前曾患风湿性心脏病，心尖部可闻及明显收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音。2. 该患者病史16年，反复发作属于慢性心力衰竭；由左心衰竭发发展到全心衰竭；是一种低输出量性心力衰竭。3.代偿反应：（1）心脏代偿：I、心率加快：脉博116次/分，心率120次/分；II、心脏扩张：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线外1.5cm，心界向左下扩大；III、心肌肥厚：心电图显示左右心室肥厚，X线显示心脏向两侧扩大。病例五患者，男性，32岁，厨师，因接触高温油引发烧伤急诊入院。体格检查：意识不清，体温36.3，脉博143次/分，呼吸36次/分，血压82/68mmHg。口唇发绀，四肢冰冷。全身烧伤面积达70%，多为II度烧伤。诊断：特重度烧伤总面积55%，其中浅II度18%，深II度20%，III度17%；休克。经过清创、补液等急诊处理后，转入烧伤科。4小时后患者意识清楚，生命体征平稳，2天后患者出现水样腹泻，并柏油样便3次，伴有腹胀。查血常规：红细胞2.811012/L，Hb 71g/L。大便潜血试验+。电子内镜检查：在胃底前后壁、十二指肠有多发性溃疡出血灶，呈斑点状，大小不等，表面有活动性出血。给予止血、输血等治疗。4天后患者面色转红润，创面较干燥。查血常规：红细胞、红细胞比容、血红蛋白均接近正常。大便潜血试验+。伤后7天腹胀消失。患者否认有任何胃部疾病的病史。思考题：1. 患者属于何种应激状态？2. 患者为何发生胃、十二指肠溃疡？病例六患者，女性，因精神不振、嗜睡1月，呕吐、尿少、面部水肿2周而入院。患者于10年前因感冒、发热、咽痛，出现尿频、尿急、排尿烧灼感，未曾治疗。4年前发现多尿、夜尿、烦渴，眼睑、面部、下肢水肿，尿中有蛋白、红细胞、管型等，伴有消瘦、疲乏、无力。上述症状日渐加重，曾于1年前前往医院检查，诊断为“慢性肾盂肾炎”、“肾功能不全”。治疗好转出院。近2周来病情加重，活动后心慌、气短，伴恶心呕吐、精神不振、嗜睡，来院就诊。 体格检查：患者极度衰弱，精神萎靡，反应迟钝，但意识清楚。面部重度水肿，皮肤、粘膜未见出血点。体温37.5，脉博96次/分，血压150/115mmHg，心界向左扩大，心前区可闻及III级吹风样收缩期杂音。肺（），肝轻度肿大，有触痛。双侧肾区有叩击痛。 实验室检查：红细胞2.551012/L，Hb 73g/L，WBC 9.31012/L，红细胞比容22%，非蛋白氮（NPN）191.3 mmol/L，肌酐1387.9mol/L，磷3.07 mmol/L，X线显示全身骨质脱钙。血K+5.0 mmol/L，血Cl- 78mmol/L，血Na+ 117mmol/L。入院后，虽然经积极治疗，但效果不佳，且病情继续恶化，曾多次发生牙龈及鼻出血。在住院第26天时，血压升至250/130mmHg，非蛋白氮202.7 mmol/L，肌酐1405.11mol/L，并有数次癫痫样痉挛发作，随后进入昏迷状态，于住院第32天死亡。思考题：1.讨论该患者发生慢性肾功能衰竭的原因和发展经过。2.该患者有哪些主要的临床表现？其发生机制是什么？病例七患者，女性，因精神不振、嗜睡1月，呕吐、尿少、面部水肿2周而入院。患者于10年前因感冒、发热、咽痛，出现尿频、尿急、排尿烧灼感，未曾治疗。4年前发现多尿、夜尿、烦渴，眼睑、面部、下肢水肿，尿中有蛋白、红细胞、管型等，伴有消瘦、疲乏、无力。上述症状日渐加重，曾于1年前前往医院检查，诊断为“慢性肾盂肾炎”、“肾功能不全”。治疗好转出院。近2周来病情加重，活动后心慌、气短，伴恶心呕吐、精神不振、嗜睡，来院就诊。 体格检查：患者极度衰弱，精神萎靡，反应迟钝，但意识清楚。面部重度水肿，皮肤、粘膜未见出血点。体温37.5，脉博96次/分，血压150/115mmHg，心界向左扩大，心前区可闻及III级吹风样收缩期杂音。肺（），肝轻度肿大，有触痛。双侧肾区有叩击痛。 实验室检查：红细胞2.551012/L，Hb 73g/L，WBC 9.31012/L，红细胞比容22%，非蛋白氮（NPN）191.3 mmol/L，肌酐1387.9mol/L，磷3.07 mmol/L，X线显示全身骨质脱钙。血K+5.0 mmol/L，血Cl- 78mmol/L，血Na+ 117mmol/L。入院后，虽然经积极治疗，但效果不佳，且病情继续恶化，曾多次发生牙龈及鼻出血。在住院第26天时，血压升至250/130mmHg，非蛋白氮202.7 mmol/L，肌酐1405.11mol/L，并有数次癫痫样痉挛发作，随后进入昏迷状态，于住院第32天死亡。思考题：1.讨论该患者发生慢性肾功能衰竭的原因和发展经过。2.该患者有哪些主要的临床表现？其发生机制是什么？病例八患者，男性，77岁，咳嗽，痰多，喘憋加重伴发热3天入院。患者20年前开始反复发作咳嗽、咳痰并有时伴喘憋，上述症状逐年加重。本次于入院前3天受凉后出现发热、畏寒、咳嗽、咳脓痰、喘憋加重并且夜间不能平卧，来院就诊。体格检查：口唇、指尖部皮肤出现发绀。体温38.9，脉博120次/分，呼吸28次/分。胸廓略呈桶状，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗可闻及大量痰鸣音，右下肺呼吸音低。实验室检查：动脉血气分析结果：pH7.14，PaO2 42mmHg，PaCO2 80mmHg。思考题：该患者属于何种类型缺氧？请简述其血氧变化特点。病例九患者，男性，16岁，学生，由母亲陪同就诊。自诉：精神紧张，睡不着觉，一拿到试卷就一片空白等。从其母亲处了解到患者从小学习自觉，成绩优良。上了重点中学后，学习更加刻苦，希望考上重点大学。为了取得好成绩，患者放弃了很多业余爱好。随着高考考期临近，出现了紧张、失眠、消瘦、易怒、喜欢独处等反常行为。心理医生和他沟通后，调整了学习目标，并且合理地调配学习和休息、娱乐时间。半年后症状逐渐消失。思考题：患者为何会出现上述表现？简述其神经内分泌变化机制。病例十患者，男，32岁，因车祸致右腿发生严重挤压伤而急诊入院。体格检查：患者神志清楚，表情淡漠，血压65/40mmHg，脉博106次/分，呼吸25次/分，伤腿发冷，发绀，从腹股沟以下开始向远端肿胀。膀胱导尿导出250ml。立即静脉补液和甘露醇治疗，血压升至110/70mmHg，但仍无尿。入院急查血K+5.4mmol/L，输液后外周循环改善。再查血K+8.6mmol/L。决定立即行截肢手术。入院72小时，病人排尿