疾病预防教育-肺结核

疾病预防教育河北科技大学电气学院郑毅琳 讲师第 3 章结核病的情况与预防一、结核杀手卷土重来 结核病是世界上最古老的、分布最广、由呼吸道传播的一种慢性传染病，几乎有人类就有结核病的存在 结核病曾经蔓延全球、造成数百万人死亡，二十世纪在医药进步和卫生条件改善下而消退，已被大多数人“遗忘” 近年来在世界范围内又“死灰复燃”，如今已成为所有传染病中的最大死亡原因 结核病不仅再次卷土重来，并且带着一件新的致命武器：耐药性 自从新生儿普遍接种卡介苗后，大多数人都认为结核病不会再对人体造成危害 其实凡是健康人都有感染结核病的可能，儿童及青少年更容易受到侵袭 并非每一个人感染结核杆菌后都会发病，这与感染细菌的多少、毒性大小以及人体抵抗力的强弱等都有密切关系 实际上，结核感染也并未消失 上世纪80年代，曾经销声匿迹的结核病在不知不觉间卷土重来，对人们的身体健康与生命安全造成了潜在的巨大威胁 据世界卫生组织（WHO）报道，目前全球有近1/3的人感染了结核菌 全球有活动性肺结核病人约2000万，每年新发结核病人约800万-1000万，每年约有300万人死于结核病 艾滋病患者中有三分之一死于结核病，双重感染使结核病更难控制 结核病再次成为数一数二的人类杀手 结核病在全球呈现重新蔓延的趋势，其原因是多方面的 首先是人口流动不断增加，造成结核菌的广泛传播，这使得低结核病疫情地区出现了结核病回升 其次是艾滋病的发病率迅猛增长，由于感染了艾滋病病毒的人免疫力明显下降，令结核病的发病数量急剧上升 另外，由于缺乏管理，病人不能坚持规律治疗，导致结核菌出现了耐药性，也使结核病又变回到从前的“不治之症” 最后，还有一个重要的原因是近些年来人们已经开始忽视结核病，没有及时发现结核，更缺乏及时的诊断和治疗 针对全球结核病疫情恶化情况，世卫组织于1993年在英国伦敦召开的第46届世界卫生大会提出“全球结核病紧急状态” 2009年4月初，由中国卫生部、世卫组织、比尔及梅琳达盖茨基金会联合举办的“耐多药/广泛耐药结核病高负担国家部长级会议”在北京召开 会议唤起了人们对耐药结核病的注意 在“耐多药/广泛耐药结核病高负担国家部长级会议”上盖茨做了“紧迫性和创新性”的发言发病原因 结核病是一个贫穷病，可为什么在生活水平日益提高的今天，结核病仍旧困扰着人们呢? 这与生存压力日益加剧及不良习惯的增多有着密切的关系，由于工作节奏加快，压力加重，不少人对一些小病无暇顾及，而当他们的身体免疫力下降时，就会导致潜伏在体内的结核杆菌生长，从而发病发病原因 另一方面，人们的夜生活日益丰富，这也为结核病的发病提供了一定的温床 像打麻将、上网、蹦的等活动，都是在封闭的场所进行的，若里面有传染性结核病患者，就会导致健康市民感染上结核病病菌发病原因 流动人口的增多，也是结核病发病率增加的一个原因 一些进城务工人员，大多数年龄在20-35岁之间，正处于结核病高发的年龄，他们绝大多数来自结核病流行比较严重的农村地区，进城之后大多居住的环境比较拥挤，加之因环境改变、劳累、精神压力大等因素影响，易导致结核病的发生治疗难题：治治停停导致耐药 由于肺结核是一种传染性较强的慢性疾病，病人治疗时间较长，必须采用几种抗结核药物联合、规律、全疗程治疗，如果只服用一种药物或吃吃停停，很容易使结核菌产生耐药性，治疗起来就很困难了 一些患者治疗一段时间后病情好转即停止治疗，结果病情又加重治疗难题：治治停停导致耐药 如此因病变迁延不愈或反复发作，肺组织结构会破坏得越来越多 “耐药性”病人不仅要付高昂的药费，且断根很难；同时，对于一个地区而言，耐药结核病流行开来，结核病就会更难以控制千里追踪 一对美国夫妇的全球旅行和一对中国台湾夫妇的全国旅行，引起了卫生防疫部门的高度恐慌 不过，这两起事件终于将公众的目光拉回到被忽略很久的结核病上千里追踪 07年7月21日，一对台湾夫妻从高雄出发，搭乘香港港龙航空KA435航班前往香港，随后转乘港龙KA810航班，到达江苏南京，旅行的目的是到苏北探亲 7月25日，中国疾控制中心接到台湾方面通报，得知这两名台湾夫妻中丈夫患有耐多药结核病,妻子也感染了普通肺结核千里追踪 据台湾卫生部门规定，从07年7月1日，罹患传染性肺结核的病人不应搭乘航程8小时以上的国际航班，而这位患有“耐多药肺结核”的病人，按照规定不论航程长短都不应搭机，违者可被处以新台币1万以上15万元以下罚款千里追踪 这是时隔两月再次发生的耐多药结核病人长途旅行事件，疾病预防控制部门不得不进入紧张状态 卫生部得到通报后立即要求江苏省卫生部门迅速查找患者 7月27日凌晨，这对台湾夫妻终于在江苏北部被找到，卫生部门立即对他们进行了医学隔离千里追踪 台湾对结核病人限制搭乘飞机的规定，与同年5月一对美国夫妇欧洲蜜月旅行引发的恐慌有关 与台湾夫妇相比，尽管美国律师安德鲁斯比克的结核病耐药程度更高，但他的旅行计划却更加庞大千里追踪 5月12日，安德鲁和新婚妻子从美国亚特兰大乘法国航空的飞机飞往法国巴黎，然后从巴黎飞往希腊雅典，再从雅典飞往意大利罗马，接着是从罗马飞往捷克布拉格，再从布拉格乘坐捷克航空的航班飞往加拿大蒙特利尔，他们在蒙特利尔租车开往美国纽约市千里追踪 安德鲁斯比克患有广泛耐药肺结核，这种结核病又被叫做“超级耐药结核”，因为患者感染的结核菌对多数抗结核药物都产生了抗药性 还好，当这对美国夫妻到达罗马时，他们接到美国疾病预防控制部门(CDC)的电话，CDC警告他们不适宜搭乘商用客机千里追踪 但因为害怕“在陌生的国家接受无期限的隔离治疗”，他们不顾劝阻，继续搭乘飞机旅行 当他们到达纽约，美国CDC终于找到他们并派专机将他们转移到亚特兰大的隔离医院接受专门治疗千里追踪 对传染病充满恐惧的欧洲人和美国人经历了一次不小的惊慌 欧洲和北美的卫生机构已经对与患者搭乘同一架航班的旅客进行了检查，不过由于患者没有出现咳嗽能症状，医生表示他传播结核菌的可能性比较小千里追踪 这名31岁的律师再三向他乘坐过的客机乘客和机组人员道歉。“对于我给任何人造成的困扰和痛苦，我感到非常抱歉，”他说，“我希望他 们能够原谅我， 理解我，我曾真 的认为自己不会 给别人带来危险。”无药可救 台湾病人和美国病人罹患的结核病，看上去有些相似，但医学上却有明确的划分。耐多药结核和广泛耐药肺结核都是耐药性结核病中的一种，只是耐药的程度不同 在治疗肺结核时，如果病人感染的是敏感结核菌，用异烟肼、利福平、链霉素、二已胺丁醇、吡嗪酰胺这些一线药物就能够控制无药可救 如果结核菌同时对异烟肼和利福平产生抗药性，就被认为是耐多药结核 而广泛耐药结核菌能够“抵抗”的药物要多很多。根据世卫组织2006年10月的定义，同时耐异烟肼和利福平之外，还对任何氟喹喏酮类药物和三种二线注射药物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星）中至少一种耐药的结核，就是广泛耐药结核无药可救 这个深奥的定义可以简单地归纳为，目前医疗使用的大多数抗结核药物对广泛耐药结核病人几乎没有效果 广泛耐药结核病患者的治愈率不高，死亡危险度是耐多药结核病人的5.45倍无药可救 美国患者四处旅行之所以引起恐慌，是因为如果一个人被广泛耐药患者传染，被传染的人很可能直接就变成了一个新的广泛耐药病人，而不是普通的结核病人，也就是说，从他第一天得病开始，多数药物就对他毫无效果了无药可救 上世纪50年代抗结核药物发明之前，结核病与今天的癌症一样是不治之症，随着治疗药物的发明和进步，普通结核病已经可以治愈，但一旦广泛耐药结核病蔓延，我们又将退回到黑暗的世纪这就是疾病控制部门因一次旅行而惊慌的原因束手无策 高谦，复旦大学病原微生物研究所教授，结核病分子流行病学研究专家，他告诉记者 新中国成立以来，由于生活和医疗条件的改善，我国的肺结核病得到了很好的控制，发病率大幅度下降，但下降到一定数量以后，结核病就好像到了一个“平台”，患者数再难大幅度地降低束手无策 类似的情况也发生在美国。美国曾经在上世纪80年代以为即将“消灭”结核病，但事实是，移民涌入、HIV感染者增加和耐药结核病人的出现，让他们的梦想破灭，到90年代中期，结核病在美国卷土重来，达到新的高峰束手无策 结核病存在潜伏感染的特性，感染结核杆菌的人群里有90%终生不会发病，另外10%可能马上发病，也可能在一生中的某一个阶段发病 因此，感染结核杆菌不等于结核发病 同时，结核杆菌是一种寄生在细胞内的病菌，给病菌检测、疫苗研发和药物开发制造了重重困难束手无策 直到今天，在大多数发展中国家还在使用1882年科赫发明的结核菌痰涂片检测方法，这种技术只能检出30%-40%的结核病人 卡介苗预防接种，只能对儿童重症结核有一定预防作用，对成人无直接保护作用，而新的疫苗还没有诞生 “大国”忧虑 中国是全球22个结核病高负担国家之一，结核病人数位于第二位（仅次于印度），其中80的患者在农村 不论是从结核患者数还是耐药结核病的人数看，中国都是一个“结核大国” 我国结核病流行特征：高感染率、高患病率、高死亡率、高耐药率、低递降率 “大国”忧虑 有报告估计，全球每年新出现耐多药结核病人约30万，世卫组织估算，中国耐多药结核病病人数占全球的1/4到1/2 生活在“结核大国”中，但大众对结核病的了解却让人失望；艾滋病、乙肝常常被人们谈起，但传染机会更大的结核病，却常被当作无关痛痒的常见病 “大国”忧虑 全国现有450万肺结核病人，占全球结核病人总数的四分之一，其中传染性肺结核病人200万 大家的疏忽，很可能助长结核病的传播 结核病是一种社会病，最终能够控制结核病蔓延的，也许不仅仅是药物二、世界防治结核病日 3月24日是一个值得纪念的日子 1882年德国科学家RobertKoch在病人的痰液中发现了结核菌，从而为千百年来威胁人类健康的结核病的诊断、治疗揭开了崭新的一页 为了纪念RobertKoch对人类征服这一疾病作出的贡献，世界卫生组织从1996年起将这一天定为“世界结核病日”历届主题 1996：我们面临结核感染的危险 1997：防治结核病人人保健康 1998：结核病-严重危胁人类健康的传染病；实行归口管理，有效控制结核 1999：依法控制结核病防止结核病 蔓延历届主题 2000：动员全社会共同关注结核病 2001：积极发现、治愈肺结核病人 2002：遏制结核，消除贫困 2003：人类与结核病，DOTS治愈我的病，也能治好你的病 2004：控制结核病 让每一次呼吸更健康历届主题 2005：防治结核，早诊早治，强化基层 2006：防治结核，坚持不懈。 2007：结核流行广泛，控制从我做起 2008：控制结核，人人有责三、临床症状特点 结核病的病状比较隐匿，不典型，归纳起来全身结核病中毒症状有低热、盗汗、疲劳、颜面潮红、身体瘦弱、食欲不振、体重减轻、女性月经不调 肺结核的局部症状如：干咳或痰中带血丝、胸痛、气短、咯血 其他肺外结核依其侵犯器官、系统的不同而各有不同的局部症状，个别病人无任何症状、偶尔体检时才发现 如不及时彻底的治疗，会使病情转为慢性，甚至造成病人死亡结核菌素试验 PPD是人型结核菌素纯蛋白衍生物的简称 PPD试验是用PPD注射到人体前臂皮内，观察72小时反应 是检查机体是否已受过结核菌的感染而产生免疫力 判断结核病的一种早期辅助诊断方法结核菌素试验判断标准 PPD试验4872小时后，以局部硬结的毫米数表示，取横径和纵径的平均值来判断反应强度 硬结平均直径不足5mm为“-” 硬结平均直径59mm为“”判断标准 硬结平均直径1020mm为“+” 硬结平均直径20mm以上为“+” 除硬结外还出现水泡、溃疡、淋巴管炎为“+ 后两者为强阳性反应临床意义阳性反应 曾接种过卡介苗，人工免疫所致 儿童无明显临床症状而呈阳性反应，表示受过结核感染，但不一定有活动病灶 3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大临床意义阳性反应 强阳性反应，表示体内有活动性结核病 两年之内由阴转阳，或反应强度从原10mm，且增加的幅度为6mm以上者，表示新近有感染临床意义阴性反应 未受过结核感染 初次感染后48周内 机体免疫反应受抑制呈假阴性反应，如重症结核病、麻疹等 技术误差或结核菌素效价不足四、结核菌病理特性 1882年Koch首先由肺结核病人痰中发现了结核杆菌并且证实为结核病的病原 引起人结核病的主要病原体是人型和牛型结核杆菌 饮用未经消毒的带有牛型结核菌的牛奶，可能引起肠道结核感染 所以，结核病也是一种人畜共患的疾病 结核菌的抵抗力较强在阴暗潮湿的环境中可存活数月 60需10-30分钟才可杀死，100时1-5分钟即可被杀灭 阳光（主要是紫外线）对其有较强的杀灭作用 酒精、甲酚皂溶液对结核菌有杀灭作用，但需2-12小时 当患有活动期肺结核的病人吐痰后，结核菌就可随干燥的痰迹飞散到四周，随时都可以感染健康人 人体除毛发外几乎全身所有组织都可以感染结核病，由于结核病主要经呼吸道进行传播，因此肺结核的感染率比其他器官高，占所有脏器结核的80%以上 一般来说，结核病菌都会首先通过呼吸道到达肺泡里，在这里它们进行繁殖 它们首先感染下肺叶的上部或者上肺叶的下部 结核病菌会顺着血液流到别的组织中去 周围的淋巴结也在劫难逃，然后是肾、大脑和骨骼 全身所有部位都可能被结核感染 结核杆菌会和人体免疫系统相互作用，在感染结核病的地方形成小小的致密白色组织 结核病菌会随着血液旅行，在全身留下多处病灶，每一处都会出现结节组织，这种情况已非常严重，死亡率高达20% 被感染的组织会坏死或者结疤，有的时候会形成缩孔，里面充满了像奶酪一样的物质，有时候这些物质也会随着喷嚏飞出去，也是一种感染源 如果最终痊愈，被感染组织会被纤维状的疤痕组织代替五、结核杆菌传播途径1. 空气呼吸道传播 结核病最可怕的地方，是它可以通过空气传播 一个结核病患者的咳嗽、喷嚏、说话或者吐痰会在直径0.5到5米的范围内播撒带结核菌株的飞沫 病人一次咳嗽就可以释放3千多个飞沫，而一个喷嚏可以喷出4万个飞沫1. 空气呼吸道传播 结核病菌有个重要的特点:一个细菌就可能引起感染，所以沾上任何一个飞沫的人都可能被传染上结核病 如果频繁接触结核病患者，那么被感染的概率就会高达22%，一个表现出结核病症状，而未得到治疗的人一年会传染10到15个人2. 食物传染 结核病人用过的餐具、吃剩的食物都有可能感染结核杆菌 饮用未经消毒的牛奶或乳制品也可以感染牛型结核杆菌3. 垂直传播 也就是我们通常所说的母婴传播静悄悄感染结核菌 肺结核病人主要通过咳嗽或打喷嚏等把含有结核菌的微沫散播于空气中，健康人完全可能在毫无知觉的情况下，吸入微沫，受到结核菌感染 当健康人感染结核菌以后，不一定会发生结核病 感染结核病后会发生什么情形呢？静悄悄感染结核菌 第一种是病菌处在长期抑制、休眠状态 第二种是人体抵抗力强，把病菌全杀死 第三种是人体抵抗力弱，经过几十天之后发病 第四种是病菌长期休眠，忽然有一天因为人体抵抗力降低，比如感冒了，病菌大量繁殖，结核病发病静悄悄感染结核菌 结核菌毒力强而身体抵抗力低时易发病 人类对结核病普遍易感，人体初次受到结核菌感染后，通常没有任何症状，也不发病，但当抵抗力降低时，就可能发病，概率大约在10%左右 已感染结核菌者对再感染有一定的防御能力结核病的易感易发因素 1.遗传因素：研究表明，同卵双胞胎患结核病时其经过一致性比例远高于异卵双胞胎者，证明遗传因素对结核病患者有肯定的影响 2.年龄：我国三次流调结果显示20岁以下患病率随年龄快速增长，以后为平缓增长至70岁达高峰，再后又下降结核病的易感易发因素 3.性别：20岁前患病率女性高于男性，其后男性高于女性，显示年龄性别都对结核病发病、患病有肯定的影响 产后妇女易发结核尤其是血源性结核和结核性脑膜炎，并易受产褥热症状混淆而延误诊断结核病的易感易发因素 4.药物与结核病：皮质激素类、免疫抑制剂常造成隐性结核，如：哮喘长期用激素者、脏器移植长期应用激素与免疫抑制剂者、恶性肿瘤行手术及化疗者即为此类，近年这些情况更有增多 恶性肿瘤影响淋巴细胞免疫者，如白血病、爱滋病等均易患结核病结核病的易感易发因素 5.营养不良、过度劳累使抵抗力下降也易患结核病 6.流动人口、难民、移民：因生活不安定、营养差、疲劳、居住拥挤而易于感染、患结核病 7.恶劣的社会环境因素：如贫穷、战乱、饥荒、自然灾害等六、结核病的预防1.接种卡介苗 卡介苗是活的无毒力牛型结核菌疫苗，接种后可使人体产生对结核菌的获得性免疫力 卡介苗的主要接种 对象是新生儿，被 称为“出生第一针”1.接种卡介苗 儿童及青少年已受结核菌感染者（结素试验阳性）已无必要接种 接种卡介苗就如同接受了一次人为的结核菌感染，但因为毒性低，所以健康儿童接种是安全的 卡介苗进入身体后会刺激机体的免疫系统，使机体产生对结核菌的免疫力1.接种卡介苗 一旦再次受到自然界结核菌的侵犯，机体可以调动其免疫系统发挥作用，使入侵的结核菌不能肆虐横行 卡介苗不能预防感染但能减轻感染后的发病与病情，新生儿及婴儿接种卡介苗后，较未接种过的同龄人群结核病发病率减少80其保护力可维持510年卡介苗保护并非尽善尽美 接种卡介苗并不表示今后一生中不会再患结核病，因为卡介苗的保护能力是有限的 接种卡介苗只能预防那些严重类型的结核病，如结核性脑膜炎和血