住院病案首正确填写

住院病案首页正确填写附病案首页缺陷分析,质控部 胡克蓉,通过对2005年6月和7月病案质控抽查的结果分析 共抽查231份 70份病案首页书写全部正确 病案首页书写完全正确率达30.3%,病案首页缺陷分类：首页中有缺项 228次 占57.1%首页中有错填 55次 占13.8%诊断书写不全或错误21次 占5.3%,手术、操作表填写不全或错误7次占1.8%缺签名 53次 占13.3%损伤中毒原因填写不全或错 14次 占3.5%诊断符合情况及其他 21次 占5.3%,首页填写空缺的项目： 较多的有 其次有 身份证 入院情况 入、出院时分 确诊日期 输血品种 其它诊断 血型 某些操作,首页错填多的项目有：无内容填写应以“”表示， 但填成“无”的有： 转科、院内感染、病理诊断、 过敏药物,住院天数诊断符合情况 方框内未按阿拉伯数字填写 填写成“”或写“无”,诊断问题诊断不完整诊断主次不分明缺补充诊断首页出院诊断与大病历诊断、 出院诊断不符转科出院诊断书写不规范,手术、操作项手术名称填写不完整手术切口类别填写不正确内科系统有些操作遗漏填写,签名缺主治医师签名，或缺代替主治查房的主任医师签名缺书写病历的住院医师签名各级医师名字非记录医师签名,损伤、中毒原因原因笼统书写成车祸、外伤等对损伤、中毒原因缺分析 是他人有意加害、自己不小心误伤、 或者是自杀,其他诊断符合情况三日确诊转科病理抢救 未按实际病情如实填写,医师职责,医师对首页填写及其质量负有全部责任。临床医师正确填写诊断是疾病分类工作关键的一步。经治医师是诊断填写直接责任人,上级医师对青年医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。所以各级医师应培养严谨、客观、真实、系统、完整的良好作风。,填写方法,1、凡栏目中有“口”者，需要在“口”内填写相应阿拉伯数字。2、其余栏目中没有可填内容者，一律填写“一”。,红“口”填写 医疗付款方式红“口”内填写相应数字，分为 1、社会基本医疗保险； 2、公费医疗； 3、大病统筹； 4、商业保险； 5、自费医疗； 6、其他。,职业与年龄,须填写具体的工作类别，如公务员、教师、记者、煤矿工人、农民等。不能笼统填写工人、干部、退休等。 年龄需写出时、日、月、岁单位，不能用“Y”代替“岁”。,身份证号,除无身份证号或因其他特殊情况而无法采集者外，住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。,工作单位及户口地址,工作单位指就诊时病人的工作单位及地址。 若无工作单位，填写“一”。 户口地址：按户口所在地填写。,入、出院时间及入、出院科别入、出院时间填写到时。如02.9.04.13:00入、出院科别写各科名称，不写层次；病室写XX层（F）XX号，如18F-02,转科科别标志,如果超过一次以上的转科，用“”连接表示。如普外ICU中医康复。,实际住院天数 入院日与出院日只计算一天。 如02.6.12入院，6.15出院， 计住院天数为三天。,诊 断,门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。,入院诊断：指病人住院后由主治医师首次 查房所确定的诊断。出院诊断：指病人出院时主治医师所做的 最后的诊断。,主要诊断： 指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。,其他诊断： 除主要诊断及医院感染名称（诊断） 外的其他诊断。,入院时情况,危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生 命，需立即进行抢救的。急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和 意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和 治疗。一般：指除危、急情况以外的其他情况。,入院后确诊日期,指明确诊断的具体日期，此确诊是指临床确诊，非病理确诊，有些疾病至出院仍不能确诊，可用“”填写。,出院情况,治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完 全恢复；或疾病症状消失，功能只受到轻 微损害。如胃（息肉）病损切除术。好转：指疾病经治疗后，疾病症状消失，但功能 受到严重损害者。如：肝癌切除术，胃毕 I 型切除术。或疾病症状减轻，功能有所 恢复。未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶 化。,死亡：指住院病人死亡。包括未办理住院手续而实际上已收入院的死亡者。后者不用写住院病历，只写入院死亡记录。其他：指入院后未进行治疗的自动出院、转院，以及因其他原因而离院的病人。不包括入院后经过治疗的上述情况。,非病人（健康人）：A、正常分娩、人工流产； B、住院体检：特殊调查和检查（如传染病筛 选）；C、计划生育手术；D、整容手术者。 随诊治疗（继续治疗）病人，如：按医嘱再次 来院化疗、拆内外固定、颅骨修补、假肢或其 他装置的安装和调整、器官供体。,医院感染名称,指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。 当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏内还要重复填写。,病理诊断,指各种活检，细胞学检查 及尸检的诊断。,损伤、中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质， 如意外触电、房子着火、公路上汽车、误服药物中毒。不可笼统填写车祸、外伤等。,药物过敏 须填写具体的药物名称， 如无，即写无发现。,诊断符合情况,符合： 指主要诊断完全相符或基本符合（存 在明显的相符或相似之处）。当所列 主要诊断与相比较的前三个之一相符 合，计为符合。,不符合： 指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。,不肯定： 指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法作出判别的。,临床与病理诊断符合与否标准,出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。病理诊断与临床前三诊断其中之一相符为符合。,指病理报告未作诊断结果，但其描述与出院诊断前三次诊断相关为不肯定。,抢救与成功,抢救： 指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救。慢性消耗性疾病临终前救治不按抢救计算。,每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）无记录者不按抢救计算,抢救成功次数：危重患者经连续抢救后病情缓解，按一次抢救成功计算。,经抢救后病情稳定大于24小时再出现危急而进行抢救按第二次抢救计算。,如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。,手术与操作,指手术及非手术操作，包括诊断性及治疗性操作名称。,手术操作名称有五个基本成分，但不一定全具备，部位+术式+目的+器械（手术）+入路。如：阑尾切除术 奥狄括约肌切开取石术经内窥镜,医师签名,应能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。,在三级医院中， 首页中“科主任”可由 病房负责医师代替。其他级别医院必须 由科主任亲自签名，如有特殊情况，可 指定其他主管病房医师代签。,三级医师签名是指管理本例病案的住院医师、主治医师和副主任以上职称医师签名。,主治医师名字必须是参加48小时查房的医师，若主任医师代主治48小时查房，那主治医师这项填写