人工气道管理及湿化新进展1

人工气道的护理及负压吸痰的技巧,感染科 母艳玲,气囊护理,人工气道管理及湿化新进展,重点内容,人 工 气 道 的 概 念,人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。,建 立 人 工 气 道 的 适 应 症,上呼吸道梗阻 保护呼吸道以防误吸 作为清除呼吸道内积聚分泌物与痰液 的通道 呼吸功能不全或衰竭需要机械通气者 创伤性脊髓高位截瘫,人 工 气 道 的 分 类,上呼吸道人工气道,口咽气道鼻咽气道,下呼吸道人工气道,经口气管插管经鼻气管插管气管切开,口 咽 气 道 的 适 应 症,舌后坠导致的上呼吸道梗阻有癫痫大发作或阵发抽搐者带有经口气管内插管者可于气管插管旁插入口咽气道，以防咬闭气管插管而发生部分梗阻,气 管 插 管 的 适 应 症,1、严重低氧或高碳酸血症。2、呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。3、上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者。4、因诊断或治疗需要，在短时间内需反复插入支气管镜者，为减轻患者痛苦，使操作方便，也可行气管插管。,模拟图,连接呼吸机,气 管 插 管 的 方 法,气 管 插 管 的 护 理,气管插管的护理,口腔护理牙垫的护理导管的固定,气 管 切 开 的 适 应 症,1.一般病人气管插管后使用呼吸机治疗一周以上，患者病情严重，不能脱离呼吸机时需进行长期人工辅助呼吸者2.因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，不能行气管插管者。3.对咽部作放射性治疗者，为避免喉以下呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施。,气管切开的护理,创面的护理套管的护理套管的固定吸引口腔护理,气 管 切 开 的 护 理,非计划性拔管的原因,插管方式 约束不当 固定不牢 未及时使用镇静剂 插入过浅或过短 医疗护理操作不当 呼吸机管路支架调节不当 高危时段,如何预防人工气道的意外拔除,每日检查气管插管的深度并妥善固定适当的约束呼吸机管道支架妥善固定必要的镇静规范护理操作加强高危时段的防护及心理护理,人工气道的安全性评价,气管插管（ETT)深度经口： 成人 222cm 儿童12+年龄/4cm经鼻: 成人 272cm 儿童15+年龄/4cm,ETT的固定：胶布法、绳法、支架法,非计划性拔管的紧急处理,保持呼吸道通畅，立即吸氧吸痰重新插管（气管切开57天形成窦道，未形成时经口气管插管）无创正压通气严密监护,人 工 气 道 气 囊 的 护 理,施行控制呼吸或辅助呼吸时，提供无漏气的条件；防止呕吐物等沿导管与气管壁之间的空隙流入下呼吸道(误吸)；防止吸入全麻药从麻醉通气系统外逸，维持麻醉平稳；,目 的,定 期 气 囊 放 气,传统的方法：气囊定时充气放气目前的方法：如果没有指征，通常不常规气囊放气，因为气囊放气并没有明显影响气管壁的压力，相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血症的危险。,环境的准备,（一）环境1.患者行人工气道后，失去呼吸道加温、湿化和屏障作用，应做好病房消毒管理工作2.有条件应将病人置于单间内3.室内温度控制在1820，湿度为50%60%左右为宜4.每日消毒液擦拭地面2次，定时通风,环境的准备,（二）人员1.设专人护理2.限制探视，减少病室内流动人员3.工作人员穿工作服，探视人员着隔离衣4.使用约束带保护性约束，防止病员麻醉初醒或并发精神症状时拔管损伤咽喉部,护理要点,（三）体位 为了减轻气管下端的压迫，损伤气管内壁，并防止胃内容物返流引起吸入性肺炎，气管切开应半卧位。颈部略垫高，使颈部伸展，保持呼吸道通畅还可提高血氧饱和度，降低颅内压。翻身时注意保持头颈身躯处于同一轴线，同时应密切观察生命体征的变化。,护理要点,（四）鼻饲的护理置入胃管,以引流过多的胃液及空气,减少胃胀气,增进其肺部扩张鼻饲体位 1545,因放置胃管刺激咽部,影响食管下段括约肌的关闭,极易引起返流和误吸,将胃内的细菌带到咽部,进入下呼吸道引起VAP的发生。在气管切开13天内不选择鼻饲。鼻饲后保留体位12小时，尽量不吸痰，鼻饲前应进行彻底吸痰。,护理要点,（五）叩击胸背部 以双手掌均匀交替叩击胸背部，由下至上，由外向内，传导振动使粘附于支气管树的粘性堵塞物松弛，脱落至大支气管，便于咳出或吸引出，对于咳痰无力者，用适当力量叩击，可辅助咳痰，叩击前后进行听诊，以判断效果。体外震动排痰仪的使用,护理要点,（六）金属气道管的护理需注意清洗：内导管流动清水冲洗干净，彻底清除痰痂，再煮沸消毒或高压灭菌消毒，但取出时间不得超过30分钟，以免外套管内存积痰痂，使内套管不易放入。 碘酊、酒精消毒气管切开处，观察切开处皮肤颜色，有无脓性分泌物。,护理要点,（七）气管插管的拔除拔管指征：病员神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好解释，取得合作吸尽气道及口腔内分泌物，并用呼吸囊加压给氧一分钟解除固定导管的寸带和胶布，抽空套囊内的空气，置吸痰管于导管最深处，边拔管边吸痰，拔管后立即给予面罩雾化给氧。,护理要点,（八）气管导管的拔除 拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。,护理要点,（九）拔管后的护理观察病员有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发绀等呼吸苦难的症状床旁备气管插管包或气管切开包，严重喉头水肿时，雾化吸入20分钟或静脉滴入地塞米松仍无缓解者，则立即再次行气管插管或气管切开。,痰液粘稠不易咳出时,充分的气道湿化,气 道 湿 化 相 关 知 识 点,气 道 湿 化 装 置,气 道 湿 化 的 方 法 和 装 置,（一）间断湿化法1、间断气管内滴注法2、雾化吸入：是利用气流或超声波为动力，将湿化液撞击成微细颗粒悬浮于气流中进入呼吸道。3、气道冲洗,（二）持续湿化法1、持续气管内滴注法输液管法、微量注射泵法、输液泵法、密闭式吸痰管湿化2、电热恒温湿化法呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器使使用中吸入气体温度维持在32-37.3、热量和温度交换器（HME）即人工鼻，由吸水材料和亲水化合物构成，氯化锂具有结合化学水和储热作用，我院目前未使用。,气 道 湿 化 的 方 法 和 装 置,气 道 湿 化 的 方 法 和 装 置,（三）空气的湿化1、在室内放置大量热水任其自然蒸发，使湿气布满全病室。2、将浸水毛巾挂在暖气片上，让其自然烘烤。3、采用拖地、洒水等方式经常湿润地面，维持室内温度22，相对湿度60%。,A,湿 化 液 的 选 择,增加气道水分稀释痰液,对水肿气道壁脱水收敛作用,溶解粘蛋白消除有机物,碱性环境抑制霉菌生长,1.5%NaHCO3:高渗液相当于3.2%NacL溶液,湿 化 液 的 选 择,1.25% NaHCO3,使痰痂软化，粘痰变稀薄,弱碱性环境,取代黏蛋白的钙离子，促使黏蛋白降解,B.,湿 化 液 的 选 择,遇痰血痂咳不出且又吸不出时,注入1.25% NaHCO3溶液 4-8mL5-10 分钟一次重复 2、3次,湿 化 液 的 选 择,C. 2.5% NaHCO3结合0.45% Nacl气 道湿化：0.45% Nacl 250ml用输液泵按 8-10ml/h持续人工气道内泵入，每次吸痰前用2.5% NaHCO3 3-5ml行气道冲洗，临床效果显著。,湿 化 液 的 选 择,气道内再浓缩，接近NS，无刺激,不增加气道阻力,湿化粘膜,稀释粘膜痰液,低渗盐水：0.45%NS有低弱酸性,优点,D.,湿 化 液 的 选 择,优点：对呼吸道粘膜的刺激性小在一定程度上可减少因痰液淤积造成的感染避免因局部应用抗生素所致的二重感染,缺点： 由于蒸发，盐分沉积在肺泡及支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿而加重呼吸困难,E.生理盐水：为等渗弱酸性溶液，稀释能力比低渗液差一些，适用痰液较稀薄的病人,湿 化 液 的 温 湿 度,国内文献报道温度多为32-37，不能低于20，不能高于40。相对湿度95%-100%。吸入气体低于20可引起支气管纤毛运动减弱，气道过敏者还会引起应激性反应，诱发哮喘。,湿 化 液 的 量 和 速 度,正常人每天从呼吸道丢失的水分约300-500ml，建立人工气道后，每天丢失量剧增。 成人以200ml/d为最低湿化量，一般湿化量要根据痰液粘稠度、量和病人的生理需要及时调整。 间断注入湿化法的间断时间一般为1-2h,注入量新生儿每次0.5ml，婴儿每次1.5-2ml,成人每次3-5ml。,吸 痰 的 定 义,用吸痰装置经口腔、鼻腔、人工气道吸出呼吸道的分泌物，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。,目 的,1、吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅,2、防止分泌物坠积而发生肺不张、肺炎,3、呼吸道分泌物性质的观察和细菌培养，指导用药,经口、鼻吸痰,经气管插管吸痰,经气管切开吸痰,经纤支镜吸痰,大号注射器吸痰,中心吸引装置,吸 痰 的 方 式,电动吸引器法,吸 痰 的 方 式,吸 引 装 置,吸 痰 的 程 序,正确评估,有效的气道湿化,合理的体疗与体位,有效的吸引,吸痰后评估,气 管 切 开 吸 痰 操 作 技 术,评估病人是否需要气管内吸痰 吸痰时机包括： 1、呼吸音粗糙，有痰鸣音 2、咳嗽 3、呼吸频率加快 4、SPO2下降 5、呼吸机气道高压报警 6、翻身前 7、主诉 8、进食前,评估,负压吸痰的技巧,正确的吸痰方法是保证气道通畅最有效的措施。吸痰前、中、后都应密切观察病人生命体征变化（吸痰前应将SPO2调高至95以上）在吸痰过程中应坚持无菌技术操作的原则，先吸气道，再吸口鼻腔。,负压吸痰的技巧,吸痰时注意的问题吸痰管的选择 选质地柔软，对气道粘膜刺激性小，吸痰管号数，吸痰管外径不应超过气管导管或套管内径的1/31/2为宜，成人吸痰管一般用12号,负压吸痰的技巧,吸痰时的注意事项可将导管前端较厚的盲端剪去，使之成向内凹之月牙形，再将两侧剪两个小孔，以减少头端吸痰时的负压，增加吸痰面积。如患者感胸骨柄处疼痛及痰中带血，要警惕有出血的可能，一旦发生大出血，要立即实施气管插管，同时进行止血等抢救措施。,负压吸痰的技巧,吸引器压力 负压50kpa，压力过大容易引起肺泡萎缩，加重缺氧吸痰时间 每次操作以10-15秒为宜，太长会吸出肺大量气体，导管留于气道时间过长会引起缺氧性窒息,负压吸痰的技巧,注意无菌操作，操作前后洗手，导管严格消毒，一根导管只用一次或者使用一次性吸痰管。吸痰前可向气道内缓慢注入3-5ml湿化液，稀释痰液。,负压吸痰的技巧,吸痰前加大氧流量，使用呼吸机者需过度通气2-3分钟，以提高肺泡内氧分压，吸痰后予纯氧1-2分钟。若分泌物较多，需再次吸引，应再次加大氧流量或过度通气。准备两瓶无菌生理盐水，标明吸痰前后使用。吸痰前将吸痰管连接负压吸引放入生理盐水中检查管路是否通畅，并润滑吸痰管前端。吸痰后将吸痰管插入吸痰后使用生理盐水中冲洗管道。,负压吸痰的技巧,左手将吸引器橡