支气管镜诊疗相关大咯血的预防与救治

支气管镜诊疗相关大咯血的预防与救治,第二军医大学呼吸病专科中心 李 强第二军医大学附属长海医院,一、定义,咯血（hemoptysis）：是指喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。,少 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100600ml。大 咯 血：指24h咯血量超过600ml，或一次咯血量超过100ml者。(约占整个咯血病人的5，但死亡率高达732),引起大咯血的前3位常见病因：,1、肺结核；2、支气管扩张；3、肺部肿瘤；,医源性大咯血：支气管镜相关大咯血、经皮介入诊疗、 经血管的介入诊疗、放射治疗等。,支气管镜操作相关性大咯血的定义：,所有因支气管镜诊断或治疗性操作所引起的，单次出血量100ml的声门以下的出血，我们称其为“”。,在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：,600ml,教训一,患者,男性,58岁,“因左下肺脓肿”住院，为清除左下肺脓腔内分泌物而行支气管镜检查。,患者,男性,58岁,“因左下肺脓肿”住院，为清除左下肺脓腔内分泌物而行支气管镜检查。,退镜时检查右侧支气管时，发现右中叶支气管开口处有一息肉样性生物，见下图：,活检后即刻大出血导致病人窒息死亡。,活检后即刻出现大出血，支气管镜吸引血液，但很快视野消失。 医生将支气管镜退出后清理镜面，当再想将镜子插入时已经找不到声门了，再请麻醉科医生赶到现场，成功进行气管插管后，心肺复苏5小时后无效，宣布病人死亡。,我很无辜！,操作者,整个团队。,事情处理完了以后，留给我们的教训和困惑：,1、心肺复苏的失败主要是由于未能在第一时间建立起人工气道；2、此类患者是否会存在一种特殊的血管畸形？,Dieulafoys diseas of the bronchi,1898年法国的外科医生-dieulafoy 发现在胃部粘膜下存在着一种血管变异。 后来发现在胃之外的许多脏器都存在这类血管变异,但发生在支气管系统的报道则很少。,Dieulafoys diseas of the bronchi,患者,男性,48岁,“因反复间断性大咯血4年，再发入院”。既往一直诊断为“支扩”。,在支气管粘膜下有一种血管畸形叫：Dieulafoys diseas of the bronchi，大家在进行支气管粘膜活检或腔内介入治疗时要特别注意。,患者胡清华，男性，73岁，已婚，汉族，江西籍。 因“反复发热、咳嗽、咳痰4月”由门诊拟“右下阻塞性肺炎”于2006-12-1收入院。,Case 3,患者于2006年7月，无明显诱因出现发热,最高达39.3,伴有咳嗽、咳痰，以白色粘痰为主，外院胸片示右下肺片状渗出性改变。 在当地医院给予抗感染及对症治疗后症状好转，但复查胸片仍有右下肺片状渗出性改变。 9月30日患者受凉后再次出现上述症状，于当地医院抗感染治疗，症状再次缓解，复查CT提示右肺下叶后基底段可见片状高密度影，较前有所吸收。 11月6日于南昌大学第一附属医院行支气管镜检查，提示右下肺开口可见菜花样新生物，病理示慢性炎症，部分鳞状上皮轻度异型增生。,支气管镜下所见,支气管镜检查，术中气管镜经鼻插入顺利，声门闭合可，气管环存在，隆突锐，活动可，右下叶基底段开口被新生物大部阻塞，内有较多粘稠分泌物，新生物边缘距右中叶开口0.5cm，于该处活检，左右其余各叶段支气管未见明显异常。术后病理报告为： 错构瘤。,在采用电刀对肿瘤组织进行切除时，出现了大出血,我们迅速给患者进行了气管插管，并不断地将气管内的积血吸出，但由于出血量太大，10分钟的时间，估计约有1000ml,血氧饱和度掉至40%，我们迅速给患者接上人工通气，但氧饱和度仍上不去。此时我再看病人时才发现患者仍处于平卧位。迅速将其体位调整至患侧卧位，并清理气道内的残余血块后，血氧饱和度逐步升至8590%。给予静脉镇静后，生命体征逐渐平稳后转胸外科手术。,术后病理证实为：错构瘤。这就告诉我们：良性肿瘤组织中同样会有大的血管，行腔内介入治疗时仍需要进行术前的细致评估。,救治成功的要点或经验：,1、在第一时间给病人建立了人工气道；2、给病人静脉推注垂体后叶素6个单位及立止血1个单位；3、患侧卧位；4、人工通气；5、咪唑安定5mg,静推。,一、救治所需的相关器材,40 CM,支气管封堵导管,Case 4,在对右侧的中叶支气管进行活检时，出现了大出血。,救治过程我们随即给患者1、实施了气管插管；2、随后将患者调整患侧卧位；3、并给予垂体后叶素6各单位以及立止血1 个单位静推、同时给予凝血酶、冰肾上腺素生 理盐水局部喷洒等，但出血仍不止；4、最后我们采用1.2CM直径的球囊压迫右中间段支 气管，在出血得到控制后，转胸外科实施了右中 下肺切除。,我们为什么最后还是要对患者实施手术治疗？可不可以不做手术呢？,Crocco et al. 7 reported a 71% mortality rate in patients who lost 600 ml of blood in 4 h, a mortality rate of 22% in patients with 600 ml within 416 h, and of 5% in those with 600 ml of hemoptysis within 1648 h. When considering patients who lost more than 600 ml of bloodwithin 16 h, mortality rates were shown to exceed 75% inthose deemed inoperable, 78% in operable patients whowere not operated on because of patient refusal or delayin management as compared to 23% in those who underwentsurgical resection.,Crocco JA, Rooney JJ, Fankushen DS, et al:Massive hemoptysis. Arch Intern Med 1968;121: 495498.,经过这几个病人的救治过程的经验和教训的总结：,1、我们进一步完善了我们的抢救药品和器材；2、形成了我们针对支气管镜诊疗相关大咯血救 治的SOP。,救治要点：,1、在第一时间给病人进行气管插管，建立了人工气道；2、静脉推注垂体后叶素及立止血，并采用垂体后叶素静脉滴注维持；3、患侧卧位；4、人工通气；5、静脉镇静。必要时，在人工或机械通气保障的情况下，将自主呼吸打掉。6、在出血仍不止的的情况下，积极地实施外科手术干预。,Case 5,雷某，男性，25岁。反复发热3月伴双下肢出血点，咳嗽痰中带血1周。 患者入院后行外周血测定及骨穿明确诊断为“急性髓细胞白血病”，给予IDA化疗后，一度出现粒细胞缺乏并反复发热，曾行血培养1次提示“缺陷短波单胞菌”，先后给予替考拉宁、美罗培南等多种抗生素应用2周，血常规正常，患者渐出现咳嗽、痰中带血，考虑真菌感染可能，故加用两性霉素B针剂滴抗曲菌治疗1周。发热无缓解，痰中带血症状好转。查体：右下肺呼吸音弱，语颤减弱，可及少量干湿罗音.,经我科会诊后，考虑行支气管镜检查指征，目的为： 1）肺部CT见右中间支气管腔内似见肿物，支气管镜检查可 以明确病原学诊断； 2）支气管镜下清理术清理右侧支气管腔内阻塞物，通畅气 道，改善右下肺阻塞性肺炎。,会诊意见,致命性大咯血的发生： 口鼻腔内有大量暗红色血液涌出， 2分钟内咯血超过2000ml！,随即行加长型的气管插管，并将气管套管的前端插入左主支气管，球囊充气后将左肺保护起来。,但观察一段时间后，患者的氧和很好。但右侧主支气管的出血仍不端的从气管腔内咯出。,怎么办？,将气管导管后退，使导管的气囊正好嵌在隆突位置。这样在保护左肺的同时，也将右肺封闭，以阻止右肺动脉的出血。,经过调整气管套管的位置，患者气道内出血停止。在此过程中，心跳一直未恢复。,经过1个小时的奋战，患者气道内出血停止，氧和稳定。并给予一整套的心肺复苏措施的处理。 期间血液科、心内科、麻醉科、胸外科教授陆续赶到现场参与抢救，共给患者紧急输血4500ml。 在抢救到90分钟，大家都感到要绝望，准备要和家属告知患者没有生还的希望时，奇迹发生了，患者的心跳恢复。,病理所见：,支气管粘膜坏死明显，透明软骨亦可见变性、坏死，坏死组织内散在分布大量曲菌菌丝及孢子（HE100）。,切除的右中下肺 组织实变，肺泡 腔内充满新鲜 （HE100）,经过这里患者的成功救治，我们心里有底了，在我们长海医院不应该因为支气管镜相关性出血，而导致患者的死亡。,如何做到的？,1、要完善支气管镜室的各种各种抢救药品和器材；,一、救治所需的相关器材,40 CM,支气管封堵导管,2、建立相应救治SOP，并要对所属人员 进行不断的培训；,救治要点：,1、在第一时间给病人进行气管插管，建立了人工气道；2、静脉推注垂体后叶素及立止血，并采用垂体后叶素静脉滴注维持；3、患侧卧位；4、人工通气；5、静脉镇静。必要时，在人工或机械通气保障的情况下，将自主呼吸打掉。6、在出血仍不止的的情况下，积极地实施外科手术干预。,3、术前要充分地了解和评估患者的全身 和病灶的情况；,Case5、,患者韩某，女性，75岁，因食道恶性肿瘤，于2011年11月17日，在外院行食管癌根治手术。术后因发生呼吸衰竭，而行气管切开，留置气管插管。2011年2月4日，患者于更换气管套管后出现窒息，紧急行床边支气管镜检查，未见明显异常，清理气道后患者平稳。 此后，患者反复出现过3次短暂窒息，2011年12月13日再次支气管镜检查，证实为“胸胃气管瘘”。立即给予更换加长气管插管，并辅助机械通气，2012年1月30日来我院急诊植入气管覆膜金属支架。后经抗感染、化痰，平喘等综合治疗，2012年2月15日成功脱机出院。 2012年11月16日，患者再次出现窒息，于当地支气管镜检查发现，气管套管下方至隆突上，气管粘膜组织增生、肥厚，管腔狭窄。,2012年12月3日再次来我院急诊，行气管下段覆膜金属支架植入术,术后患者咳嗽，且不断有鲜血从气管套管咳出，气管镜从气管套管中进入气管腔后发现，右侧基底段支气管不断有新鲜血液溢出，立即给予冰肾上腺生理盐水，凝血酶等局部止血药物，同时给予垂体后叶素6个单位静推，但止血效果欠佳。随即给予有中间段支气管腔内球囊压迫止血。,压迫20分钟后，松掉球囊，观察出血停止，撤出球囊。清理气道后可见右下肺基底段支气管腔内有血栓形成。,小心将气道内积血清除干净后术毕。 (术后发现患者的血小板仅为4.5X10 9/L),教 训,1、术前未对患者的凝血功能进行评价；2、支架植入术中，因有气管套管的存在， 推送器植入过程中，未能监视推送器植入的植入深度，导致推送器将远端支气管及肺组织损伤，加之血小板减少等凝血功能障碍，结果导致了支气管镜操作相关性大出血的发生。,经 验,1、对于这种发生在远端支气管的大出血，支 气管腔内的球囊压迫是一种有效的止血手 段。如果发生在段一下支气管的出血，亦 可直接采用支气管镜压迫止血。,4、有条件