COA腰椎间隙感染的诊断和处理

腰椎间隙感染的诊断和处理,江苏省人民医院 骨科 脊柱中心蔡卫华 张宁 金正帅 殷国勇,临床易误诊、误治,相对比较少见, 0.13%感染征象多不典型症状、体征及影像学缺乏特征性,收治病例,病 因,原发性（高危因素）糖尿病（4）前列腺穿刺/汽化切吸（2）肺炎、尿路感染/肛周感染（2）全身体质虚弱者（2）继发性腰部手术史（2）腰部侵袭性操作后,临床表现,持续性不规则低热（6）,部分可有高热（3）腰痛剧烈，卧床不能缓解, 且呈进行性加重（5）止痛性的强迫体位（3）腰背肌痉挛，叩痛明显（6）部分开始就表现为非典型的腰痛，误诊为“腰椎结核”，抗结核治疗24w, 部分腰痛暂时减轻（3）,实验室,白细胞计数-感染扩散至椎间隙外（4）血沉（48120mm/h)（9）C-反应蛋白（5598mm/L) （9）血液和尿液培养部分（+） （2）金黄色葡萄球菌大肠埃希杆菌,X片,影像学的诊断依据,CT,MR,腰椎间隙感染,腰突术后感染,发病机制,细菌性感染-椎间盘无血组织？无菌性炎症自身免疫性反应,支持血源性细菌感染的依据,椎间盘的血供：邻近椎体的血管通过软骨板到达(达不到髓核) 椎间盘纤维环周围有丰富的吻合支影像学提示：椎间盘密度不均、终板不规则破坏, 椎体内无骨质破坏上呼吸道、泌尿系的感染血沉、CRP、体温升高抗生素治疗反应良好细菌培养,诊断要点,（1）剧烈痉挛性腰痛、活动严重受限（2）持续性低热或高热（3）血沉50 mm/h，CRP40 mg/L （4）X片、CT， MRI有早期诊断价值（5）高危因素,与脊柱结核鉴别,脊柱结核起病隐匿, 症状轻，CRP轻度增高椎间隙感染症状重，腰痛进行性加重、剧烈痉挛性腰痛及CRP明显增高,与结核容易混淆,影像学方面椎体前中部破坏终板破坏明显，椎体内死骨和空洞少椎间隙塌陷较晚，早期可能有增高脊柱后凸畸形轻脓肿多位于病灶附近, 少有扩散,与脊柱结核鉴别,TB,结核椎间隙受到侵犯，早期有塌陷感染椎间隙高度基本存在,治疗方案,保守治疗：大多数患者均能取得满意疗效手术治疗：早期手术, 既缩短病程, 又防止感染扩散（年老、肥胖及伴糖尿病患者, 不宜长期卧床）,有一定争议保守治疗手术治疗采取何种手术方式,手术适应征神经受损症状疼痛难忍腰大肌或硬膜外脓肿椎间盘结构破坏明显, 脊柱不稳/后突内科治疗2-3周后无效,手术的好处降低椎间隙内高压状态, 避免病灶扩散清除脓肿，减轻神经根化学性刺激减轻疼痛-即刻缓解,年轻患者，症状较轻者抗生素+卧床休息后症状缓解X线片示椎体已有骨质增生硬化表现者全身情况差，不能耐受手术者继发性感染,保守治疗,抗生素,原则：先大剂量广谱、敏感抗生素4 w, 症状缓解后改口服4w, 未痊愈继续应用4- 8 w。头孢菌素类和左氧氟沙星类合用,Boscardins等认为头孢唑啉可渗透进椎间盘，并在用药后1580 min达到足够的浓度,男，58岁，腰痛3月余入院，3月前食物中毒后出现腰痛，呈进行性加重，伴低热盗汗，卧床休息后无缓解,血常规正常，ESR58mm/h，CRP55mg/LPPD弱阳性，结核抗体阴性,6周以后,术后病理提示慢性炎性细胞侵润，予以卧床抗炎等处理后好转，无复发,09-4-1,男，79y，因“前列腺穿刺活检术后发热1月”入住我院感染科，血培养提示大肠埃希杆菌阳性，伴有肺部感染，抗生素治疗后肺部症状好转，但出现腰部剧烈疼痛，病情加剧，保守治疗无效后手术治疗,男，50y，因“腰痛伴右下肢放射痛2月余”入院，糖尿病病史13年，误诊为原发性硬膜外肿瘤，保守治疗无效后手术,一期后路固定植骨+前路病灶清除术,男，72y，半年前因前列腺增生在当地医院穿刺手术，术后出现腰痛，有2型糖尿病病史8年。入院时腰痛剧烈，予以绝对卧床休息，血沉91mm/L,CRP60.6mg/L，疼痛加剧,术后,术后6月邻近节段复发,T12/L1复发,女，32岁，有尿路感染史，腰背部疼痛伴发热40d，保守治疗,男，26y，“腰椎间盘突出症术后20余日，发热1周”入院，腰部剧痛，阵发性痉挛，高热，ESR 81,CRP 56.5,头孢唑林+左氧氟沙星3周，症状明显缓解ESR 17,CRP 6.5,男，42岁，腰椎间隙感染合并硬膜外脓肿,术后21月复查,原发性腰椎间隙感染,前路病灶清除植骨+前路或后路内固定治疗进展期的椎间隙感染时安全的,姚长海等.脊柱椎间隙感染的内固定治疗J.中国脊柱脊髓杂志,2001,8(12)Hee HT, et al. Better treatment of vertebral osteomyelitis using posterior stabilization and titanium mesh cages. J Spinal Disord Tech,2002,15（2）Przybylski GJ. Single- stage autogenous bone grafting and internal fixation in the surgical management of pyogenic discitis and vertebral osteomyelitis .J Neurosurg2001,94(1 Suppl)Lim JK, et al. Anteri