血栓弹力图临床应用介绍全

,只供内部培训用,李成磊东北地区大客户经Kevin.L,血栓弹力图 测患者血栓和出血风险及指导成分输血,只供内部培训用,整体层面监测凝血功能,TEG 是什么？,只供内部培训用,TEG血栓弹力图（ThrombelastographCoagulationAnalyzer，TEG）,一种能够动态监测整个凝血过程的分析仪。主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测（特别是术中能简化凝血功能障碍的诊断），并指导成份输血。,只供内部培训用,TEG 5000 血栓弹力图仪原理,杯盖和悬垂丝附着在一起杯体震荡旋转，周期为9秒钟当血凝块开始形成时，血块使杯子和盖耦合在一起悬垂丝受到标本形成的切应力作用，随之出现左右旋动，杯盖的运动就是反应血块的强度金属针在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流，系统将检测到信息进行分析,5,只供内部培训用,TEG 是什么？常规凝血检测难以评估凝血状态全貌,常规凝血检测,PTAPTT,出凝血时间,D-二聚体FSP,血小板计数/功能,评估凝血全貌,血液凝固过程,启动,血小板栓子形成纤维蛋白链形成,血凝块增多,最大血凝块,血凝块降解,血凝块溶解损伤修复,血凝块形成的速度,血凝块稳定性,6,只供内部培训用,TEG 是什么？TEG 参数: R（反应时间）,R反应时间血样置入TEG样品杯开始，到第一块纤维蛋白凝块形成（描记图幅度达2mm）所需的时间（min）。表现了凝血酶等凝血因子充分激活形成纤维蛋白所需的时间。R值延长：使用抗凝剂，凝血因子低下R值缩短：血液呈高凝状态,只供内部培训用,TEG 是什么？ K 值和 Angle ()值,K值从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间反映主要反映纤维蛋白的功能,血凝块形成的速率。K值的长短受纤维蛋白原水平高低的影响，抗凝剂可延长K值,角 描记图最大曲线弧度的切线与水平线的夹角， 角与K值都是主要反映纤维蛋白的功能当凝血处于重度低凝状态时，血块幅度达不到20mm，此时K值无法确定。因此，角比K值更有价值。影响角的因素与K值相同（见上）。,只供内部培训用,TEG 是什么？MA（最大血块强度）,MA值MA：最大振幅，是纤维蛋白和血小板通过GPIIb/IIIa受体结合，表现了纤维/血小板血凝块的最大强度。由于GPIIb/IIIa位点是血小板与血小板之间以及血小板与纤维蛋白之间的结合所必需，使用GPIIb/IIIa血小板抑制剂(Reopro)可使MA显示为线性。MA主要受纤维蛋白原及血小板两个因素的影响，其中血小板的作用（约占80%）要比纤维蛋白原（约占20%）大，血小板质量或数量的异常都会影响到MA值MA减小：出血，血液稀释，凝血因子消耗，血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏MA增大：动静脉血栓，高凝状态,只供内部培训用,TEG 是什么？LY30与EPL值（纤溶指标）,LY30最大振幅后30分钟的振幅衰减率。这表现了血液溶解若LY307.5%，提示纤溶亢进,只供内部培训用,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,5-10 min,53- 72,1-3 min,50-70 mm,0-8%,0-15%,凝血因子,纤维蛋白原,血小板聚集功能,纤维蛋白溶解,11,只供内部培训用,TEG 是什么？TEG图形介绍,只供内部培训用,报告病人和标本的信息包括注释在屏幕上显示图形和具体的数据诊断结论和签名报告具体数据并用实验室标准 和提示超过范围的异常,血栓弹力图常规检测报告,只供内部培训用,图形实例,14,只供内部培训用,案例 1,LY30 = 0.0 R = 15.8Angle = 55.1,出血风险低凝血因子功能,15,只供内部培训用,案例2,LY30 = 0 R = 6.8MA = 39.0Angle = 54.5,出血风险低血小板功能,16,只供内部培训用,案例 3,LY30 = 3.1 R = 4.4MA = 76.1Angle = 76.7,血栓风险血小板功能亢进,17,只供内部培训用,案例 5,LY30 = 0.0R = 2.2MA = 75.1Angle = 78.2,凝血因子和血小板功能均亢进,18,只供内部培训用,案例 6,LY30 = 66.5R = 4.6MA = 47.0Angle = 62.5,原发性纤溶亢进,只供内部培训用,TEG 能做什么？,20,只供内部培训用,TEG 能做什么？目前TEG实验种类和主要用途,21,只供内部培训用,TEG输血管理,目标：避免患者不必要的输血；在最恰当的时机给予最需要的患者最合适的血液制品；最大可能改善患者的预后TEG的优势：筛查凝血功能障碍的原因，指导成分输血，减少输血量早期纠正凝血功能异常，有效恢复生理稳态通过改善凝血，提高急性出血期的存活率改善大出血后期的临床疗效及预后,22,只供内部培训用,TEG指导临床输血-择期搭桥手术应用TEG输血方案，减少血液制品用量,J Card Surg 2009;24:404-410,224例患者,110例患者基于临床医生判断和传统检测输血,114例患者基于TEG结果指导输血,随机,前瞻性随机对照研究,入选标准：拟行CABG的患者；排除标准：癌症术前血液动力学不稳定有出血史使用低分子肝素至手术当天使用IIb/IIIa拮抗剂至手术前5天肾功能不全肝功能受损,临床组当血小板计数小于100,000/L时给输血小板当PT14s、APTT1.5倍正常值时给予FFP在中和肝素后，根据ACT的值(ACT在120-150s之间，给予25 mg；超过150s，给予50mg)决定是否追加鱼精蛋白,TEG组R14mm21mm28mm 4FFPMA7.5% 抑肽酶,23,TEG指导临床输血-择期搭桥手术应用TEG输血方案，减少血液制品用量,P=0.181,P=0.038,P=0.033,24,只供内部培训用,多项指南推荐使用TEG指导临床用血,美国麻醉医师联合会输血指南-2006英国血液学标准委员会(BCSH)血小板输注指南-2008CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。术中监测血小板计数和TEG，并根据工作步骤纠正异常。欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008TEG用于指导术后输血研究证实采用TEG算法，可以减少血和血制品的使用,25,CABG病例指导成份输血案例,患者由于血小板功能低下，术后输注鱼精蛋白后出现少量渗血临床医生根据TEG所测MA值降低，遂给予1单位的血小板 患者渗血缓解,26,CABG病例避免不必要的输血,使用鱼精蛋白后患者有少量渗血正常情况下输注2单位的血小板 本案没有输注没有输注血小板的原因是TEG检测MA值为53.7，血小板功能处于正常低限等待一段时间后患者不再渗血,27,只供内部培训用,TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断,患者，男，79岁，拟行左全髋关节置换术；既往有糖尿病、高血压、慢性肾功能不全史；术前给予2个单位悬红以纠正贫血，给予肝素治疗5天；术前检测PT，APTT，INR，D-二聚体均正常，肝功能正常术中失血1000ml，给予2个单位悬红液,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,28,只供内部培训用,TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断,术前检测TEG：显示凝血状态正常术中监测TEG：R时间、K时间延长、角减小、MA正常，提示患者处于低凝状态,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,29,只供内部培训用,TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断,术后30min监测TEG：提示纤溶亢进,后续给予传统凝血检测，除D-二聚体外，其它凝血指标无异常。给予抗纤溶治疗,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,30,只供内部培训用,TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断,3h后监测TEG：提示患者仍处于低凝状态，但纤溶恢复正常,5h后，TEG恢复正常,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,31,只供内部培训用,TEG检测的MA值与术后血栓并发症密切相关,240例进行外科手术的患者，术后2h内进行TEG检测；TEG检测发现MA68mm的患者与MA68mm的患者术后血栓并发症（包括DVT，PE，MI和脑血管事件）的发生率存在显著差异（ 8/95=8.4% vs. 2/145=1.4% ）；多因素分析发现，MA68mm会增加术后血栓并发症的发生风险（OR, 1.16）；,Anesth Analg 2005;100:1576 83.,32,只供内部培训用,TEG 能做什么？目前TEG实验种类和主要用途,33,只供内部培训用,TEG 能做什么？肝素酶杯测试,绿色 = 高岭土+肝素酶(KH)黑色 = 高岭土(K),R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在,R 时间 KH K 提示血样本中有肝素存在,34,只供内部培训用,TEG 能做什么？目前TEG实验种类和主要用途,35,只供内部培训用,Chintala M et al. Proteinase-activated receptors: antagonism for the Proteinase-activated receptor 1 for thrombin, a novel approachTo antiplatelet therapy for atherothrombotic disease. J Pharmacol Sci. 2008; 108:433-8.,PCI后血栓事件：以血小板为中心的问题,氯吡格雷,阿司匹林,只供内部培训用,氯吡格雷（波立维/泰嘉）反应具有个体差异性,血栓,出血,544位患者对氯吡格雷的不同反应性,37,只供内部培训用,细胞因素 COX-1抑制不充分（ASA） COX-2 mRNA过度表达（ASA） 血小板更新加速 CYP3A 代谢活性降低 ADP 暴露增加 P2Y12 /P2Y1旁路上调,临床因素 依从性差 剂量不足 吸收差 药物间相互作用 其他：糖尿病/胰岛素抵抗、BMI指数、吸烟,Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 1505-1516 .,血小板反应多样性的可能机制,Bhatt DL. J Amer Coll Cardiol 2004,遗传因素 CYP基因多态性 GPIa基因多态性 P2Y12基因多态性 GPIIIa基因多态性 COX-1基因多态性,血小板反应多样性,38,只供内部培训用,高血小板反应性对PCI术后临床结果的影响荟萃分析,6 studies,3059 PCI,临床终点：死亡，心梗，支架内血栓,J Am Coll Cardiol 2011;58:1945-54,只供内部培训用,MADONNA研究：用多电极聚集度测量仪指导双重抗血小板治疗患者的新型血小板拮抗剂治疗,前瞻性、非随机、非盲法,冠脉支架植入的患者,血小板功能测定,测量仪指导组,-最多4次再负荷：氯吡格雷-普拉格雷,测量仪非指导组,-没有额外治疗,40,只供内部培训用,只供内部培训用,MADONNA研究结果,非指导组的无血栓事件生存率显著低于指导组,Int J Cardiol. 2012,42,只供内部培训用,研究结果,事件数，n（%）,无指导组,有指导组,支架血栓形成（确认和很可能）急性冠脉综合征,心源性死亡TIMI大出血,43,只供内部培训用,43,TEG 能做什么？抗血小板药物使用剂量标准化,目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给药剂量和时间为均一化标准治疗 -“One size fits all”. 未能对患者进行风险分层无法判断患者的用药疗效新型抗血小板药物如普拉格雷，虽然能大大減低缺血事件，却同時增加了重大出血风险,只供内部培训用,2011年ACC/AHA NSTE-ACS指南对口服抗血小板药物的建议,I IIa IIb III,如果测试结果可能改变治疗，可以考虑在接受噻吩并吡啶治疗的ACS患者测定血小板功能，以确定血小板抑制反应（或者在ACS和PCI之后）如果测试结果可能改变治疗，可以考虑在接受氯吡格雷治疗的ACS患者（或者在ACS和PCI之后）行CYP2C19功能缺失基因分型,B,C,45,只供内部培训用,研究目的：评估TEG在监测抗血小板功能方面的作用对比LTA，TEG，Verifynow结果的相关性试验设计：Sina血栓研究中心的730例患者抗血小板药物治疗，其中替格瑞洛组（n=380），氯吡格雷组（n=350），同时利用TEG，LTA和VerifyNow 进行血小板功能测定。,TEG Plateletmapping，LTA 及Verifynow在测量P2Y12受体抑制剂效果的有效性比较,Gurbel PA, et al. Platelets. 2012 May 30.,46,只供内部培训用,TEG vs LTA,从图1a可以看出MAADP与5M ADP诱导的血小板聚集率PA之间有相关性（p 50% 聚集率(LTA) 30% 抑制(TEG-PM)血样本的采集：PCI术前、术后3h、18h到24h间观察缺血性事件的发生率,J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49;657-666,54,只供内部培训用,55,只供内部培训用,血小板抑制率评估缺血性事件的发生-结果,J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49;657-666,以ADP抑制率47mm, LTAADP34%, MATHROMBIN69mm,Gurbel PA et al. AHJ. 2010;160:346-354.,只供内部培训用,MAADP预测PCI术后长期的缺血及出血事件,Gurbel PA et al. AHJ. 2010;160:346-354.,缺血风险,出血风险,合适的治疗范围,缺血事件组,非缺血事件组,62,只供内部培训用,62,药物治疗范围应在 MAADP = 31mm 47mm只有TEG 能够鉴别血栓事件风险及出血事件风险。而 LTA, Verify Now, P2Y12 和PlateletWorks 只能鉴别血栓事件风险MACK可用于评估患者最大的血小板潜在活性；MAADP用于评估患者对抗血小板药物的反应性,结论,63,只供内部培训用,如何解读TEG platelet mapping 的结果？MACK?抑制率？MAADP？,需综合考虑：患者的基线状态（总的血小板功能）患者所处于的风险,血栓风险（PCI、糖尿病、肾衰）,出血风险（外科手术、同时服用抗凝药物）,2. 观察血小板抑制率，评估缺血性事件的发生-研究方法,只供内部培训用,支架内血栓患者个性化抗血小板治疗,方法：39例支架内血栓患者，根据抗血小板药物反应性予以调药及其后 监测起始用药：75或150mgASA,和75mg Plavix，QD检测方法: TEG ASA低反应：AA抑制率75 岁） prasugrel低反应：改用 ticagrelor 90 mg ，bid,Heart 2012;98:706e711,只供内部培训用,试验结果干预后APT效果评价,91%（10/11）的ASA抵抗患者，在加量后获得满意的治疗效果。85%（22/26）的P2Y12通路抵抗患者，在治疗方案更改后获得满意效果。截止发稿前（2012.5），所有患者未发生新的支架内血栓。,只供内部培训用,TEG PlateletMapping的临床应用案例,预示血栓和出血风险监测抗血小板药物的疗效,67,只供内部培训用,案例一、术后一周出现支架内血栓,急性心梗入院，PCI术后常规剂量两联血小板药物，出院后三天再次发病，发现支架内血栓。二次入院时，加测血栓弹力图,无论ADP抑制率还是AA抑制率均47mm,68,只供内部培训用,案例二、需要停药时，您有依据吗？,62岁女性患者，2007年7月行PCI手术，服用阿司匹林+波立维一年，于2008年7月停波立维。8月3日复查，发现复梗。4日再次行PCI术。术前服用冲击量波立维。术前后回ICU即刻出现口部插管、引流管大量出血。输FFP10单位仍出血不止。再输2单位血小板，出血停止。行TEG普通检测，提示各项指标正常；输完后做TEG血小板图，,69,只供内部培训用,69,输血后TEG血小板图实验,氯吡格雷抑制率95.5%,阿司匹林抑制率为0%,70,只供内部培训用,70,再次支架术后一个月后TEG血小板图(再服波立维半片/日两周后）,服用氯吡格雷半片后抑制率为74%,阿司匹林仍然不敏感，抑制率为2.1%,71,只供内部培训用,Rapid TEG,Annals of Surgery Volume 251, Number 4, April 2010,72,只供内部培训用,参数介绍,ACT，正常值范围（86-118S）：自检测开始至最初的纤维蛋白形成；ACT延长-提示凝血因子缺乏或者血液稀释K时间，正常值范围（1-2min）：达到20mm振幅所需要的时间；K延长-提示低纤维蛋白原功能或者低血小板功能a角度，正常值范围（66-82度）：凝块形成曲线的角度；a角度减小-提示低纤维蛋白原功能或者低血小板功能MA值，正常值范围（54-72mm）：血凝块的最大强度；MA减小-提示低血小板功能G值，正常值范围（ 5.3K-12K dynes/cm2 ）LY30，正常值范围（0-7.5%），达到MA后30分钟降解的比例，体现纤溶活性,J Trauma. 2011;71: 407417,73,只供内部培训用,Rapid TEG 参数：G值,G：剪切弹性模量强度其测量单位为dyn/cm2除以1000（软件中显示为Kd/sc）G= (5000MA/(100-MA)/100050mm的振幅对应于5000 dyn/cm2的G；MA值从50mm增加到67mm，等于G增加2倍。G参数不仅能够以力的单位提供血块坚固性的测量结果，而且比单位为mm的振幅更能反映血块强度或血块崩解的细微变化，因为该参数是MA的指数表现,74,只供内部培训用,TEG在急诊ICU的应用,判断外伤患者凝血状态，筛选肺栓塞高危患者指导血制品的使用，更好地预测出血和输血需求更好地诊断肝素残留和纤溶亢进TEG分析出血原因,只供内部培训用,-创伤时患者的凝血变化,75,在轻微的创伤中，患者可以表现为凝血功能正常，或者高凝状态；但是在严重的创伤中，患者则表现为低凝，甚至是原发性纤溶亢进,Medical Hypotheses 75 (2010) 564567,76,只供内部培训用,血管外科手术患者的高凝状态与血栓事件有关,80例进行血管外科手术的患者；使用TEG检测研究术后血栓事件与高凝状态的关系；术后12例患者发生了13次血栓事件（包括冠状动脉血栓，DVT，和血管移植血栓）；发生血栓事件的患者与未发生血栓事件的患者相比，更处于高凝状态；,Anesth Analg 1991;73:696-704,只供内部培训用,- 筛选肺栓塞高风险患者,快速TEG (RapidTEG)可用于预测外伤患者的肺栓塞(PE)的发生。,研究要点1225 名外伤患者接受快速TEG (r-TEG) 检测2.7% 的患者出现 PE（33 人）最大凝块强度 (MA) 预示着出现 PE最大凝块强度 (MA) 大于 65 mm 的患者出现 PE 的几率是其他患者的 6 倍,77,2011年美国外伤协会年会的报告Cotton BA、Radwan ZA 以及 Holcomb JB 德克萨斯大学,只供内部培训用,TEG在急诊ICU的应用,判断外伤患者凝血状态，筛选肺栓塞高危患者指导血制品的使用，更好地预测出血和输血需求更好地诊断肝素残留和纤溶亢进TEG分析出血原因,78,79,只供内部培训用,围手术期使用TEG指导成份输血,前瞻性、随机对照研究105例心外科手术患者随机分为两组：TEG指导输血组常规方法指导输血仅在临床显著出血（3分钟内出血超过100ml）的情况下给予输血在红细胞压积25%的情况下，输红细胞。其余成分输血按照常规检测和TEG检测结果决定。常规检测及TEG检测时间点：术前基线状态CPB手术复温期给予鱼精蛋白后,80,只供内部培训用,围手术期使用TEG指导成份输血,研究结果：在给予鱼精蛋白后，TEG组发现有5例患者出现肝素残留，额外给予鱼精蛋白术中和术后的成分用血量，TEG组明显少于常规检测组,Anesth Analg 1999;88:3129,只供内部培训用,多项指南推荐在围手术期使用TEG指导临床用血,欧洲心胸外科指南-2007心外科手术抗凝及抗血小板治疗中的围手术期管理：Thrombelastography to guide blood and blood product usage 应用TEG指导输血及成分输血英国血液学标准委员会(BCSH)血小板输注指南-2008CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。术中监测血小板计数和TEG，并根据工作步骤纠正异常。欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008TEG用于指导术后输血研究证实采用TEG算法，可以减少血和血制品的使用,81,只供内部培训用,TEG在急诊ICU的应用,判断外伤患者凝血状态，筛选肺栓塞高危患者指导血制品的使用，更好地预测出血和输血需求更好地诊断肝素残留和纤溶亢进TEG分析出血原因,82,83,只供内部培训用,合理使用肝素和鱼精蛋白,TEG,肝素的作用未能完全逆转。,经验性地过多使用鱼精蛋白，可能引起纤溶，造成迟发的出血。随着血液中鱼精蛋白浓度的升高，其血凝块形成的速度减慢，出现纤溶的程度越高。,出血风险增加,Ann Thorac Surg 2006;81:1720 7,84,只供内部培训用,TEG能够很好地反映使用各类型肝素 和给予鱼精蛋白后的凝血状态,1.正常对照组；2.使用三种肝素， 0.5 U/mL；3. 使用肝素+鱼精蛋白8.5ug/ml；4.使用肝素+鱼精蛋白25ug/ml；5.使用肝素+肝素酶,Am J Clin Pathol 2000;113:725-731,85,只供内部培训用,TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断,患者，男，79岁，拟行左全髋关节置换术；既往有糖尿病、高血压、慢性肾功能不全史；术前给予2个单位悬红以纠正贫血，给予肝素治疗5天；术前检测PT，APTT，INR，D-二聚体均正常，肝功能正常术中失血1000ml，给予2个单位悬红液,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,86,只供内部培训用,TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断,术前检测TEG：显示凝血状态正常术中监测TEG：R时间、K时间延长、角减小、MA正常，提示患者处于低凝状态,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,87,只供内部培训用,TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断,术后30min监测TEG：提示纤溶亢进,后续给予传统凝血检测，除D-二聚体外，其它凝血指标无异常。给予抗纤溶治疗,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,88,只供内部培训用,TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断,3h后监测TEG：提示患者仍处于低凝状态，但纤溶恢复正常,5h后，TEG恢复正常,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,89,只供内部培训用,TEG在急诊ICU的应用,判断外伤患者凝血状态，筛选肺栓塞高危患者指导血制品的使用，更好地预测出血和输血需求更好地诊断肝素残留和纤溶亢进TEG分析出血原因,89,只供内部培训用,术前检测血小板功能抑制情况：血小板功能未被抑制 ，两类抗血小板药物均代谢完全TEG图形正常，凝血功能正常,CKAAA,CKAADP,CABG案例-基线检测 (1),91,只供内部培训用,基线复温后使用肝素酶杯测试,案例-术中复温（2）,TEG图形正常，提示凝血功能正常血小板功能稍稍降低,92,只供内部培训用,Kaolin检测肝素酶杯检测,(无肝素残留, Rkaolin= Rheparinase ) 患者未出血,案例-给予鱼精蛋白后（3）,93,只供内部培训用,(无肝素反弹, Rkaolin= Rheparinase ) 患者出现了出血，什么原因？,案例-术后1小时（4）,Kaolin检测肝素酶杯检测,94,只供内部培训用,案例-出血原因,TEG显示：血小板功能正常，排除了抗血小板药物引起出血凝血因子功能正常，无肝素残留：排除肝素残留或凝血因子缺乏引起出血未见明显纤溶亢进，排除纤溶亢进引起出血排除vWF因子缺乏后，排除血管内皮因素导致出血考虑为外科原因出血，二开，排除出血点。,95,只供内部培训用,TEG 评估二次手术几率,连续监测了270例大手术后的ICU的患者；通过TEG 检测发现其中35例TEG表现为正常图形，但是持续有输血的需求（考虑为血管原因的出血）均给予再次手术，其中34例均证实了确是血管原因的出血。并且证实：ICU的患者通过TEG检测为低凝，根据TEG的输血建议给予血制品，将TEG图形纠正为正常图形，能够达到成功止血（外科原因引起的出血除外）。,ISBT Science Series(2007)2, 159167,96,只供内部培训用,TEG在心外科的应用,术前评估患者凝血功能，是否合适手术术中监测肝素和鱼精蛋白的使用指导术中和术后血制品的使用；TEG分析术后出血原因，监测治疗效果,97,只供内部培训用,既往使用抗血小板药物的患者如何选择手术时机？停药时间？一周？5天？3天？-存在争议是否有客观数据指导？TEG,98,只供内部培训用,根据血小板ADP抑制率选择手术时机-韩国亚洲人群的研究,入选标准：拟行CABG患者，给予阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/天，持续1周以上；排除标准：LVEF1.4mg/dL100例患者入选，分为2组，各50例，其中1组使用阿司匹林（氯吡格雷）至术前1天；另一组使用至术前3天,Kwak et al. JACC Vol. 56, No. 24, 2010:19942002,99,只供内部培训用,根据血小板ADP抑制率选择手术时机,按术前患者检测ADP抑制率的高低，分为三组,Kwak et al. JACC Vol. 56, No. 24, 2010:19942002,100,只供内部培训用,根据血小板ADP抑制率选择手术时机,输血及手术探查的标准：研究终点：术后出血和输血需求与氯吡格雷对血小板的抑制率之间的关系；,Kwak et al. JACC Vol. 56, No. 24, 2010:1994200