多重耐药菌感染的治疗策略

多重耐药菌感染的治疗策略 陈华军遵义附院重症医学科 细菌耐药 全球性难题 喹诺酮耐药的肠杆菌科细菌产ESBL的肠杆菌科细菌对碳氢酶烯耐药的肠杆菌科细菌 NDM 1 KPC对碳氢酶烯耐药的不动杆菌多重耐药的铜绿假单胞菌MRSAandVRE 多重耐药菌感染的两个误区 住院病人分离出耐药菌 一定是院内感染 ICU会诊 两例 HAP 痰培养 MRSA痰培养 鲍曼不动杆菌发生院内感染不注意病原学诊断 在ICU肺炎中 铜绿假单胞菌被高估 是COPD患者起到常见定植菌抗生素的过量使用导致多重耐药 MDR 的铜绿假单胞菌的发生 One sizefitsall 所有CAP都用FQ 所有HAP均用碳氢酶烯 不适当抗生素经验治疗 机体 未考虑感染种类 基础疾病 如肝肾功能障碍 病原体 不了解病原学 选择的抗生素对致病菌无活性 耐药 或容易诱导耐药给药方法 不适当剂量 给药间隔 治疗时间 药物相互作用 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 指对所有B内酰胺类抗生素耐药对多数氨基糖苷类 大环内酯类 氟喹诺酮类及其他抗生素耐药 HA MRSAVS CA MRSA侵袭性感染的高危人群 HA MRSA有近期使用抗生素的患者 氟喹诺酮类头孢菌素类住院时间大于2周的患者 入住ICU或烧伤病房脑血管病后遗症 昏迷患者外科伤口感染或烧伤患者I型糖尿病患者长期腹膜透析 血液透析患者接触MRSA感染或定植的患者 CA MRSA日间看护中心的工作人员或被看护者运动员及其密切接触者军人或退伍军人无家可归者囚犯男性同性恋患者静脉接触毒品者美洲原住民 抗MRSA药物 糖肽类万古霉素替考拉宁恶唑烷酮类 利奈唑胺甘氨酰氨环抗生素 替加环素奎奴普丁 达福普丁达托霉素 万古霉素的PK与PD概述 PK PD分类兼具时间依赖性与浓度依赖性双重特性万古霉素的血药浓度要求峰浓度 20 40ug ml谷浓度 10 15ug ml最佳杀菌效应为 MIC的3 5倍单次给药间隔T MIC时间应 40 MRSA感染治疗的新药 Linezolid 通过阻止功能性起始复合物形成而抑制蛋白的合成对G 球菌的抗菌活性与万古霉素相似 对VISA及VRE有效 MRSA includingVISA PRSP VRE口服具有良好的生物利用度对G 杆菌的体外抗菌活性很弱 细菌跨膜蛋白介导的主动外排增加是G 杆菌耐药的主要机制 Linezolid临床应用中需要注意的问题 需要特别注意的不良反应骨髓抑制神经病变 视神经炎乳酸中毒与肾上腺素能和5 羟色胺能药物的相互作用出现耐药 首个甘氨酰环抗生素 替加环素 Tigecycine商品名 Tygacil Wyeth具有广谱抗菌活性对MRSA VRE有较好的体外抗菌活性对绝大多数G 杆菌有较好的活性 包括不动杆菌 对假单胞菌的抗菌活性较差FDA批准的适应症为复杂皮肤软组织感染及腹腔感染治疗肺部感染的临床研究正在进行中 VRE的药物治疗 VanB 替考拉宁替加环素达托霉素每日一次 4mg Kg d30min内静脉点滴副反应 便秘 恶心 静脉炎 头痛 腹泻 皮疹肌痛 无力 CPK升高 药物性肌病 VRE的药物治疗 奎奴普丁 达福普丁7 5mg Kg 加入5 GS IV60min Q12h静脉炎发生率搞 关节痛 肌痛 恶心利奈唑胺 斯沃 600mgQ12h IV oral 副反应 腹痛 头痛 恶心 呕吐 便秘 皮疹血小板减小 MDR不动杆菌的抗菌素选择 单药 黏菌素 替加环素两药联用亚胺培南 多粘菌素B 或妥布霉素 多粘菌素B 利福平舒巴坦 亚胺培南 或美罗培南 利福平 亚胺培南 或妥布霉素或多粘菌素B 舒巴坦 利福平 或多粘菌素B或多西环素或曲伐沙星 三药联合亚胺培南 多粘菌素B 利福平亚胺培南 妥布霉素 利福平 碳氢酶烯类耐药G 黏菌素是最后防线 78例前瞻研究感染类型 肺部感染78 2 泌尿道感染7 7 原发BSI11 5 脑膜炎2 6 Colistin平均每日剂量5 5 1 1MU d rang2 9MU d Colistin平均治疗时间9 3 3 8d rang5 21d 成功60例 76 9 肾功能衰竭 7例17thECCMID 2007 加强碳氢酶烯和糖肽类抗生素管理 促进抗菌素合理应用 碳氢酶烯的适应症和反指征 推荐使用碳氢酶烯的情况 危及生命的严重感染的经验性治疗 多重耐药革兰阴性菌的治疗需氧 厌氧混合的严重感染不能使用碳氢酶烯的情况 MRSA MRScoN和VRE感染非难治性感染 非危及生命的严重感染的一线治疗 谨慎使用万古霉素 推荐使用万古霉素的情况 甲氧西林耐药的阳性球菌感染致死性感染 且对B内酰胺过敏抗生素相关性腹泻 且灭滴灵无效院内高度耐药阳性球菌分离率搞 手术预防 心脏瓣膜和全髋置换 下列情况不推荐使用万古霉素 常规手术预防中性粒细胞减少伴发热 经验性治疗MRScoN单次血培养阳性无MRSA或MRScoN的病原学证据预防导管相关性感染消化道灭菌治疗清除MRSA的定植抗生素相关性腹泻的一线治疗低体重儿的预防治疗腹透或血透的预防治疗敏感阳性球菌的治疗 耐药菌治疗解决方案 个体化原则 考虑抗生素用药的尔地区性差异感染病人的个体差异明确病原学 治疗 有的放矢 POC方法的临床应用 基于PCR的分子诊断血清学方法 如 PCT仅在紧急情况下采取经验性抗生素治疗加大科研投入回顾性研究很难指导经验性抗生素治疗推荐以精确的病原学为指导 严格设计的抗感染临床研究 并且有明确的观察终点 瞻望 卫生部38号文件严格执行抗菌药物分级管理制度 特殊使用 抗菌药物 具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意 方可使用 综合性医院要重视感染性疾病科建设培养大批合格的感染专科医生 感染科建设需要更新观念 感染科不等于发热门诊 肠道门诊发热门诊和肠道门诊采取感染科医生负责 大内科医生轮转的运行模式感染科不等于肝炎科感染性疾病学科是大内科的一个