术前肺功能测定及其临床意义

术前肺功能测定及其临床意义,术前肺功能测定的意义,估计手术的风险开展术前准备术后并发症预测和预防手术方案的设计和修改术后处理和监测的预案术后肺功能和活动能力的预计,一 . PPCs的病理生理机制,肺容量减少气体交换障碍呼吸中枢对呼吸的控制削弱膈肌功能受损肺保护机制削弱,1. 患者因素,年龄 换气功能 肥胖 动脉血气 吸烟史 病变分布 通气功能 伴发症,2. 手术因素,手术部位 手术范围 其它因素,3. 麻醉因素,（1）椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经 阻滞安全。（2）椎管内麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性强， 更安全。（3）全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小 气道陷闭，引起V/Q失调，抑制粘膜上皮细 胞纤毛功能。（4）合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼 吸中枢或神经肌肉功能。,可以增加PPCs的因素,常见的PPCs,感染：肺炎、支气管炎肺不张支气管痉挛心原性或非心原性肺水肿肺栓塞长时间留置气管导管呼吸衰竭,二. 肺功能评估方法,病史现病史既往史：伴发症、住院、手术、用药情况、麻醉史、围术期情况、吸烟史体检 可发现异常体征 胸部平片呼吸功能检查,肺功能测定的项目,肺容量 通气功能 换气功能 动脉血气 心肺运动试验,术前肺功能检查的适应证,年龄70岁肥胖病人胸部手术上腹部手术吸烟史任何肺部疾病史,1.用肺量计可测定的肺容量指标,用力肺活量测定,2 利用肺量计可以测定的肺通气指标,用力肺活量（FVC）第一秒用力呼气量（FEV1）一秒率（FEV1/FVC%）最大呼气中期流速（MMEF）分钟最大通气量（MVV）,与PPCs有关的肺容量和通气指标,FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLC 上述参数通常以占预计值的百分数表示 预计值则以年龄、性别、身高校正后得出,用力肺活量（FVC）及时间肺活量（FEV1）,对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大比较使用支气管舒张剂前后的FVC及FEV1，能有效地反映肺功能可改善程度对上腹部手术其价值不如年龄、体重、切口位置、手术时间等因素,分钟最大通气量（MVV）,MVV小于预测值的50%，PPCs的发生率和死亡率大大增加，是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、营养状况等因素的综合反映，对肺叶或全肺切除术的预测比FVC和FEV1/FVC更敏感。,预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1%（PPO-FEV1%），其计算公式如下：PPO-FEV1% = 术前FEV1%（1 - 切除的功能性肺组织所占的百分数）,切除的功能性肺组织所占百分数的估计方法,分侧肺功能侧位肺功能同位数扫描,目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准为FEV1% 50%，PaCO2 50mmHgPPO-FEV1% 40%,一氧化碳弥散DLCO 计算肺切除术后的预计值，计算方法同 ppoFEV1% ppoDLCO 40%预计值通常预示着较 高的术后心肺系统并发症,3.换气功能,4. 动脉血气分析通常把PaO245 mmHg作为禁忌肺切除术的界值但目前仍有低于该条件下成功进行肺癌切除甚至肺减容术的报道 若手术能解除PaCO2升高或PaCO2降低的原因，则PaCO2升高或降低不能成为预测PPCs的指标,5. 心肺功能的试验,（1）传统的心肺功能的试验登楼试验患者按自身的步幅行进，但不能停顿能登三层以上楼梯，术后并发症发生率及病死率显著降低登楼不足两层则被认为是一个高危因素通常定义20阶梯为一层，每阶梯高6英寸,(2) 6 -分钟步行试验，与VO2max有极好的相关性步行距离 2000英尺与VO2max 15ml/kg/min及运动过程中SpO2下降密切相关运动过程中SpO2下降4%（相当与登楼2 3层）预示着术后并发症率及病死率升高 Holden等研究表明：6分钟内步行1000英尺或攀楼44阶 可作为能否胜任肺手术的界限,（3）标准化评估心肺联合功能的登车试验 或平板运动试验可精确控制患者的工作功率可进行多个生命体征监测，包括：心率、心电图、呼吸频率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳产生量（VCO2）、氧通气当量（VE/ VO2）、二氧化碳通气当量（VE/VCO2）、动脉血乳酸、无氧阈等,登车运动方案（1）空负荷登车，随后每隔1分钟运动负荷增加， 直至运动极限（2）恒量运动 固定运动负荷下登车，直至运动 极限,无氧阈（AT） 是出现由无氧代谢补充有氧代谢供能的时刻，通常以此时的氧耗量表示,最大氧耗量（VO2max）是指患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动功率的增加而上升）时的耗氧量。 高危患者中（FEV141%）VO2max15ml/kg/min围术期死亡率为0VO2max20ml/kg/min，仅有1/10有呼吸系并发症 ppoVO2max10ml/kg/min的患者术后100%死亡 Chest, 1995; 108: 341,心肺联合运动试验的绝对禁忌证,近期内静息心电图出现明显的改变，提示心肌梗死或其它急性心脏事件近期内并发急性心肌梗死不稳定心绞痛尚未控制的室性心律失常房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能异常度房室传导阻滞，未安装起搏器,心肺联合运动试验的绝对禁忌证,急性充血性心衰严重主动脉瓣狭窄可疑或已有主动脉夹层分离活动性或可疑的心肌炎和心包炎血栓性静脉炎或心内血栓形成近期内体循环或肺循环栓塞急性感染明显的精神萎靡，抑制,6. 其它检查,（1） 肺动脉阻断试验阻断拟切除肺叶的肺动脉，如患者能耐受由此产生的肺动脉高压和低氧血症，则可胜任手术阻断后PaO2应不低于45mmHg，肺动脉压不高于35mmHg。（2）支气管扩张试验,术后发生中度PPCs危险的指标,FVC 预计值的50%DLco 预计值的50%FEV1/FVC 预计值的70%MVV 预计值的50%或 50L/min,术后发生高度PPCs危险的指标,FVC 15 ml/kgFEV1 1 LFEV1/FVC 35%FEF25%75% 1.4 L/sec,三. 术前准备措施,戒烟药物治疗体疗减肥改善营养NPPV治疗,1. 戒 烟戒烟后12 24 h血中CO及尼古丁水平下降48 h后碳氧血红蛋白水平恢复正常48 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高1 2 w后痰液分泌减少4 6 w后肺功能有所改善6 8 w后免疫功能恢复正常8 12 w后吸烟对PPCs的影响才完全消失,2. 药物治疗 舒张支气管，减少分泌物，抗感染以提高肺功能,3. 术前体疗,训练咳嗽、作深呼吸增加死腔锻炼锻炼腹式呼吸激励式肺量仪锻炼,4. 无创正压通气（NPPV）,一般在术前5 - 7天开始进行无创正压通气训练呼吸模式多数采用BiPAP、PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1 - 2小时,四. 术中措施,尽可能采用局部麻醉尽可能缩短外科手术时间避免使用潘库溴铵腹部手术采用腹腔镜使用腹部横切口胸部手术采用电视胸腔镜技术，减少肌肉松弛药用量,五. 术后主要防治措施,1. 密切观察患者神志，呼吸2. 监测PetCO2、 SpO 23. 拮抗残余麻醉药物，对有呼吸中枢抑制者可用机械通气支持,五. 术后主要防治措施,4. 肺部扩张措施激励型肺量计深呼吸运动 5. 早期活动和下床6. 疼痛治疗硬膜外镇痛静脉镇痛7. 预防深静脉血栓形成8. H2受体拮抗药,五. 术后主要防治措施,9. NPPV(1)