糖尿病高血压治疗

糖尿病高血压 1 糖尿病高血压治疗 糖尿病高血压 2 高血压定义和分类 WHO ISH1999年 糖尿病高血压 3 血压的分级及分组其他危险因素和病史1级2级3级 140 159 90 99160 179 100 109 180 110 无其他危险因素低危组中危组高危组 1 2个危险因素中危组中危组极高危组 3个以上危险因素或靶器官损害高危组高危组极高危组或糖尿病 并存临床情况极高危组极高危组极高危组其他危险因素包括1 男性 55岁2 女性 65岁3 吸烟4 总胆固醇 6 1mmol L或低密度脂蛋白胆固醇 4 0mmol L5 高密度脂蛋白胆固醇男性 1 0mmol L女性 1 2mmol L6 一级亲属50岁前心血管病史7 肥胖 缺乏体力活动 糖尿病高血压 4 糖尿病高血压 5 血压的分级及分组靶器官损害包括1 左心室肥厚2 微量蛋白尿 20 300mg d 3 X线或超声证实有广泛的动脉粥样硬化斑块4 高血压视网膜病变 或 级并存的临床情况包括1 糖尿病2 脑血管病3 肾脏疾病4 白蛋白尿 300mg d5 周围血管病 糖尿病高血压 6 糖尿病定义和诊断标准 定义 糖尿病是一组以高血糖为特征的慢性代谢失调1型糖尿病 胰岛素绝对缺乏 5 10 2型糖尿病 胰岛素相对缺乏 90 95 诊断标准非妊娠成年人 如符合下列条件之一即可诊断 两次单独检测中空腹血糖水平 7 0mmol L 126mg dl 葡萄糖耐量试验餐后2小时血糖 11 1mmol L 200mg dl 任何一次血糖 11 1mmol L 200mg dl 同时伴有糖尿病症状 糖尿病高血压 7 糖尿病高血压流行病学 欧美糖尿病人高血压患病率30 80 患病率比非糖尿病人群高2 4倍 中国 日本 美国糖尿病高血压人数 1100万中国糖尿病高血压人数 3000万糖尿病9000万高血压 糖尿病高血压 8 糖尿病高血压发病机理 糖尿病肾病交感神经系统及儿茶酚胺水平肾素 血管紧张素 醛固酮系统及激肽高胰岛素血症 胰岛素抵抗钠水潴留高血糖肥胖内皮细胞功能障碍血粘度 血小板聚集 血管弹性减退 糖尿病高血压 9 糖尿病高血压类型 糖尿病不伴肾病高血压糖尿病伴肾病高血压微量蛋白尿1型40 50 早期300mg d 糖尿病高血压 10 糖尿病高血压类型 胰岛素抵抗综合征 1988Peaven X综合征 高血压 高胰岛素血症 肥胖 糖尿病或糖耐量减退 血脂异常 高尿酸血症 PAI 1增高 tPA降低代谢性高血压指胰岛素抵抗的高血压患者常合并多种代谢异常 糖尿病高血压 11 糖尿病高血压风险 严重并发症 终末期肾病比仅患高血压增加5 6倍主要死因 心血管事件 冠心病 中风 糖尿病高血压 12 糖尿病高血压降压目标 JNCVI 美国高血压检测 评估和治疗联合委员会第6次报告1997年 推荐开始降压 130 85mmHg目标血压 1 0克 天的降压目标 125 75mmHg 糖尿病高血压 13 糖尿病高血压降压目标 N 1501 结论 血压控制最低的糖尿病个体心血管事件发生率最少 糖尿病高血压 14 糖尿病高血压降压目标 结论 2型糖尿病患者严格控制血压比严格控制血糖可更显著减少心血管事件的危险性 糖尿病高血压 15 糖尿病高血压降压目标 糖尿病高血压 16 糖尿病高血压 17 糖尿病高血压 18 常用药物剂量范围及主要注意事项 双氢克尿塞 12 5mg 25mg 次 bid 注意监测血钾 吲达帕胺 1 5mg 2 5mg 次 qd 注意监测血钾 美托洛尔 12 5mg 50mg 次 bid 注意心率及心功能变化 比索洛尔 5mg 10mg 次 qd 注意心率及心功能变化 拉贝洛尔 柳胺苄心定 100mg 200mg 次 tid 注意心率及心功能变化 卡托普利 25 50mg 次 tid 注意有无咳嗽副反应及血钾变化 依那普利 5mg 10mg 次 bid 注意有无咳嗽副反应及血钾变化 福辛普利 10mg 20mg 次 qd 注意血钾变化 氯沙坦 50 100mg 次 qd 缬沙坦 80mg 次 qd 替米沙坦 40 80mg 次 qd 尼群地平 10 20mg 次 tid 氨氯地平 5 10mg 次 qd 非洛地平 5mg 10 次 qd 糖尿病高血压 19 1 利尿药物 初期 降低血容量长期 降低钠浓度 降压机制 糖尿病高血压 20 利尿药物的应用 主要用于轻 中度高血压尤其老年人高血压或并发心力衰竭时小剂量可以避免低血钾和糖耐量降低小剂量噻嗪类 HCT 12 5mgqd增强ACEI ARB疗效 糖尿病高血压 21 利尿剂 HCT 付作用1 长期服用 因钾离子排出过多 可引起低钾血症 出现全身乏力 食欲减退 恶心呕吐 若同时服用洋地黄强心药的病人 还容易引发心律失常 宜采用隔日服药或与保钾利尿药 氨苯蝶啶 同时服用的方法 2 由于尿量增多 血容量减少 使肾小球滤过率降低 容易诱发肝昏迷 所以肝脏功能不好的病人要慎用 3 由于低钾血症使肾脏产胺增多 造成血浓度增高 容易诱发肝昏迷 所以肝脏功能不好的病人也要慎用此药 4 此药可诱发痛风 故患有痛风的病人禁止使用 5 此药还可抑制胰岛素分泌 减少外周组织对葡萄糖的利用 故糖尿病人应慎用 糖尿病高血压 22 肾上腺素受体阻断药 受体阻断药 受体阻断药 糖尿病高血压 23 分类代表药1 受体阻断药 1 2受体阻断药普萘洛尔 1受体阻断药阿替洛尔 2受体阻断药丁氧胺2 受体阻断药 1 2受体阻断药酚妥拉明 1受体阻断药哌唑嗪 2受体阻断药育亨宾3 受体阻断药拉贝洛尔 糖尿病高血压 24 降压机制 阻断突触前膜 2受体阻断心脏 1受体阻断中枢 受体 降低外周交感张力阻断肾脏 1受体 减少肾素分泌 2 受体拮抗剂 正反馈 心肌收缩力 传导速度 N1受体阻断剂美加明 肾素 血管紧张素 醛固酮系统血管紧张素II 糖尿病高血压 25 阻滞剂的发展 非选择性如普萘洛尔 选择性如比索洛尔 美托洛尔 阿替洛尔 非选择性而又具有其它作用如卡维地洛 布新洛尔 第一代 第二代 第三代 糖尿病高血压 26 受体拮抗剂副作用 诱发哮喘抑制心脏诱发低血糖反跳现象 阻断支气管平滑肌 2受体 阻断心肌 1受体 抑制肝糖的分解 掩盖心率加快等低血糖症状 受体后效应降低 受体数目增多 糖尿病高血压 27 用于轻中度高血压 尤其心率较快或合并心绞痛时传导阻滞 哮喘 周围血管病患者禁用胰岛素依赖性糖尿病患者慎用美托洛尔50 100mgqd Bid阿替洛尔开始每次6 25 12 5 50 200mgqd Bid比索洛尔 康忻 2 5 5mgqd tid倍他洛尔12 5 25mgqd tid普奈洛尔5 10mgqd tid平均心率 84次 分 阻滞剂降压作用增加 受体拮抗剂的应用 糖尿病高血压 28 阻滞剂 酚妥拉明用法 5 葡萄糖生理盐水250ml 酚妥拉明10mg副作用 1 直立性低血压2 心动过速或心律失常3 鼻塞 恶心 呕吐等4 晕厥和乏力较少见5 突然胸痛 心肌梗死 神志模糊 头痛 共济失调 言语含糊等极少见 糖尿病高血压 29 ARB血管紧张素受体拮抗剂作用机理肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 的活性激素是血管紧张素II 是由血管紧张素I在血管紧张素转换酶 ACE 作用下形成的 血管紧张素II是一种强力缩血管物质 具有直接的升压效应 同时还可促进钠的重吸收 刺激醛固酮分泌 血管紧张素 AngII II受体拮抗剂 它选择性作用于AT1受体亚型 血管紧张素II的已知作用就是由AT1受体亚型引起的 血管紧张素II受体拮抗剂对ACE没有抑制作用 不引起缓激肽或P物质的潴留 所以不会引起咳嗽 糖尿病高血压 30 糖尿病高血压 31 副作用1 血管性水肿 有时出现面部 口唇 舌 咽 喉头等水肿为症状的血管性水肿并进行适当处理 2 晕厥和失去意识 过度的降压可能引起晕厥和暂时性失去意识 在这种情况下 应停止服药 并进行适当处理3 急性肾功能衰竭 应停止服药 并进行适当处理 4 高血钾患者 应停止服药 并进行适当处理 5 肝功能恶化或黄疸 应停止服药 并进行适当处理 6 粒细胞缺乏症 应停止服药 并进行适当处理 7 间质性肺炎 可能会出现伴有发热 咳嗽 呼吸困难 胸部X 线检查异常等表现的间质性肺炎 如出现上述情况 应停止服药 并进行适当处理 如用肾上腺皮质激素治疗 糖尿病高血压 32 钙通道阻滞药分CCB 糖尿病高血压 33 三种钙拮抗药的心血管效应 表示作用强度由弱到强 表示无作用 糖尿病高血压 34 作用机制1 通过 Ca2 内流 打断缺血心肌C内Ca2 超负荷的恶性循环2 心肌耗氧量 通过 心肌收缩力 心率和扩张阻力血管 心脏后负荷3 扩张冠状A 改善缺血心肌供血供O2 糖尿病高血压 35 对平滑肌的作用1 血管平滑肌抑制Ca2 内流 血管平滑肌松弛 血管舒张 血压 对小A 冠状A 脑血管扩管作用较强 2 其他平滑肌钙拮抗药对呼吸道 消化道 泌尿道及子宫平滑肌等有一定的舒张作用 糖尿病高血压 36 临床用途 一 高血压常用硝苯地平和尼群地平 可治疗轻 中 重度高血压 二 心绞痛对以冠脉痉挛为主的变异型心绞痛效果好 常用硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓 三 心律失常用于快速型心律失常 维拉帕米是治疗室上性心动过速的首选药 也可用于房扑 房颤 四 脑血管疾病氟桂嗪 桂利嗪 尼莫地平可用于缺血性脑血管疾病 如脑A硬化 脑血管痉挛 脑血栓形成 脑栓塞 也可用于脑外伤后遗症 眩晕症及偏头痛 五 难治性充血性心力衰竭主要选用硝苯地平 糖尿病高血压 37 不良反应外周组织水肿 依次为硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓硝苯地平 头痛 面红 心悸 踝部水肿 眩晕 乏力等 可致钠潴留 合用利尿药可以预防 糖尿病高血压 38 禁忌证低血压者禁用硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓严重心衰 病窦综合征 严重房室传导阻滞 窦性动过缓者禁用 糖尿病高血压 39 硝苯地平类 Nifedipine 1 硝苯地平缓释片 圣通平片 10mgBid2 硝苯地平缓释片 伲福达片20毫克 30片 20毫克qd可与 受体阻滞剂 强心甙合用同类药物尼莫地平片30mgtid禁与其它钙拮抗药 受体阻断药合用尼群地平片10mgbid禁与其它钙拮抗药 受体阻断药合用临床用途扩血管作用强 不抑制心脏适用于冠脉痉挛 变异型心绞痛 也用于重症高血压心肌梗死 心动过缓及心力衰竭等本品无抗心律失常作用 糖尿病高血压 40 维拉帕米 40mg 用法 80 120mg 次 一日三次用于快速型心律失常 心绞痛 严重心衰 心源性休克 房室传导阻滞 孕妇禁用一般不宜与 受体阻滞药 地高辛合用 糖尿病高血压 41 地尔硫卓 4mg5mg 用法 起始剂量30mg 次 每日3次用于重度房室传导阻滞 低血压孕妇禁用禁与普萘洛尔合用 糖尿病高血压 42 ACEI血管紧张转化酶抑制剂 WHOJNCVIADA推荐首选咳嗽发生率 肾功能减退临床对策 双通道排泄 减量 肾功能监测手段 糖尿病高血压 43 ACEI降压机制 抑制ATII的形成醛固酮分泌减少缓激肽降解减少抑制血小板凝集 血管紧张度下降 排钠利尿 缓激肽可以扩张血管 减少血流阻力 糖尿病高血压 44 ACEI卡托普利 captopril 12 5 25 50mgtid依那普利 enalapril 5mg 10mgbid福辛普利10mg 20mg 次 qd培哚普利 perindopril 西拉普利 cilazapril 苯那普利 benazapril 注意有无咳嗽副反应 血管性水肿 血钾变化 糖尿病高血压 45 ACEI1 主要用于高血压合并糖尿病2 特别适用于合并心衰 冠心 糖尿病肾病时3 妊娠和肾动脉狭窄 肾功能衰竭患者禁用 糖尿病高血压 46 各种ACEI等效剂量如下依那普利10mg西拉普利2 5mg奎那普利15mg雷米普利2 5mg苯那普利7 5mg培哚普利4mg螺普利6mg福辛普利15mg均相当于卡托普利50mg 糖尿病高血压 47 ACEI联合用药 1 与利尿剂合用可增加效果 2 与钙拮抗荆合用增加效果 常用于中度及严重的高血压病人 3 与 受体阻滞剂联合应用效果增加 4 与 受体阻滞剂联合应用时增效作用不强 糖尿病高血压 48 ACEI短期和长期效应 最初四个月内 肾功能有限下降随访3年或更长 肾功能下降速度减慢血压降至130 80mmHg以下者 长期随访肾功能下降速度更慢治疗早期一过性肌酐水平波动不是停用ACEI的指征 糖尿病高血压 49 糖尿