精神药物治疗

抗精神病药物的临床应用,钟祥市人民医院精神科,抗精神病药物是指可以控制幻觉、妄想、联想障碍及紧张症状群等精神病性症状的一类精神药物，临床上常用于治疗精神分裂症、情感障碍、偏执性精神障碍及反应性精神病等功能性精神障碍，也可用于脑器质性精神障碍、躯体疾病或精神活性物质所致精神障碍及发生于儿童少年期的某些精神障碍。,应用,按化学结构的不同分为： 1. 酚噻嗪类：常用药物有氯丙嗪（Chlorpromazine）、甲硫达嗪 （Thioridazine）、奋乃静（Perphenazine）、氟奋乃静（Fluphenazine) 、三氟拉嗪（Trifluperazine)等。 2. 硫杂蒽类：常用药物有氯噻吨（Clopenthixol）、三氟噻吨（Flupenthixol）、泰儿登（Chlorprothixene）、氨砜噻吨（Thiothixene）等。 3. 丁酰笨类常用药物有氟哌啶醇（Haloperidol）、哌迷清（Pimozide）、五氟利多（Penfluridol ）等。 4. 二苯氧氮平类：常用药物有氯氮平（Clozepine）、氯噻平（Clothiapine）、克噻平（Loxapine）等。 5. 苯甲酰胺类常用药物是舒必利（Sulpiride）、泰必利(Tiapride)等。 6. 其它利培酮（Risperidone）、奥兰扎平（Olanzapine）、泽坦平（Zotepin)。 7. 长效制剂：主要有氟奋乃静葵酸酯（Fluphenazine decanoate)、哌普嗪棕吕酸酯(Pipotiazine palmitate)和氟哌啶醇葵酸酯(Haloperidol decanoate)。,【 分 类 】,按效量关系可分为： 1. 低效价高剂量类：主要包括氯丙嗪、甲硫达嗪、泰儿登及氯氮平等。 2. 高效价低剂量类：主要包括奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪、氟哌啶醇、哌迷清及五氟利多等。 这种效量关系分类法有一定的实用性，它使医生比较容易掌握常用抗精神病药物的某些临床特性。如，前一类药物的共同特点是锥体外系反应较轻，但镇静作用较强，对心、肝等脏器的毒性作用较大，导致惊厥发作的危险性大一些。这类药物的有效治疗量多在100mg以上。后一类药物的共同特点是锥体外系反应较重，但镇静作用较弱，对各脏器的毒性作用较小，导致惊厥发作的危险性小一些。它们的有效治疗量很少超过100mg。,分类,1. 精神分裂症急性期发作或预防复发； 2. 情感性障碍躁狂发作，或伴有精神病性症状的抑郁发作； 3. 反应性精神病与癔症性精神病； 4. 脑器质性精神障碍； 5. 躯体疾病所伴发精神障碍； 6. 精神活性物质所致精神障碍； 7. 儿童孤独症； 8. 抽动秽语综合征。,【 适应证 】,1. 严重的心、肝、肾等躯体疾病禁用或慎用； 2. 孕妇及哺乳妇女； 3. 青光眼患者； 4. 各种原因导致的中枢神经系统抑制或昏迷； 5. 原因不明的急性感染、发热； 6. 血液病，造血功能不良者； 7. 对抗精神病药物过敏者； 8. 儿童、老年人伴有脑器质性病变者慎用。,【 禁忌证 】,1. 采集病史、进行体格检查、神经系统检查和精神状况检查。 2. 确定诊断，明确靶症状。切忌在疾病分类诊断未定、靶症状（综合征）不明时盲目使用抗精神病药物。 3. 常规实验室检查，如血、尿常规，肝功能，胸透，心电图及脑电图等。 4. 向病人或家属介绍药物治疗的目的和必要性、用药过程中可能出现的副反应及其应对措施。,【 治疗前准备 】,1. 药物选择： 抗精神病药物品种繁多，疗效相似，具体到每个病人选用哪种药物最为合适尚无统一的标准，临床上一般要根据疾病诊断、占主导地位的综合征、既往药物治疗的效果、病人的年龄及药物安全性等因素综合考虑后做出选择，有时也要考虑病人经济上的承受能力。例如，对于以幻觉妄想或兴奋躁动为主要临床表现的精神分裂症，可选择氯丙嗪、氟哌啶醇或氯氮平；以紧张木僵或孤僻退缩为主要临床表现的可选用舒必利或三氟拉嗪；以阴性症状为主要临床相的精神分裂症宜选用氯氮平、利培酮、三氟噻吨、氟奋乃静或三氟拉嗪。老年病人、脑器质性精神障碍及躯体疾病所伴发的精神障碍的治疗，一般要选用对内脏器官毒副作用较小、对意识功能影响较轻的药物，如奋乃静、舒必利、利培酮等。 2.,【 应用指南 】,2. 药物剂量： 用药剂量的确定应遵循个体化原则。一般要从小剂量开始逐渐加量，直到症状改善或出现明显的副作用为止。教科书上所列常用剂量范围可做参考。药物浓度监测可帮助确定用药剂量是否合适。对于慎用此类药物的患者，一般只能用到常用量的1312，且应避免使用长效制剂和有可能导致或加重意识障碍（尤其是谵妄）的药物，如抗胆碱能药物。 3.,【 应用指南 】,3. 给药安排： 一般情况下，从小剂量开始，57天内加到常用有效量。如精神病性症状严重但无意识障碍、且躯体情况良好，可于三天内将药量较为迅速地加到有效量，但须严密观察和处理药物的不良反应。 口服治疗宜分次给药，以减少药物的副作用和便于调整剂量。待用量稳定后，可于早晚二次给药，如剂量较低，也可每晚一次用药。 对于有危险性行为或极端不合作的病人，宜先用注射给药，待症状改善、病人能够合作后再改为口服治疗。慢性病人或需要长期维持治疗者，可考虑使用长效制剂。 二种或多种抗精神病药物联合应用，是否能够提高疗效目前尚无一致结论，但会加重副反应，增加意外事故发生的危险性。因此，一般情况下不主张联合用药。对于某些单用过各类多种药物效果均不好的病例，可在一定的时间内联合使用化学结构不同的药物，但以不超过二种为宜。,【 应用指南 】,4. 换药原则： 某种抗精神病药物经过足够剂量、足够疗程的应用证明确实无效后，或由于副反应严重而难以继续使用时，可考虑换用另一种抗精神病药。换药的一般原则是在逐渐减少原来药物的同时，逐渐加大另一种药物的剂量。,【 应用指南 】,5. 疗程： 非精神分裂症病人使用抗精神病药物时，在精神症状缓解、病情稳定后即可逐渐减药停药，一般不需长期使用。 对于精神分裂症的治疗，药物的使用务必达到足够的疗程。一般在急性期（初次发生或复发）获得完全缓解、自知力恢复后，应以原治疗量巩固治疗一个月左右，然后转入维持治疗，以防复发。维持治疗的剂量理论上是最小有效量，实际操作中因人而异，可掌握在治疗量的1/42/3范围。维持治疗的时间一般不少于2年，复发病人则需要更长一些，部分病人还需终身维持用药。抗精神病药物常见副作用及急性中毒的处理 由于抗精神病药物作用受体的非特异性，使用时它们对人体的影响是广泛的，在治疗精神症状的同时难以避免地要产生一些副作用。医生在决定使用某种抗精神病药物时，必须对其可能产生的副作用做到心中有数，并在用药过程中密切观察病人的意识状态、体温、脉搏、血压、二便次数和肌张力，至少每月一次复查血常规、肝功能、心电图等，以便及时发现副反应而进行妥善处理。,【 应用指南 】,抗精神病药物某些副作用的发生是可以预见或预防的，如能提早采取措施，完全可能避免。例如： 1. 为防止过度镇静及意识障碍的发生，在使用抗精神病药物时应尽可能避免合用其它抑止中枢神经系统的药物。 2. 为防止加重抗胆碱能副作用及迟发性运动障碍，在使用抗胆碱能药物治疗锥体外系副反应时，剂量不宜过大，时间也不宜贯穿整个疗程。用药13个月后可试行减药甚至停药。,抗精神病药物副作用 【 预 防 】1,2,3. 发现病人便秘、腹胀时，应鼓励病人进食水果、疏菜，尽可能多起床活动，必要时使用润肠通便药，以免发展为麻痹性肠梗阻。 4. 对于排尿困难的病人，要及时进行局部热敷、针灸等对症处理，或肌注新斯的明（Neostigmine)0.51mg。若反复发生则应考虑暂时减药,以免发展到尿潴留。 5. 发现病人有轻度肝功能异常或心电图改变时，应给予保肝或心肌营养药，以免发生严重的心、肝功能损害。,抗精神病药物副作用 【 预 防 】3,4,5,6. 严重口干时要督促病人搞好口腔卫生，适量服用族维生素，以免造成口腔溃疡。 7. 年老体弱或基础血压偏低的病人在使用氯丙嗪等对植物神经系统影响较大的药物时，应告诉他们服药后卧床休息一小时，起立时动作要缓慢，不要突然变换体位，以免发生体位性低血压。 8. 血常规复查发现有白细胞下降时，应及时给予促进白细胞增生药，仍不能控制下降趋势，或白细胞计数已低于正常范围时，应考虑减药停药，或换用对造血系统影响较小的药物，以免发生严重的造血功能抑止。 9. 治疗前发现脑电图异常，特别是有癫痫史或有脑器质性病变者，为避免诱发癫痫，最好不选用高剂量、低效价类药物。,抗精神病药物副作用 【 预 防 】6,7,8,9,1. 减缓加药速度某些副作用如思睡、无力、头昏、恶心等，在治疗初期药物尚未达到治疗量时就已出现。这类副作用如对病人的日常活动没有明显影响，只需适当减缓加药速度，并告诉病人注意安全，可不必做特殊处理。因为随着治疗的进展，病人对这些副作用逐渐产生耐受性，副反应的程度不一定随着药量的增加而继续加重，反而可能逐渐减轻。,【 处理原则 】,2. 对症治疗某些副作用一旦出现会给病人带来极大的痛苦或不适，但通过对症治疗能够得以很好的控制，基本不影响抗精神病药物的常规应用。典型例子是锥体外系副反应中的药源性帕金森氏综合征、静坐不能和急性肌张力障碍，经抗胆碱能药物等对症治疗后，一般都能得到有效的控制。,【 处理原则 】,3. 减药停药某些副作用经对症治疗仍无缓解且病人又难以忍受，或者对内脏器官的毒副作用已造成严重的功能损害进而可能威胁病人的生命安全时，应及时减药。出现下列情况则应考虑停药：发热达39以上；严重的意识障碍；恶性症候群；麻痹性肠梗阻；白细胞低于正常范围或粒细胞缺乏；心率60次分或120次分，经对症处理无好转；严重心律失常，如心电图显示二度或三度房室传导阻滞，双束支或三束支传导阻滞；严重的药物性皮炎；肝功能严重异常或疸汁淤积性黄疸。以上情况如属个别药物特有的或比较容易出现的副作用，可换用其它较为安全的药物。,【 处理原则 】,1. 中枢神经系统：（1）过度镇静多见于治疗初期。轻者不必处理，重者减缓加药速度或暂时减小药量，待病人耐受后恢复常规给药。（2）紧张综合征酌情减药或加用抗帕金森药，仍不能缓解考虑换药。（3）意识障碍减药，观察数天仍不消失则停药。（4）惊厥加用抗癫痫药，如苯妥英钠0.1g，每天13次,仍得不到控制则考虑减药或换药。（5）锥体外系反应。 对于药源性帕金森氏综合征、静坐不能和急性肌张力障碍，可使用抗胆碱能药物，如盐酸苯海索(安坦，Artane)，口服24mg，每日13次；东莨菪碱(Hyoscine)，口服0.2mg,每日13次，肌肉注射每次0.3mg。也可使用抗组织胺类药物，如异丙嗪(Promethazine)口服2550mg，每日13次，肌肉注射2550mg，每日12次。以上处理无效，可考虑减药或换药。 至于迟发性运动障碍，对症治疗可口服异丙嗪，每次2550mg，每日23次；利血平0.25mg，每日13次;安定(Valium)2.55mg，每日23次。同时减小药量，或换用锥体外系反应较小的药物，停用一切抗胆碱能药。,【 处理措施 】,【 处理措施 】,2. 植物神经系统： 常见副反应有口干或流涎、视物模糊、便秘或腹泻、排尿困难或多尿、血压波动、心动过速或过缓以及恶心呕吐等。这些反应多在治疗初期出现，以后通过植物神经调节可逐渐适应，一般不需特殊处理。但若反应严重，则应积极对症处理，必要时减药、停药。 麻痹性肠梗阻发生后应立即停药，包括安坦等抗胆碱能药物。同时要禁食并采用持续胃肠减压：经鼻将减压管放入胃或肠内，利用吸引或虹吸作用将肠管中的气体和液体抽出。梗阻症状消失、停止胃肠减压后，先给予少量流质饮食，然后逐渐增加食量。处理过程中要始终注意并及时纠正水、电解质和酸碱平衡失调。 抗精神病药物所致恶性综合征属于危重急症,确诊后应立即停药,同时采取补液、降温、纠正酸碱平衡、预防感染等综合处理。可用抗胆碱能药以减轻锥体外系反应。,【 处理措施 】,【 处理措施 】,3. 肝脏：多表现为肝功能异常转氨酶升高。一般可加服保肝药继续观察，必要时减药或换药。,【 处理措施 】,【 处理措施 】,4. 造血系统： 常见副作用是白细胞减少。可用促进白细胞增生药，如鲨肝醇（Batiol）50150mg，每日3次；白血生200300mg，每日3次；维生素B4,20mg,每日3次。如出现粒细胞严重减少或缺乏，应立即停药，同时使用粒细胞生成刺激因子，如生白能（Sargramostim），每日静滴510g/kg，46小时内滴完，必要时输全血或白细胞悬液，并要采取预防感染的措施。,【 处理措施 】,【 处理措施 】,5. 心血管系统： 心动过速颇为常见，若无主观症状，可不必处理。但若心率超过120次/分，或出现心悸、胸闷等不适，可口服心得安1020mg，每日3次，必要时酌情减药。 体位性低血压也较常见，发生时应置病人于头低足高位，严重者可肌肉注射哌醋甲酯（利他林，Methylphenidate）1020mg,或间羟胺（阿拉明，Metaraminol）1020mg。但禁用受体激动剂肾上腺素。 单纯的心电图异常如STT改变、QT延长不必停药，但若出现心律失常、传导阻滞或病人感到胸闷、心悸、眩晕等不适，则应减药、换药或停药，并应密切观察和监测。,【 处理措施 】,【 处理措施 】,6. 皮肤： 一般性过敏反应如药疹、接触性皮炎可用抗过敏药对症治疗，如扑尔敏口服4mg，每日23次。有光过敏史者应避免直接暴晒。如出现剥脱性皮炎等严重过敏反应，则应考虑停药换药。,【 处理措施 】,抗精神病药物急性中毒一般是因为自杀或误用而一次性大量吞服药物所造成。其临床表现与药物的药理效应基本一致，严重程度则和药量、年龄、一般身体状况及抢救是否及时有关。轻者可表现为镇静、嗜睡、心跳过快、血压下降、烦躁不安及锥体外系反应；重者以进行性意识障碍为显著特点，还可有体温降低、痉挛发作及心律失常。可因低血压性休克、呼吸、循环或肾功能衰竭而死亡。 诊断主要根据病史和临床症状。详细询问服药时间、剂量和品种是确立诊断的关键内容。,抗精神病药物急性中毒 【 处理原则 】,1. 洗胃不论服药时间长短、意识是否清醒，均应坚持彻底洗胃。如明确为酚噻嗪类药物中毒，应用1:5000高锰酸钾溶液510公升反复抽洗。服药品种不明或无条件时，可用清水抽洗，直至抽出的胃液颜色由混转清。 2. 导泻和吸附洗胃后可从胃管注入硫酸钠2030mg，活性炭2050mg，溶入200500ml水中，以促进药物排泄，吸附胃内未洗静的药物。,【 处理方法 】,3. 补液一般先用葡萄糖盐水补足血容量，保持血压稳定。并根据血清钾、钠、氯等电解质浓度检查结果，调整补液成分，维持电解质平衡。补液不宜过多，以免加重心血管负担。 4. 利尿在补足血容量、保持血压稳定的前提下，可用渗透性利尿剂，如20%甘露醇250500ml静脉滴注，以加速药物排泄。有脑水肿或肺水肿时，6小时后可重复使用。,【 处理方法 】,5. 保护肝脏在补液时可加入维生素C 2g，肝泰乐100mg。 6. 保持血压稳定在补足血容量后如血压仍然偏低，可谨慎使用升压药。如间羟胺10mg肌肉注射，一小时左右可重复使用。 7. 使用中枢兴奋剂如病人出现深度昏迷，可用美解眠（Megimide）50mg静滴，或哌醋甲酯20mg肌肉或静脉注射。伴有呼吸或循环功能不全时，可用咖啡因0.25g,尼可刹米0.375g，每12小时交替注射。这类药物不宜过多应用，以免诱发癫痫。,【 处理方法 】,8. 其它处理根据病情的严重程度，可采取吸氧、保温、预防感染等措施。病情极重经以上处理意识障碍始终不见缓解时，可考虑透析治疗。,【 处理方法 】,抗抑郁药物主要用于治疗和预防情绪（心境）低落，抑郁消极等症状。此外，对强迫症、焦虑症亦有治疗效果。 抗抑郁药物目前分三大类：三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂和其他抗抑郁药。 有人仅区分为二类：环类和非环类。三环类抗抑郁药 三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressants）。现已被广泛、有效地应用于临床，并作为主要的抗抑郁药。如阿米替林、多虑平、去甲咪嗪、普罗替林、氯丙咪嗪、阿莫沙平等。,抗抑郁药物临床应用,三环类抗抑郁药对单相抑郁症，双相中的抑郁发作均有效，对单相抑郁症还有预防效果。提高情绪的机理一般认为是阻止去甲肾上腺素和5羟色胺的再摄取。,【 药理作用及作用机制 】环环,三环类抗抑郁药的主要代谢途径，是在肝经微粒体酶进行的氧化过程。三环抗抑郁药的半衰期长，阿米替林、 丙咪嗪的半衰期为924小时和1740小时，其代谢产物的半衰期更长。恒量给药，13 周内可达稳态血浆药浓度。浓度与疗效间有线性正相关或倒U形曲线。,【 药物代谢特点 】环环,1. 适应证：三环类抗抑郁药具有提高病人情绪、减轻焦虑、增进食欲、改善睡眠等作用。尤其对内源性抑郁效果最佳，外源性抑郁次之。对更年期抑郁、抑郁性神经症也有效果,另外还可用于治疗焦虑症、强迫症、惊恐发作、儿童多动症。 2. 禁忌证：癫痫、严重的心血管疾病、青光眼、老年肠麻痹、尿潴留、前列腺肥大等禁用。 3. 药物的选择：三环类抗抑郁药的种类繁多，为提高抑郁症的疗效和缩短疗程如何选择药物，十分重要。阿米替林、多虑平、除抗抑郁外，尚有较强的镇静作用，故适用于抑郁症伴有焦虑症状、躯体症状及激动症状明显者。多虑平对于抑郁性神经症或慢性疼痛有较好疗效。如抑郁症患者伴有迟滞症状，可选用丙咪嗪，因丙咪嗪有明显提高情绪和激活作用。 关于联合用药的问题，几种抗抑郁药很少联用。三环类抗抑郁剂如与单胺氧化酶抑制剂同时应用可使中枢神经介质含量剧增，引起严重的反应，导致交感神经兴奋，发生高热、惊厥和昏迷。所以先用单胺氧化酶抑制剂，后用三环类抗抑郁药时，宜间隔1014天，临床上称之为清洗期，反之亦然。精神分裂症伴有抑郁症状时，抗精神病药物可以与抗抑郁药合用，但宜注意，抗抑郁剂可以恶化精神分裂症患者的原有精神症状。 4. 用法和剂量：小剂量开始，逐渐加量至有效治疗量。门诊患者剂量可稍小些，而住院患者由于直接在医生和护士的观察下，剂量可相对大些或加量的速度快些。三环类抗抑郁药的剂量范围见表1。,【 临床应用 】,表1 三环类抗抑郁药的剂量范围 药 名门诊剂量（mg/d）住院剂量（mg/d） 阿米替林 50150 75250 多 虑 平 75150 75300 丙 咪 嗪 50150 75250 去甲替林 20100 40200 普罗替林 1540 1560 氯丙咪嗪 50150 75250,由于三环类抗抑郁药物在体内的半衰期较长，故每日可1次服用，睡前23小时为宜，可以避免白天患者的过度镇静和抗胆碱能副作用。镇静作用较弱的丙咪嗪不宜睡前服用，可于早晨或下午给药。 应用抗抑郁药物后，病人的睡眠可以先得到改善，但其抗抑郁疗效要在用药23周后才出现。如果应用治疗剂量46周后仍无效果时，可考虑换药。同时要查找病人缺乏疗效的原因，是否病人没有按正规方法服药、诊断是否正确、是否有其他的社会因素等。,5. 维持治疗：可以称预防性治疗。维持治疗对预防复发是必要的。维持的剂量以小而又能维持最佳疗效为准。维持的时间尚无定论，单次发作可维持治疗36月。抑郁发作频繁者，例如：五年内有两次或以上发作，应进行长期维持治疗。维持三年后仍无发作，可试行在严密观察下停药。,6. 副作用：三环类抗抑郁药物的大多数副作用反应较轻，但有时也足以影响治疗，发生的频率及严重程度与剂量及血药浓度呈正相关，同时与躯体状况有关。 （1）抗胆碱能不良反应：为三环类抗抑郁药治疗中最常见的副作用，是由于三环抗抑郁药的抗胆碱能作用所致。出现的时间早于药物发挥抗抑郁效果的时间。表现为：口干、便秘、视物模糊、手颤。患者一般可耐受，并随治疗的延续，症状将逐渐减轻。严重者可出现尿潴留、肠麻痹、应停药对症积极处理。,单胺氧化酶抑制剂（monoamine oxidase inhibitors，MAOI）属非环类。目前尚用的有苯乙肼（phenelzine）、苯环丙胺（tranylcypromine）。但由于此类药物与某些药物及食物相互作用产生一定的危险，所以在临床上不将此药作为首选药物。只有当三环类或其化药物治疗无效时才选用。,单胺氧化酶抑制剂（非环）,单胺氧化酶抑制剂具有抑制单胺氧化酶（MAO）活性的作用，从而增加突触间单胺递质的浓度，兴奋中枢神经，提高抑郁症患者的情绪。这种抑制作用在较低浓度时即可发生，因此单胺氧化酶抑制剂发挥作用较快。 单胺氧化酶抑制剂能抑制单胺氧化酶、羟化酶等，阻止了中枢儿茶酚胺和5羟色胺的氧化，使脑内单胺类神经介质增加，而起抗抑郁作用。,【 药理作用与作用机制 】非环,1. 药物的选择：如前述单胺氧化酶抑制剂不作为治疗抑郁症的首选药物。如确实需要时要考虑到此类药物与食物或其他药物之间的相互作用。在单胺氧化酶抑制剂中，苯乙肼因其相对较为安全，可做为此类药物的首选。而环苯丙胺则用于其他抗抑郁剂治疗失败者，常有欣快和依赖作用。 2. 用法和剂量：苯乙肼可日服3次，每次剂量15mg。日剂量不超过75mg，维持剂量为每日1530mg，如服用4周后仍无效，可中断治疗。环苯丙胺可日服20mg，日量不超过50mg，维持量每日1020mg。在停用此类药物改换三环类抗抑郁药时须经2周的间歇期，且停药要缓慢。另外要注意，在服用单胺氧化酶抑制剂的同时，要避免食用奶酪、蚕豆、鸡肝、 啤酒等含酪胺的食物和饮料。因食物中的酪胺，正常情况下被小肠和肝内的单胺氧化酶代谢而失活，如药物抑制这些酶的活性，则酪胺不能代谢，生成大量儿茶酚胺释放出来，引起高血压危象，有一定的危险性，同时，不宜与拟交感药物如甲基多巴、左旋多巴和多巴胺合用。 3. 副作用：常见的有体位性低血压、失眠头晕、疲乏、激动、口干、便秘、排尿困难、皮疹等。严重的毒性反应表现为高血压危象和中毒性肝损害，一旦发现应立即停药，对症治疗。,【 临床应用 】,可逆性选择性单胺氧化酶抑制剂 吗氯贝胺（moclobemide）为一种新型可逆性选择性MAOI亚型抑制剂，它克服了反苯环内胺和异唑肼等经典MAOI抗抑郁药的肝脏毒性和奶酷效应的致命缺陷，而可能导致MAOI类抗抑郁药的复兴。吗氯贝胺选择性地作用于MAOA，对MAOB的抑制作用短暂而轻微，MAOA是中枢NA和5HT的代谢主酶，该药使中枢单胺类介质破坏减少，在突触间隙内的浓度增加，从而使情绪提高。它对其它部位如胃肠道粘膜和肝脏中MAO抑制作用轻微而短暂，从而使奶酪增压效应明显减少，使患者在用药期间无需严格控制奶酪饮食，同时不产生明显的肝脏毒性。 该药具有广谱抗抑郁作用，对内源性和外源性抑郁都有明显改善。在100mg600mg/日的治疗剂量范围内呈良好 的量效关系，该药对精神运动性迟滞的抑郁患者尤为适用，也可使用于躯体疾病的老年患者、用TCA无效的抑郁患者、非典型性抑郁和伴焦虑的老年患者，也常有疗效，能改善睡眠质量也是其特点之一。 与老一代MAOI相比，该药在替换其他抗抑郁药治疗时无需间隔清洗期（与氟西汀接替时最好间隔一周），在停药24小时内MAO功能活性完全恢复。其副作用少，只有恶心和失眠，无抗胆碱能作用和心脏毒性，很少引起体重增加，对性功能没有明显影响，无可逆性MAOI引起的中枢兴奋作用，过量服用比TCA、SSRIs毒性小，过量达20g时引起严重的困倦和定向障碍，但无生命危险，停药后无遗留效应，因此近几年来已被欧美各国广泛应用于临床，国内已经开始使用。,SSRIs是根据抑郁症的5羟色胺学说而创新的一类药物，这是当代精神药理学的重要进展。SSRIs具安全、有效、耐受性较好的特点，受到临床医师的欢迎。,选择性5HT再摄取抑制剂,【 概 述 】选择性5羟色胺再摄取抑制剂（Selective Serotomin Reuptake InhibitorsSSRIs），是近年来出现的一类新型抗抑郁剂。 目前上市的SSRIs主要有下列五种： 氟西汀（Fluoxetine），商品名百忧解(Prozac)，帕罗西汀（Paroxetine），商品名赛乐特(Seroxat)，氟伏沙明（Fluvoxamine），商品名路复克(Luvox)，舍曲林（Sertraline），商品名郁乐复(Zoloft)，西酞普兰（Citalopram），商品名Cipramil。 国内已上市的有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林，西酞普兰。,选择性5HT再摄取抑制剂 5朵金花,SSRIs是高蛋白结合率，但与酸性糖蛋白结合率低，因此，SSRIs与其它高蛋白结合率的药物使用时，没有发现增加临床高血药浓度现象。SSRIs共同点是缓慢而完全吸收，达峰浓度为38小时，分布容积大。 各种SSRIs其不同点在于： 1. 蛋白结合率； 2. 代谢（包括CYP酶）； 3. 半衰期； 4. 剂量不同时药代动力学为线性和非线性； 5. 活性代谢产物； 6. 老年和器质性疾病患者。,选择性5HT再摄取抑制剂 【 药代动力学 】,【 临床应用 】 1. 目前SSRIs应用状况： （1）广泛用于普通人群的抑郁治疗中； （2）许多综合医院的医师使用这类药物治疗躯体疾病伴的发抑郁； （3）精神科医院治疗抑郁症及其它抑郁症状； （4）作为抑郁症维持治疗的药物，长期使用，预防抑郁症复发。,选择性5HT再摄取抑制剂 【 临床应用 】,SSRIs主要用于抑郁症状 、强迫症状。也可用于焦虑症、慢性疼痛、神经性厌食等病理机制与5HT有关的疾病。 SSRIs常用剂量及方法见下表1。表1 SSRIs常用方法药名 剂量(mg/d)用 法常用治疗（量）(mg/d)最高剂量(mg/d)Cita 15qd 1545 120Flu 20qd 2040 6080Paro 2030qd 2030 Fluvo 50qdbid 100200 300Sert 50qd 50100 200,【 临床应用 】2SSRIs适应证和用法：,3SSRIs的不良反应：药物的不良反应由药理作用而决定。药物作用（即神经位点）多，其不良反应也就多。SSRIs选择性阻滞5HT再摄取，对神经位点作用专一，因此与传统的抗抑郁剂相比不良反应也就少而轻。SSRIs不良反应归纳表3。,（1）SSRIs不能与MAOIs联用。 （2）停用SSRIs，须4周后用MAOIs，相反，经2周后用SSRIs。 （3）停用SSRIs，须24周后用TCA，相反，停用12周用SSRIs。 （4）SSRIs增加血锂浓度。 （5）可以诱发躁狂。 （6）SSRIs抗抑郁疗效为6070%，一种SSRIs无效，换用另一种SSRIs，效果也不会明显，应换TCA类。 （7）5HT综合征临床表现：高热、大汗淋漓、胃肠道症状、精神错乱、肌阵挛。,【 临床应用 】4. 注意事项：,SSRIs由于共同的选择性抑制5HT再摄取作用，对抑郁症治疗各种SSRIs具有相似的特性： （1）平坦的剂量效应曲线。 （2）除氟伏沙明缺少资料外，其余SSRIs在常用有效剂量范围，其疗效相似。氟西汀和帕罗西汀20mg/d，西酞普兰40mg/d，舍曲林50mg/d。 （3）维持治疗预防抑郁症复发疗效相似。 （4）通常最低的有效剂量都可抑制6080%的5HT再摄取。,【 临床应用 】5SSRIs的相似点：,5）与三环抗抑郁剂（TCAs）比较，不良反应少而轻。 SSRIs作为一组抗抑郁药，其相似性可用英文词STEPS来概括。STEPS是（安全）、（耐受性）、（效应 ）、（费用）、和（简单）五个单词第一字母的缩写。 安全性：由于SSRIs不阻滞钠离子快速通道，不会引起心内传导阻滞，因此它们的治疗指数很大。病人即使过量服用，也不会发生严重的毒性反应，如心律失常、血压改变、抽搐、昏迷、呼吸抑制等。 耐受性：避免了TCA的许多不良反应具有较好的耐受性。因为SSRIs对神经位点的影响很小，专一影响5HT，对组织胺受体、乙酰胆碱能受体、受体和钠通道都没有影响。 疗效：作为一组抗郁剂，SSRIs不仅减少了药物不良反应，提高了药物安全性和耐受性，且抗抑郁疗效并没有削弱，与TCA抗抑郁疗效相似。对急性抑郁发作疗效，百忧解80%、氟伏沙明67%、帕罗西汀65%、舍曲林79%，对维持治疗预防复发，百忧解57%、帕罗西汀43%、舍曲林46%、。 费用：SSRIs价格比三环类抗抑郁剂高，但因为副作用小，不需要其它辅助用药，综合治疗费用并没有显著增高。 简单：SSRIs容易掌握，固定剂量，一天一次，安全有效，不需作血药浓度监测，且开始即为治疗剂量。,【 临床应用 】,抗抑郁药的撤药反应正日益引起精神科医生的关注，成为选择抗抑郁药品种的决定因素之一。 对三环类抗抑郁药停药后出现的症状人们已经有所了解，这些症状包括躯体及胃肠道障碍、伴快速眼动期（REM）反跳的睡眠障碍、运动障碍和轻躁狂或躁狂，其机制之一是胆碱能过敏。 与SSRIs停药有关的症状大多与三环类的撤药症状相似，其中最突出的是头晕和感觉异常，其它还有无力、恶心、嗜睡、视物飘忽或模糊、头痛等（附表4）。撤药反应发生于停药后110天内，通常为3天，偶可在减药期出现，如不加处理，症状可持续数月，大多持续714天。SSRIs撤药症状的机制可能与5羟色胺（5HT）在感觉和运动行为中的协调作用有关。 SSRIs的撤药反应相对较少，不到20%。各类SSRIs撤药反应的发生率也有显著差异。半衰期较长者如氟西汀出现撤药症状的机率显著少于半衰期较短者如帕罗西汀。,抗抑郁药撤药反应,撤药反应与抑郁症复发和躯体疾病的鉴别诊断很重要。将撤药反应误诊为抑郁症复发将导致疗程不必要的延长，增加住院和就诊次数，间接开支 显著增加。对此，可掌握三个要点：一是撤药反应包含抑郁症以往未曾出现过的症状；二是病程可被预见，即症状的出现消除有固定、可重复的模式；三是重新给药症状一般可在24小时内缓解。另外，撤药症状与药物的副作用也有所不同，多出现在停药48至72小时之后，服药时间较长者更容易发生。撤药反应如果被误诊为躯体疾病，将导致过多的诊断性检查。,【 诊断和鉴别诊断 】,对于撤药反应，最重要的是加强认识和预防工作，对短效抑郁药尤其要加强警惕，应着眼于下列四个方面： 1. 选用恰当的抗抑郁药：选用长效抗抑郁药如百忧解可降低将撤药反应误诊为抑郁症复发或其它躯体疾病的风险。 2. 缓慢停药：避免骤然停药，百忧解具有自体缓慢减药的功能，因而用药更加方便。 3. 对病人进行宣教：撤药反应的确令人不快，许多病人的配合程度因此下降，认为这些症状是依赖反应。医生应事先向病人说明停药后可能出现的反应，这类反应并非是对药物产生依赖，而是药物减少后身体重新适应和调节过程。应告知病人避免骤然自行停药，如有反应及时报告医生。 4. 处理：轻度的撤药症状可自行缓解，中度反应可对症处理。一般应重新给予原有药物，然后逐步减量，也可用百忧解来替代原有的SSRIs。,【 预防和处理 】,为提高抑郁症的治疗效果和缩短疗程，认真选择用药具有重要意义。尽管新药很多，首选的仍然应该是那些经过临床充分验证的广泛应用的抗抑郁剂。医生应该根据药物的药理及临床作用特点结合患者的临床表现进行选用，如药物按临床作用可分为镇静作用强者（如阿米替林等）；激活作用强者（如丙咪嗪等）；前者多用于治疗激越性抑郁症患者，后者对迟滞性抑郁有效。另外，也需根据抑郁症的分类诊断选择药物，如内因性抑郁症多选用三环抗抑郁药；非内因性抑郁症患者对MAOI反应良好。有幻觉、妄想的抑郁症患者应用舒必利、泰尔登和三氟噻吨效果可能更好。如有条件的话，可根据测定患者的单胺递质及其代谢物浓度的异常情况，相应地选择主要作用于某种递质的抗抑郁药。SSRIs是一类新型的抗抑郁，由于其副作用小，病人的依从性高，起效快，每天只服一次药，过量服用安全等优点，已经广泛应用在临床工作中，在国外已经占抗抑郁剂销量的首位，可以作为首选的抗抑郁剂，由于它对三环类抗抑郁剂无效的病例仍然能够有效，所以也可以作为三环类抗抑郁剂无效时的二线抗抑郁剂。 用药过程中应注意以下问题：,【 用药选择 】,1. 避免同时合用二种以上同类药物；跨类药物的合用宜持慎重态度，要充分了解药物的相互作用； 2. 根据体重、年龄、性别、疾病严重程度、疾病类型决定治疗剂量； 3. 根据药物在体内半衰期的长短决定用药方案：是一日一次给药还是分次给药；根据药物有无镇静作用面决定是睡前或是白天给药； 4. 老人用量减少，相当于青年人1/3或者是1/2的剂量。儿童宜按体重给药； 5. SSRIs由于没有镇静作用，而且在某些病人甚至可以引起失眠，因此可以在晚上使用催眠药，在用MAOI替换治疗时要经过必要的清洗期，尤其是氟西汀的半衰期长更应该引起重视，即使是可逆性MAOI也是如此。,无论是经典的三环类抗抑郁剂还是新型的SSRIs在抗抑郁的治疗中疗效基本差不多，但是不同的病人因为个体差异等情况对不同的药物会有不同的反应，疗效也存在差异，在临床工作中以下几点可以对抗抑郁剂疗效的疗效起到预测作用： 1. 患者既往对某药的反应情况，可提示本次该药治疗的可能效果； 2. 病前性格具有焦虑、固执依赖性强等特点者，对三环抗抑郁药反应可能不好； 3. 潜隐性起病者疗效不好； 4. 内因性抑郁对三环抗抑郁药反应好，非典型性抑郁应用MAOI效果好， 5. 其它抗抑郁剂无效时SSRIs仍然可能有效，一种SSRIS无效时，更换另外一种SSRIs往往也不会有效。,【 药效预测 】,1. 麦普替林：麦普替林（maprotiline）为四环类抗抑郁药的代表。70年代用于临床。其抗抑郁的机制为选择性地阻滞中枢去甲肾上腺素的再摄取。临床上对多种抑郁症状有效。且抗胆碱能作用较三环类弱，不良反应少，显效比较快，镇静作用较强。 麦普替林有片剂和针剂两种，通常口服，门诊患者日75mg，住院患者日100200mg。病情好转即可减量。严重的抑郁患者，可用静脉缓慢滴注，每分钟20滴，2周为1疗程，以后口服维持治疗。 不良反较少，主要是口干、嗜睡、视物模糊、对心脏的副作用不明显。偶见有痉挛发作。 2. 米安舍林：米安舍林（mianserin）为四环类，但药理作用不同于麦普替林,不能阻滞中枢去甲肾上腺素和5羟色胺的再吸收。疗效与三环类相近。12周内可显效。无抗胆碱能的副作用。,其他抗抑郁药物,6. 三氟噻吨（flupenthixol）为硫杂蒽类衍生物，属抗精神病药物，对精神分裂症有效。小剂量可获得抗抑郁及抗焦虑效果。三氟噻吨每日14.5mg，疗效6周，疗效与阿米替林75225mg/d相同，给药23天即可见效，不良反应很小。三氟噻吨适用于治疗具有精神病症状的抑郁患者。对重症抑郁的疗效尚待进一步肯定。 7. L-色氨酸（Ltryptophan）是人体必需的氨基酸。考虑到抑郁症患者脑内5-HT含量减少而采用其前体L色氨酸进行治疗。L-色氨酸易通过血脑屏障，但无药理活性，对正常人无提高情绪的作用。每晚服用68g，与电休克比较可获类似抗抑郁的效果，但其疗效不及三环抗抑郁药，不良反应很少，仅在初服药时可以能有些恶心。,8. 锂盐：一般不作为抑郁症的首选药，但因其有加强抗抑郁药的作用，故可与TCA联用治疗抑郁症。 锂对躁狂、双相抑郁及单相抑郁均有预防作用。用锂盐作维持治疗，可使发作间歇延长，症状减轻，发作频率减少，以至终止发作。 锂盐的预防作用是渐进的，因此需长期用药。开始治疗时可能复发，但复发的程度和时间有所减轻，因此在服用适当维持量至少6个月前，不要认为无效而放弃治疗。,9. 顽发克星（venlafaxine）：是一种具有独特化学结构和神经药理学作用的新型抗抑郁药，它通过阻滞NA和5HT两种递质的再摄取而发挥抗抑郁作用。该药对DA或苯二氮类受体有较少或几乎没有结合力，对MAO、毒蕈碱能、胆碱能、1、2和肾上腺素能受体也无作用，对H1受体作用微弱，因此副作用少。 10. 丁氨苯丙酮（bupropion）：为多巴胺再摄取阻滞剂，但对5HT、NA有较小的阻滞作用。研究表明，当病人对其他抗抑郁药产生耐药性时，此药仍有效。对睡眠过度、进食过度 的单相抑郁和双相抑郁尤其有效。它不引起体位性胝血，对心血管作用较少，无抗胆碱能副作用、镇静作用和认知功能损害，长期治疗引起性功能失调的可能性小，但可引起体重减轻。,12. 纳发唑酮（nefazodone）：该药为苯基哌嗪类衍生物，其作用机制是适度抑制5HT再摄取与强大的5HT2受体的拮抗特性的结合，导致抗抑郁和抗焦虑的双重作用。与其他抗抑郁药相比，该药对焦虑症状、睡眠质量和性功能方面有突出优点。抑郁症病人中有80%出现睡眠紊乱。纳发唑酮的临床试验极少出现焦虑、激动、震颤和失眠等不良反应。最近一项临床研究报道，已上市的各种抗抑郁药治疗中，出现性功能障碍的发生率达43。3%，而用该药治疗300多名病人，性功能异常发生率低于4%。该药最强的药理作用是阻断5HT2受体，而该受体的兴奋与睡眠紊乱、激动和自杀有关。正因为阻滞了5HT2受体，所以纳发唑酮无SSRI的典型反应，从而增加了该药的耐受性。,主要药物有锂盐、抗惊厥剂等。碳 酸 锂 锂盐易被吸收，主要由小肠吸收，胃和大肠吸收较少。口服12小时，血清锂浓度达峰值(缓释剂44.5小时)，然后慢慢下降直至下次摄入。68小时完全吸收。血清稳态水平的形成需经57天。90摄入的锂经尿排出，少量从粪、汗、唾液和乳汁排出。约80%从肾小管滤出的锂在近曲管与钠竞争重吸收。锂的清除半衰期为228小时。,抗躁狂药物临床应用,【 适应证 】 1. 躁狂症：是锂盐的主要适应证和首选药。 2. 双相情感性障碍：作为维持治疗药物。 3. 抑郁症：往往需合用抗抑郁剂。 4. 分裂情感性障碍：一般对其情感性症状有效，需与抗精神病药物合用。 5. 精神分裂症：对顽固难治的精神分裂症，在维持原有治疗的情况下，可加试用锂盐。 6. 某些精神障碍引起的攻击行为：在其它治疗无效时可一试。,碳 酸 锂,【 禁忌证 】 1. 绝对禁忌：肾功能衰竭、肾曲小管病、心力衰竭、急性心肌梗塞、室性早搏、病理窦性综合征、心脏传导障碍、缺钠或低盐饮食、重症肌无力、妊娠头三个月。 2. 相对禁忌：帕金森氏病。 3. 谨慎给药：癫痫、糖尿病、甲状腺功能低下、牛皮癣、老年白内障。,碳酸锂,1. 治疗开始前,应对病人进行必要的体格检查，尤其是肾功能，并告知病人及家属锂盐治疗的常见副作用，为减少胃肠道反应，饭后服药等事项。 2. 给药方法：从小剂量开始，逐渐增量，加药方法有快速法，缓慢法及折中法。其中折中法既安全又能较快奏效，一周左右达到治疗剂量。如：片 剂0.1/片0.25/片0.3/片第一日0.2Tid0.25Bid0.3Bid第三日0.3Tid0.25Tid0.3Tid第五日0.4Tid0.25Bid+0.5 QN0.6，0.3，0.3第七日0.25，0.5，0.5 剂量达到1.2/日及以上时，则要在临床观察及血锂浓度检测下加量。,碳酸锂 【 临床应用 】,3. 测血锂取血要求：服一定剂量达三天以上方测血锂浓度，取血在距头一晚服锂盐达1214小时进行(如晚上6时服药，次日晨68时抽血)。取血前(次日晨)不能服用锂盐。 4. 锂盐起效时间：说法不一，一般为12周。有效治疗血锂浓度为0.81.2mmol/L；维持治疗浓度为0.40.8mmol/L；1.5mmol/L，可能有中毒表现； 2.0mmol/L，一般会中毒。,【 毒副作用及其防治 】1. 肾脏：锂对肾脏的副作用大多是可逆的，停药后即可好转，但对原有肾病的病人则有可能造成损害。应在服药前进行有关检查，治疗过程中进行必要的复查，通常每月不少于一次。 2. 甲状腺：在锂治疗过程中，有部分病人，尤其是女性，可有甲状腺功能下降，故有必要在治疗前了解甲状腺病史及治疗中定期检查甲状腺功能。轻度的甲状腺功能减退可在使用甲状腺素治疗的同时继续锂盐治疗。 3. 神经系统：锂盐治疗可引起多种神经症状，如两手静止性震颤、共济失调及意向性震颤等，可相应进行对症处理，必要时停药。 4. 心脏：部分病人可有T波低平或倒转，一般是良性的，需密切观察，每月至少复查一次心电图。 5. 体重增加：锂治疗常见副作用。 6. 皮肤：主要是皮疹，一般不需停药。 7. 胃肠道反应：恶心及腹泻很常见，在开始治疗时出现的可逐渐消失。,碳酸锂 【 毒副作用及其防治 】,8. 血象：最常见的是白细胞升高，若严重升高需减量或停药。 9. 过量及中毒：锂治疗的安全阈很小，较易出现过量与中毒，特别当液体摄入不足排出过多时易发生。故达到治疗量后必须密切观察中毒反应。如再次出现恶心、呕吐、食欲减退等时，应考虑有早期中毒表现，需测血锂后调整剂量。如出现肢体粗大震颤时应立即停药，按神经系统中毒处理，并密切观察意识状态。需注意若临床表现与血锂浓度不相符时，应以临床观察为准。 锂中毒目前尚无特殊解毒剂，处理应立即停药和清除过多的锂。静脉滴注生理盐水，重碳酸钠、茶硷和甘露醇有利锂的排出。病情重者可采用血液透析，可反复透析，使血锂在1.0mmol/L以下。其它为对症和支持治疗。,碳酸锂 【 毒副作用及其防治 】,抗精神病药 很多抗精神病药对躁狂有效，尤其对高度兴奋的病人，为避免增加迟发性运动障碍危险，抗精神病药不宜长期使用。抗精神病药中的氯丙嗪、甲硫达嗪、氟哌啶醇、氯氮平等对躁狂效果较好，作用也快。氟哌啶醇癸酸酯对躁狂有效且有预防作用。详见抗精神病药章节。,抗惊厥剂 如卡马西平、丙戊酸钠、氯硝安定及氯羟安定等，在临床上可代替锂盐来治疗躁狂急性发作及预防复发。尤对难治性病例及快速循环型有明显治疗效果。,抗惊厥剂,1. 酰胺咪嗪(卡马西平)： 抗躁狂作用可