血液灌流在中毒救治中的应用

血液灌流在中毒急救中的应用,合肥市第一人民医院急诊科徐俊,概念,定义：血液灌流（hemoperfusion，HP)指将患者血液引出体外通过吸附清除内源性和外源性毒物，达到净化血液的治疗方法。原理：借助于体外循环使血液通过有吸附作用的装置来清除血液中外源性或内源性毒物；一般选用活性炭或合成树脂。,吸附剂必须具备的条件：应具有较快的吸附速度和较高的吸附容量生物相容性好有良好的机械效能，无颗粒脱落对人体无毒，无过敏反应不破坏血液正常成分和电解质平衡,适应症,急性药物或毒物中毒。尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。重症肝炎，特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。脓毒症或系统性炎症综合征。银屑病或其它自身免疫性疾病。其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。,HP能吸附的药物和毒物,镇静催眠药：巴比妥类：苯巴比妥、异戊巴比妥、甲基巴比妥、硫喷妥钠、速可眠。非巴比妥类：安定、眠尔通、安眠酮、异眠能、利眠宁、硝基安定、水合氯醛、苯海拉明等。抗精神失常药：奋乃静、氯丙嗪、泰尔登。解热镇痛药：阿斯匹林、扑热息痛、水杨酸类心血管药：洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因酰胺除草剂、杀虫剂、灭鼠药：如氯丹、敌草快、百草枯、有机磷类、有机氯类、氟乙酰胺。,抗生素：氨基糖甙类、青霉素类、头孢菌素类、四环素类、磺胺类、异烟肼、万古霉素等。抗癌药：环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶。内源性毒素：氨、尿酸、胆红素、乳酸、内毒素等。金属：砷、铜、铅、汞、钙、铁。卤化物：氟、氯、溴、碘的化合物。植物毒素：毒蕈毒素。动物毒素：蛇毒。,对相当大部分毒物和药物来说，HP的清除效果最好，尤其是以镇静、安眠药类，如巴比妥类，其他安定、利眠宁等带有三环或杂环结构的药物，对中性树脂和活性炭表面有很高的亲和力，在血液灌流中常可达到很高的清除率，对这类药物中毒引起的昏迷应首选HP 治疗。,某些物质HP与HD效果比较（血浆清除率）,药物 血液透析 碳灌 树脂灌流 苯巴比妥 0.27 0.5 0.8-0.9 异戊巴比妥 0.26 0.3 0.9 百草枯 0.5 0.6 0.9 地高辛 0.15 0.3-0.6 0.8 导眠能 0.16 0.6-0.7 0.8 安眠酮 0.13 0.4-1.0 0.5-1.0,对分子量较大，脂溶性较高，在体内易与蛋白结合药物和毒物的清除，亦以HP 疗效为佳。,各种血液净化疗法对地高辛的清除率: 治疗方法 时间（h） 清除率（ml/min） 血液透析 6 1.0 血液滤过 4 4.6 血液灌流 3 12 人类肾脏 1 1.1 血浆置换 1.33 26.9,血液灌流救治中毒的机理,清除毒物: 就理论而言，凡可经肾脏滤出的药物或毒物皆可采用血液净化疗法将之清除；维持及替代重要脏器功能，特别是肾脏、肝脏功能；维持内环境平衡：生命体征、水、电解质平衡。,最佳时机,一般药物或毒物中毒在小时内。中毒后到采用血液灌流的时间长短会影响治疗效果，原则是只要有血液灌流的指征就应尽早进行，治疗越早效果越好。,适应症,1、血药浓度达到或超过致死量者；2、药物或毒物种类、剂量不明者；3、无特异性对症解毒药者；4、两种以上药物、毒物中毒者；,适应症,5、病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温者；6、机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全者；7、血液净化清除率高于内源性清除者；8、毒物对内环境有严重影响或有延迟效应（甲醇、乙二醇、百草枯）。,血液透析及血液灌流是临床上最常见的用于治疗急性中毒的血液净化技术。,比较,血液透析是通过溶质弥散来清除毒物或药物，故仅适用于水溶性、不与蛋白或血浆其他成分结合的物质，对中大分子量的物质无效。对脂溶性高、易与蛋白质结合的药物和毒物，血液灌流的清除效果要明显优于血液透析,这也是在抢救严重药物和毒物中毒时常首选血液灌流的主要原因。,另外，因某些中毒导致急性肾衰或在原有肾功能衰竭的基础上又发生急性药物中毒时，血液灌流和血液透析两者可以联合应用，这样既可收到血液透析清除水分和尿毒症毒素，纠正电解质和酸碱紊乱的效果，也可达到清除特殊毒物的目的。,注意：血液灌流对非脂溶性、伴酸中毒的药物，如醇类（甲醇、乙二醇）， 水杨酸，含锂、溴化合物药物的作用则不如血液透析，故必要时应当考虑联合治疗。,血液透析联合血液灌流,两种以上毒物中毒者；未知毒药物中毒者；合并有肝肾功能衰竭或伴多器官功能障碍者；水电解质酸碱平衡紊乱及水肿、水中毒；中草药、动植物中毒；重金属盐类或重金属与结合剂复合物，是无法单独由血液透析或血液灌流所去除的。,常见中毒临床应用举例,镇静催眠类中毒,目前认为HP对神经安定药如巴比妥类或安定类中毒抢救效果最好，远远超过血液透析，故对此类中毒患者应首选HP。由于巴比妥类药物脂溶性极高，脂肪组织中药物浓度较高进入体内后主要分布在脂肪和脑组织，HP治疗后随着外周循环中药物的清除，脑组织的药物浓度迅速下降，故神志恢复较快。,急性有机磷农药中毒,有机磷农药中毒作用机理主要是抑制胆碱酯酶（CHE）活性，使其失去分解乙酰胆碱(Ach)的能力，造成乙酰胆碱积聚，作用于效应器官的胆碱能受体，产生器官功能紊乱。对于有机磷中毒的患者，尽管有解磷定、阿托品等特效药物治疗，但若中毒严重、用药时间较晚，胆碱酯酶难以恢复活性，在此情况下应用HP有助于提高抢救成功率。,另外，有机磷中毒后的中间综合征的出现（尤其是呼吸肌麻痹），临床研究表明早期应用HP可以减少中间综合征的发生，缩短住院时间，提高抢救成功率，减少死亡；主张HP的进行最好是在呼吸肌麻痹出现之前，连续进行多次。,杀鼠剂中毒,杀鼠剂主要分两类：一类是严禁使用的急性灭鼠剂，如毒鼠强、氟乙酰胺、氟乙酰酸纳等；另一类为慢性抗凝血或抑制呼吸的杀鼠剂：如磷化锌、毒鼠磷、安妥等。,毒鼠强为有机氮化合物，属神经毒性杀鼠剂，毒性极强，经消化道和呼吸道吸收，不经皮肤吸收，以原形存留体内，通过血液进入人体CNS发生毒性作用。目前尚无特效解毒药，树脂吸附是目前唯一证实有效的治疗方法。,HP治疗毒鼠强中毒的治疗机理,血液净化治疗是目前唯一证实能有效彻底清除体内毒鼠强的方法 。 清除血中的细胞因子而达到防止、减轻和治疗MODS的目的。注：血液净化治疗毒鼠强中毒治疗方法：HP+HD效果最好。,百草枯中毒,百草枯为毒性最大的灭草剂，极易溶于水，口服后吸收快，主要蓄积在肺部和肌肉中，排泄缓慢，毒性作用可持续存在，毒物从肾脏排泄可损害肾小管，引起急性肾小管坏死，还可引起心、肝和神经系统等多脏器损害。存活者可因进行性肺纤维化、低氧血症引起致死性呼吸衰竭。,作用机理,毒物进入人体后，产生大量的氧自由基引起组织器官脂质过氧化而导致多脏器功能损害。肺泡对百草枯具有主动摄取和蓄积的作用，比血液浓度高1090倍，可引起肺泡的破坏，间质纤维化。治疗：无特效解毒剂。1983年首次报道用HP成功救治了1例严重百草枯中毒患者。,临床疗效,通常认为HP治疗后或治疗期间，大多数患者均会有不同程度的好转，表现在昏迷程度转浅，咳嗽、吞咽、对光、睫毛等反射恢复，血压趋向平稳，心音增强，呼吸变深，频率增快，肢体活动。患者苏醒并不说明已经脱离危险，对于有些毒物通常几小时后可通过肠道、组织间隙、内脏、肌肉，特别是血运少的脂肪组织重新弥散入血，再次引起中毒症状。HP仅能清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变，与解毒药物的作用机制完全不同。,注意事项,血液灌流疗法本身不能治疗中毒引起的病理生理改变；有特异的解毒药一定要使用，在清除毒物的同时，也清除抢救用药，故需要注意抢救用药剂量的补充；剂量应适当地加大，或改变给药途径。,脂溶性高的药物或毒物进入体内后，主要分布在脂肪组织，故灌流治疗患者清醒好转后，有可能由于脂肪中药物的释放进入血循环，使症状又加重并陷入昏迷，所以往往需要间隔一定时间、反复几次进行血液净化疗法。如巴比妥类脂溶性高的药物中毒者，应密切观察病情，定时监测血浓度，必要时连续灌流治疗23次。,单一血液净化方式抢救患者，有时效果可能不令人满意。应根据毒物的种类及患者不同的临床特点，灵活地组合起来，联合应用抢救重度中毒患者。血液灌流2-3h后灌流器已趋于饱和，不能因为时间的增加而使疗效提高。可根据病人血药浓度的改变来确定是否需要继续做血液灌流。,防治并发症,一. 术中低血压,最常见的并发症。主要与药物中毒本身所致的循环变化和血液灌流时进行的体外循环所致的循环变化有关。,对于血压相对偏低或呈休克状态患者需积极补液、 抗休克 ,保持血压稳定 ,防止血液灌流期间血流动力学的剧烈波动，并积极争取尽快进行血液灌流。血液灌流开始 10min内血泵驱动的血流量宜从小逐渐增大 ,以免加剧血压下降。术中监测血压、 脉搏( P) ,有先兆症状者应采取有效措施 ,减慢灌流速度(100mL/ min以内) ,输入代血浆、 10 %葡萄糖液体等 。必要时给予多巴胺等升压药物 ,对重度中毒患者不要轻易停止血液灌流 ,以免丧失抢救时机 ,但对由心功能不良、 重度休克引起的低血压经相应处理未好转者 ,应及时停止血液灌流 ,改用其他方法治疗。,二. 血小板减少及凝血功能障碍,血液灌流前应详细询问病情 ,检查出凝血时间。对有出血倾向者行体外肝素化 ,并于静脉端使用等量鱼精蛋白中和肝素。一般血液灌流期间肝素用法为 0. 02 % 肝素溶液冲洗并灌满炭肾和血液管路。于血液灌流前静脉推注 ,以后 58u/h /kg 以保持体外循环血路通畅。血液灌流过程中如发现患者呕血、 出现血尿时 ,应立即调整肝素用量 ,做好相应抢救措施。,三. 电解质紊乱,由于中毒本身原因或者抢救过程中处理措施可发生电解质紊乱 ,其中低钾、 钠较为常见,主要通过液体补充来防治。,四. 血栓形成,血液灌流期间严密监测 ,注意肝素化和灌流速度常可避免。如若发生需及时更换管道 ,并注意防止血栓在体内栓塞引起的并发症。,五. 空气栓塞,注意事先准备好血液灌流机 ,预充液后充分排气 ,在血液灌流中随时监测维护管理机器 ,防止松脱漏气。,血小板可减少30%，一般1-2天可恢复。白细胞明显减少。血钙、血糖轻度降低。,总 结,严格掌握适用范围和禁忌症。防治并发症。血液灌流本身不能治疗中毒引起的病理生理改变。灌流时间1-3