先天梅毒的诊断与治疗

先天梅毒的诊断与治疗 先天梅毒 congenitalsyphilis 又称胎传梅毒 是梅毒螺旋体由母体经过胎盘而造成的胎儿宫内感染 近年来随着性传播疾病在我国的传播蔓延 梅毒发病率呈增高趋势 我国卫生部最新公布的梅毒发病率 2006年为12 8 10万人 2007年为15 88 10万人 2008年每月全国法定传染病疫情报告 梅毒的每月发病数在22231 25744例 截至2011年末 梅毒发病率已为29 47 10万 先天性梅毒的发病率也随之迅速增加 一 概述 二 病原学特性 梅毒是由梅毒密螺旋体引起的性传播疾病 梅毒密螺旋体又称苍白密螺旋体 1905年由德国学者Schauclinn和Hoffman首先发现 1906年assermann Neiseen及Bruck等用补体结合试验等方法进一步证实了其存在 梅毒密螺旋体为革兰染色阴性菌 在体外不易生存 普通培养基无法培养 需接种到家兔的睾丸和眼前房及仓鼠的肾细胞进行培养 二 病原学特性 梅毒密螺旋体的致病性物质 荚膜样物质 可阻止大分子物质 如抗体 的穿透 也有抗吞噬细胞的吞噬作用 是梅毒密螺旋体繁殖和生存的必需物质 粘多糖酶 梅毒密螺旋体借其吸附于细胞表面的受体 使其与毛细血管内壁紧密吸附 透明质酸酶 具有分解组织 促进梅毒密螺旋体扩散 导致组织坏死和溃疡形成的作用 三 传染源及感染途径 梅毒苍白螺旋体只感染人类 人是梅毒的唯一传染源 感染途径 一 经胎盘及脐静脉血进入胎儿体内 发生胎儿梅毒 累及胎儿的各器管系统 二 感染胎盘 发生小动脉内膜炎 形成多处梗死灶 导致胎盘功能严重障碍 结果造成流产 死产 早产 新生儿死亡及先天性梅毒 四 感染的相关高危因素 梅毒螺旋体垂直传播可发生在孕期早 中 晚任何阶段 也可发生在梅毒感染早 晚期任何时候 1 孕期的早晚 多发生在妊娠24周以后 若孕期梅毒能早期接受治疗 可大大减少先天性梅毒发生的几率 2 孕母梅毒所处的阶段 当孕母为早期梅毒时 经过胎盘感染胎儿的机会较晚期梅毒更大 四 感染的相关高危因素 3 孕母治疗情况 未经治疗的早期梅毒孕妇几乎100 引起不良妊娠后果 先天性梅毒的发生率达60 以上 梅毒孕妇接受治疗后先天性梅毒的发生率明显减少 但若梅毒孕妇从接受治疗到分娩的时间少于30d 则先天性梅毒发生的几率极高 4 循环在孕母血中螺旋体的数量 先天性梅毒发生的几率与梅毒孕妇在治疗或分娩时梅毒螺旋体抗原的滴度有关 滴度愈高 则先天梅毒的发生率愈高 四 感染的相关高危因素 五 临床表现 早期先天梅毒 出生后2年内出现临床症状 晚期先天梅毒 出生2年后出现临床症状 五 临床表现 1 早期先天梅毒 分为有症状型和无症状型 约30 的活产梅毒患儿出现临床症状 但临床症状缺乏典型性 一 胎儿期表现 肝脾大 转氨酶升高 胎儿水肿 非溶血性贫血 宫内生长迟缓等 严重者可致流产 死胎和死产 五 临床表现 二 出生后表现 1 早产和生长发育迟缓 2 黏膜损害 梅毒性鼻炎 3 皮肤损害 如皮疹 皮肤裂纹 脱皮 梅毒性天疱疮等 4 眼睛梅毒 可见虹膜睫状体炎 葡萄膜炎 脉络膜视网膜炎 视神经炎等 5 骨梅毒 包括梅毒性指炎 骨髓炎 骨软骨炎及骨膜炎等 6 肝 脾 淋巴结肿大 7 神经性梅毒 8 呼吸 泌尿 血液系统表现 可合并有肺炎 膜性肾病 贫血等 五 临床表现 2 晚期先天梅毒 主要表现为梅毒螺旋体感染胎儿全身器官 如牙齿 骨骼 眼及脑神经等 的后遗症 其中郝秦生齿 神经性耳聋及实质性角膜炎 统称为郝秦生 Hutchinson s 三征 对晚期先天梅毒有诊断意义 六 实验室检测 1 螺旋体检查 病损处分泌物做涂片 用暗视野检查或直接免疫荧光检查活螺旋体 阳性者即可确诊 六 实验室检测 2 血清学试验 1 血清非梅毒螺旋体抗体试验 血浆反应素试验 RPR 或性病研究试验 VDRL 是以心磷脂 卵磷脂及胆固醇的混悬液检测血清内抗心磷脂抗体 敏感度高 特异性低 易出现假阳性 通常用于筛查 定量试验 观察疗效 复发及再感染的指标 婴儿及母亲的血清RPR及VDRL滴度可进行比较 当婴儿的滴度高于母亲的4倍时应可疑为先天性梅毒 如果阴性但怀疑患者有梅毒 可以做进一步检查 六 实验室检测 2 血清梅毒螺旋体抗体试验 常用的确诊试验 包括荧光螺旋体抗体吸附试验 FTA ABS 及梅毒螺旋体明胶凝集试验 TPPA 灵敏度低 特异度高 先天性梅毒经治疗后这些指标不易转阴 因此不能作为疗效观察的指标 也不能区分急性或慢性感染 在某些情况下 如系统性红斑狼疮 自身免疫性疾病 病毒感染 会出现假阳性 3 其他 梅毒螺旋体免疫印迹试验 梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验 TP ELISA 梅毒螺旋体基因重组抗原 TmpA 的快速检测及PCR技术检测梅毒螺旋体DNA等 目前临床上最常选用RPR TPPA及FTA ABS 六 实验室检测 3 其他辅助检查 血常规 白细胞减少或增多 血小板减少及溶血性贫血 脑脊液检查 显示脑脊液RPR或VDRL阳性 细胞计数增多及蛋白增高 长骨X线检查 主要表现为四肢长骨干骺端炎 骨膜炎及骨髓炎 超声波检查 胸片及眼底检查 七 诊断及治疗 早期先天梅毒或晚期先天梅毒的临床特征有所不同 新生儿期先天梅毒常缺乏典型表现 临床医师在接诊伴难以用其他疾病解释的各种皮疹 肝脾大 假性瘫痪 肝功能损害 贫血的早产 低出生体重儿时 应疑及本病 详细询问其父母相关病史 进行有关梅毒实验室检查 及早做出诊断 七 诊断及治疗 婴儿在以下情况下需接受检查及治疗 1 母亲梅毒 2 母亲梅毒治疗情况不明 3 梅毒孕妇在分娩前4周才开始治疗 4 梅毒孕妇经治疗后VDRL滴度未下降4倍以上或在滴度下降4倍前分娩 5 梅毒孕妇以非青霉素类药物治疗 6 婴儿出现梅毒的临床 实验室和影像学表现 7 同一实验室检查母亲和婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度差别 七 诊断及治疗 目前多参考最新公布的2006年美国疾病控制中心梅毒治疗方案 1 诊断或高度怀疑先天梅毒 1 依据 有先天梅毒的临床症状和体征 从病变部位 胎盘或脐带找到梅毒螺旋体或体液抗梅毒螺旋体IgM抗体 婴儿RPR滴度较母血增高4倍以上 结合需进一步的检查项目 如脑脊液检查 血常规检查 长骨X线检查 胸片 肝功能检查 颅脑超声 眼底检查和脑干听觉诱发电位等 综合分析 做出诊断 七 诊断及治疗 2 治疗方案 水剂青霉素 出生7d内的婴儿 5万U kg 1 次 1 静脉滴注 1次 12h 连用10d 出生7d后的婴儿 5万U kg 1 次 1 静脉滴注 1次 8h 连用10d 普鲁卡因西林 5万U kg 1次 1 肌注 1次 d 连用10d 七 诊断及治疗 2 妊娠合并梅毒孕妇所生的婴儿 若体检无异常发现 婴儿RPR滴度 母血抗体滴度的4倍 1 母亲符合下列情况 患梅毒而未经治疗或未恰当治疗者 产前梅毒治疗不足1个月 妊娠期应用非疗法治疗者 抗梅毒治疗后 非梅毒螺旋体抗体滴度未获预期降低或升高者 缺乏充分抗梅毒治疗证据者 对婴儿进行有关梅毒检测和评估 脑脊液 长骨X线 血常规 诊断高度怀疑先天梅毒的患儿除仍按上述方案进行治疗外 还可选用苄星西林5万U kg 1 单次肌注 七 诊断及治疗 2 母亲符合下列情况 已经在分娩前1个月恰当治疗 抗梅毒治疗后 RPR滴度降低4倍以上 或晚期潜伏梅毒RPR滴度维持在低水平 无梅毒复发或再感染证据 无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测及治疗 3 母亲符合下列情况 母亲在怀孕前得到恰当治疗 孕期和产时非梅毒螺旋体抗体滴度维持在低水平 VDRL 2 RPR 1 4 无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测 且无需对婴儿进行治疗 或选择苄星西林5万U kg 1单次肌注 七 诊断及治疗 七 诊断及治疗 3 较大婴儿或儿童梅毒 1 检查 需进行脑脊液检查 血常规检查 并根据临床需要做如长骨X线检查 X线胸片 肝功能检查 颅脑超声 眼底检查和脑干听觉诱发电位 2 治疗 如果无临床症状 且脑脊液检查RPR或VDRL阴性 可选择苄星西林5万U kg 1肌注 每周1次 共3次 如果怀疑或诊断先天梅毒 则选用水剂青霉素5万U kg 1 次 1 1次 4 6h 静脉滴注 连用10d后 继以苄星西林5万U kg 1 单次肌注 七 诊断及治疗 4 神经梅毒的诊断标准 1 脑脊液RPR或VDRL试验阳性 2 脑脊液异常 白细胞计数增多或蛋白定量增高 3 或伴有神经系统相关症状和体征 注意 不能仅凭一项试验结果诊断神经梅毒 脑脊液荧光螺旋体抗体吸附试验 FTA ABS 阴性可排除神经梅毒 七 诊断及治疗 5 诊断治疗先天梅毒应注意的几点 1 诊断先天梅毒缺乏金标准 常需根据临床 X线检查及血清学等综合分析进行诊断 七 诊断及治疗 2 RPR是非特异性梅毒血清学检查 是测血清中的反应素 TPPA虽是测定血清中的特异性梅毒抗体 但二者都是IgG 而母血IgG抗体可经胎盘到胎儿 故在新生儿或小婴儿RPR TPPA阳性还不能判断患儿体内的抗体究竟是来源于母体还是胎儿 新生儿自身所产生的 因此尚不能仅依据脐血或新生儿梅毒血清学检测阳性单独确诊为先天梅毒 七 诊断及治疗 3 脐血或新生儿血中RPR滴度高于母血4倍 可诊断新生儿感染 4 IgM不能通过胎盘 IgM升高可反映胎儿或新生儿感染 如果FTA ABS 19 S IgM阳性则表示婴儿已被感染 故在先天梅毒的确诊中有特殊意义 七 诊断及治疗 5 在新生儿期只有极少数先天梅毒儿出现症状 部分未经治疗或治疗不及时或不彻底的先天梅毒儿在以后出现症状 而另一部分先天性梅毒儿可一直无症状 七 诊断及治疗 6 由于血清螺旋体抗体试验是检测梅毒螺旋体IgG型抗体 即使经治疗后梅毒螺旋体抗原消失很长时间 该抗体仍可通过记忆细胞的作用继续产生 甚至终身不消失 因此TPPA不能用来判断治疗效果及判定是否治愈 7 药物治疗要系统进行 治疗期间中断1d以上 则梅毒螺旋体可以增殖 故整个疗程需重新开始 八 随访和疗效评价 1 所有RPR阳性的婴儿 生后每2 3个月复查1次 未获感染者 RPR滴度应从3月龄开始逐渐下降 至半岁时消失 若其滴度保持稳定或增高 则应对婴儿重新检测估价 包括脑脊液检查 并彻底治疗 八 随访和疗效评价 2 对已予治疗的婴儿 注意观察RPR滴度逐步下降情况 该抗体滴度至治疗6月后应消失 如滴度无下降 则需重新治疗 八 随访和疗效评价 3 脑脊液细胞数增高的婴儿 每6个月复查1次 直至脑脊液细胞计数正常为止 如果2年后脑脊液细胞计数仍不正常 或每次复查无下降趋势 该婴儿应予复治 并每6个月检查1次 若脑脊液RPR或VDRL反应阳性 应予复治 八 随访和疗效评价 4 未获感染者 梅毒螺旋体抗体也可能呈现阳性长达1年之久 若超过18个月仍然存在 则该婴儿应按先天梅毒治疗 九 重复治疗 1 指征 对脑脊液检查正常但符合以下情况者需要重复治疗 1 非梅毒螺旋体抗原血清试验抗体效价上升4倍 2 最初抗体效价较高 1 32 3 治疗后12 24个月未下降4倍 4 有提示梅毒进展的症状或体征 九 重复治疗 2 方案 苄星西林5万U kg 1肌注 每周1次 共3次 十 青霉素过敏者的替代疗法 有关非青霉素类药物治疗先天性梅毒鲜有报道 儿童主要应用头孢曲松 红霉素或阿奇霉素 头孢曲松和阿奇霉素治疗梅毒的疗效尚在评价中 已有研究证实 头孢曲松治疗神经梅毒的近期疗效显著 但远期疗效有待进一步评估 阿奇霉素单剂疗法对潜伏期梅毒 高危人群群体预防治疗有效 头孢曲松80 100mg kg 肌注或静脉滴注 1次 d 连续10 14d 红霉素每日15mg kg 连用12 15d 口服或静脉滴注 十一 先天性梅毒的预防 先天性梅毒是一种可预防的疾病 积极的产前检查及孕期梅毒治疗是预防先天性梅毒的重要措施 美国CDC