血尿的诊断与鉴别诊断.doc

血尿的诊断与鉴别诊断1.什么是血尿？血尿是指尿中红细胞排泄超过正常。临床分为镜下血尿和肉眼血尿。尿液外观正常，但显微镜检查达到诊断标准的称为镜下血尿；如果每升尿液中含有1毫升血液时，尿的外观颜色就会改变称肉眼血尿。肉眼血尿大多呈淡红色或洗肉水样，也可为茶叶水样。在尿液为碱性时，血尿呈鲜红色。在尿液为酸性时，血尿可呈咖啡色、红棕色、浓茶色或酱油色，正常尿液在显微镜下看不见红细胞或偶见红细胞，取新鲜尿液（最好是晨尿中段尿）10毫升，离心沉淀后取沉渣作显微镜检查，如每高倍视野，3个红细胞以上，或Addis计数（即12小时尿沉渣红细胞计数）50万可诊断血尿。2.怎样诊断血尿？（1）肉眼血尿：出血量超过lmlL，可呈肉眼血尿。（2）镜下血尿：尿液外观正常，12周内有3次尿中红细胞数目超过正常值范围即离心尿3个HPF或8000个ml，12小时尿沉渣红细胞计数（Addis计数）50万12h，均可诊断为镜下血尿。（3）潜血阳性血尿：在尿中未发现红细胞，但是尿隐血呈阳性，表明红细胞裂解成血红蛋白尿。（4）病因诊断：引起血尿的病因复杂、涉及的病种范围很广，因此，诊断的关键环节是确定肾小球性和非肾小球性血尿。临床可选择尿三杯试验、尿红细胞形态、尿红细胞平均容积（MCV）、尿沉渣红细胞管型、尿蛋白、尿免疫球蛋白颗粒管型、尿钙、尿细菌培养、尿脱落细胞学等多项检查以确立病因诊断。必要时应做双肾、输尿管、膀胱B超、腹部平片，静脉肾盂造影、膀胱镜、CT、MRI以及血清生化或免疫学检查（如抗核抗体、抗双链DNA抗体、血清补体、抗基底膜抗体、免疫球蛋白水平等）以助诊断。其中最常用的是通过尿红细胞形态进行鉴别。3.血尿常见于哪些疾病？ 血尿的病因常见于三大类疾病：全身性疾病、尿路邻近器官疾病、肾及尿路疾病。一般可以分为肾小球性和非肾小球性血尿。肾小球性血尿：无论是急性肾炎、慢性肾炎、IgA肾病、肾病综合征、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、薄基底膜肾病、遗传性肾炎等均可见到血尿，临床可根据病史、症状、体征及实验室检查进行鉴别。薄基底膜肾病、遗传性肾炎属于遗传性肾脏病，往往有家族史。薄基底膜肾病往往持续镜下血尿或伴轻度蛋白尿 但肾功能可长期正常 肾脏病理是弥漫性肾小球基底膜变簿 它与遗传性肾炎（又称Alport综合征）不同点是没有眼（先天性白内障 眼球震颤 斜视等）和耳（高频性神经性耳聋）的损害及进行性肾功能损害 。非肾小球性血尿，例如全身重症感染（败血症、流行性出血热等）、尿路感染、尿路结石、肾结核、多囊肾、泌尿系肿瘤等等。尿路感染引起的血尿 一般为镜下血尿 只有膀胱三角区炎症约l3病例出现肉眼血尿 尿路感染的临床表现是感染中毒症状 局部症状是膀胱刺激症状 尿常规检查有大量脓细胞或大量白细胞 脓细胞管型和白细胞管型有一定特异性 尿培养可找到致病菌 抗生素治疗有效 一般不易与肾炎相混淆。肾结核晚期都是累及整个泌尿系统 一般都存在镜下或肉眼血尿 典型病例洗肉水样尿 病程长 膀胱刺激症状较一般细菌感染更明显 肾外往往找到结核病灶 一般抗生素治疗无效 B超 CT IVP肾盂造影检查帮助较大 典型的影像学表现为一侧肾结核对侧肾积水 尿中可找到抗酸杆菌可确诊 值得注意的是久治不愈的脓尿应想到肾结核的可能 应进一步行细菌学检查 加以证实。结石：泌尿系统容易患结石症 当结石活动时 划破黏膜 出现镜下或肉眼血尿 同时伴有绞痛是其特点 绞痛从肾区开始沿侧腹向膀胱大腿内侧放射 影像学检查可发现结石部位 大小 形状 梗阻部位 肿瘤：是常见引起肉眼或镜下血尿原因 肾癌无痛性全程血尿是其特点 男性发病率高，膀胱癌易误诊为膀胱炎 对于病程经久不愈 老年人久治不愈的膀胱激症状 应想到膀胱癌的可能 B超 CT 膀胱镜检查可及早确诊 及时采取相应的治疗手段 。此外，胡桃夹现象亦称左肾静脉压迫综合征，是儿童非肾性血尿常见的原因之一，为左肾静脉汇入下腔静脉的行程中，因走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间形成的夹角受到挤压而引起的临床症状。临床上往往借助于超声来诊断，其诊断标准为：仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径宽3倍以上，脊柱后伸位15-20分钟后，其扩张部位内径比狭窄部位内径宽4倍以上，符合其中1项即可诊断。4.血尿应选择那些检查？（1）医生的体格检查 除注意全身查体外 泌尿系统应是查体重点 肾区压痛叩击痛 上输尿管压痛点 肾脏双合诊等 （2）实验室检查 尿常规检查是最常用也是最重要的检查 尿NAG酶、尿放免、24小时尿蛋白定量、尿蛋白性质分析在了解病情、诊断和鉴别诊断方面也有重要作用。除此之外应注意肾功能的检查 根据可能的病因有选择的检查自身抗体 血浆蛋白电泳 凝血溶血机制的检查。骨髓的检查等对血液疾病引起的血尿的诊断是必要的。位相显微镜尿液的检查是一项简单无创伤的鉴别肾性和非肾性的重要检查 通过肾小球滤过的红细胞常常变形才能滤出 可表现面包券样 梭形 折叠形 多边形、三角形 变形的红细胞一般占85以上；未通过肾小球的红细胞往往以原形排出有时因细胞内脱水仅表现皱缩的红细胞 不同于变形的红细胞 肾活检检查：对肾实质性疾患确定病因和性质十分必要。根据病情必要时要进行肾穿刺进行病理检查，如IgA肾病、薄基底膜肾病、遗传性肾炎的确诊只能通过病理检查才能确定。皮肤活检检测3、5链的表达有助于遗传性肾炎的诊断。（3）器械检查 B超：对诊断肾脏的大小 轮廓 肾积水 上输尿管扩张 结石 肿瘤 胡桃夹现象 多囊肾有帮助 。 CT和MRI检查： 主要用于肿瘤 结石、结核的诊断 膀胱镜的检查： 对诊断膀胱结核 肿瘤 结石 溃疡有助 因肾功能受损 不能行静脉肾孟造影时 可在膀胱镜检查的同时行逆行造影 以便确定梗阻的部位和原因 5.鉴别诊断1、当排尿开始为血尿而后正常，一般多为泌尿感染、尿道疾病；2、如排尿开始正常，快结束时出现血尿，多为膀胱炎和前列腺病；3、如果为全程血尿，血色暗红，一般多为肾脏的疾病引起6.血尿的治疗（1）西医治疗 血尿的病因复杂，涉及的病种较多，其治疗主要需针对病因进行，不同疾病有不同治疗方法，同一疾病临床和病理不同治疗方法也有别。多数肾小球性血尿西医尚无理想的治疗方法。一般方法:尿血严重者应卧床休息，如有肾绞痛可给予解痉剂，如阿托品或654一2。非肾性血尿可以用止血剂:为改善毛细血管通透性，使出血时间缩短而起止血作用，可用大量维生素C、芦丁、安络血等。抗纤溶药物可用6-氨基己酸、抗血纤溶芳酸、血凝酶等，但有使血块堵塞尿路之弊，必须慎用。严重尿血，药物治疗无效者，要查找原发病因，针对病因治疗。（2）中医辨证治疗 中医辨证治疗是治疗血尿的主要方法，具有确切疗效和较大优势。需要有经验的专科医生根据病人的症状、体征、舌脉表现综合判断确定证型，选择方药。（3）中医单方验方疗法 白茅根汤 白茅根3060g，水煎当茶服。用于各型尿血。 止血方 白茅根12g，炒栀子15g，小蓟6g，水煎服，每日3次。用于实证各型尿血。 地榆汤 地榆15g，生地20g，白茅根30g，水煎服。用于实证尿血。 荠菜汤 荠菜3060g，水煎服。适用于阴虚尿血。 荠菜生地汤 取荠菜30 克、生地12 克，煎汤服用。适用于手足心热、面颊潮红、大便干结等阴虚尿血。 竹叶代茶饮 车前草15g，竹叶心10g，麦冬6g，煎汤代茶饮。用于热结膀胱之尿血。 茜草汤 取茜草 30克，煎汤服用。适用于血尿有小血块等淤症尿血。 琥珀粉36g，灯心草、薄荷煎汤调下，每日1次。适用于石淋之有血尿者。 苦参煎剂 苦参6g，黄柏10g，白茅根30g。清热除湿，凉血止血。7.护理调摄（1）肉眼血尿期间，应注意心理护理，