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宁波慈星股份有限公司人力资源部,职工社会保险培训课程,社会保险种类,一、医疗保险 二、养老保险三、失业保险 四、工伤保险五、生育保险,国家建立养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。,根据国家及慈溪社会保险政策，现公司为员工缴纳的社会保险具体分为以下四种类型：高标准五险、基本五险、低标准五险及综合五险,社会保险的政策及用途讲解,医疗保险职工医疗保险种类：城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险、外来务工人员大病医疗保险。参加基本医疗保险的，享受门诊、住院和特殊病种治疗医保待遇，建立个人账户；参加住院医疗保险或大病医疗保险的，享受住院和特殊病种治疗医保待遇，不享受门诊医疗待遇, 个人账户资金不划入。,医疗保险,一、个人账户（一）个人账户资金如何划入？个人账户资金在每年的5月1日按4月份缴费对应的基数（退休人员按宁波市上年职工月平均工资）一次性预计入12个月，年度内新参保人员个人账户按缴费次月至本年度末实际月份数一次性预计入，次年4月30日进行账户计入资金统算。具体计入比例见下表：,例如:某45岁以上职工，缴费基数为2000元，则其年度个人账户资金为960元。职工医保年度：指当年5月1日始至次年4月30日止。,医疗保险,（二）个人账户资金有什么用途？个人账户资金由当年账户资金和历年账户资金组成。当年账户资金用于支付年度内门诊（包括急诊，下同）发生的医疗费；历年账户资金用于抵扣门诊、特殊病种治疗和住院（包括急诊留院观察、家庭病床，下同）医疗费中个人自负和承担部分，还可用于抵扣医保乙类药品、乙类医疗服务项目和转外就医发生的医疗费中个人先自付部分费用，另可用于支付部分常用或有益于参保人员健康的自费项目和药品（如挂号费、片子费、镶牙洗牙费用、住院床位费超医保支付标准部分、医保目录外部分国药准字号治疗性西药及流感疫苗、狂犬疫苗等部分常用疫苗接种）。,医疗保险,二、医疗保险待遇（一）医保待遇何时开始享受？用人单位（不含个体工商户）参加医疗保险后，自缴费次月起职工开始享受医疗保险待遇。个体工商户、失业人员和城镇灵活就业人员首次参保时，有一个待遇享受等待期，即在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后，开始享受医疗保险待遇。,医疗保险,（二）缴费中断的，医保待遇享受有何规定？用人单位中断缴费的，自中断缴费次月起，在职职工停止享受医保待遇，退休人员医保待遇不受影响；用人单位一次性足额缴纳中断缴费期间应缴纳的医疗保险费后，在职职工自补缴的次月起恢复享受医保待遇。参保人员因流动就业接续医保关系而中断缴费，未超过3个月的，可申请补缴，按规定一次性足额缴纳中断缴费期间的医疗保险费后，从补缴次月起对补缴期间发生的医疗费可按规定申请零星报销。,医疗保险,（三）门诊就医可享受什么样的医保待遇？参保人员医保年度内门诊就医每次发生的医疗费累计计算，分为3段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。参保人员先使用当年账户；当年账户用完后进入自负段，费用完全由个人自负；年度内自负累计超过规定额度后，进入共负段，费用根据医院类别，由统筹基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表：,医疗保险,医疗保险,医疗保险,（四）住院就医可享受什么样的医保待遇？参保人员医保年度内住院发生的医疗费累计计算，起付线以下部分全部由个人自负；起付线以上的医疗费由医保基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表：,医疗保险,医疗保险,年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准计算一次。年度内首次住院（不包括转院、转外地就医）所发生的医疗费低于2000元（不包括自费费用）的，该次起付线减半支付；再住院的，按就医的医院起付线与已减半支付额差额计算。,医疗保险,(五)哪些疾病属于特殊病种治疗项目范围？特殊病种规定治疗项目是指：（1）恶性肿瘤化疗、放疗；（2）重症尿毒症透析治疗；（3）器官和组织移植后抗排异治疗；（4）精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗；（7）血友病治疗。参保人员门诊或住院进行特殊病种治疗项目治疗时，发生的医疗费不设起付线，个人承担10，统筹基金支付90%。,医疗保险,（六）到定点零售药店购买医保药品有何规定？基本医疗保险参保人员可用个人账户资金在定点零售药店直接购买规定范围内的医保非处方药，每次购买总额不超过100元。购买处方药，须凭定点医疗机构开具、加盖处方外配专用章并由定点医疗机构通过医保计算机系统登记的处方，结算待遇与出具处方的定点医院门诊待遇一致。,医疗保险,（七）医疗保险基金支付范围如何规定？医疗保险用药、医疗服务项目使用执行浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录，分甲、乙两类药品和项目，部分药品和项目根据疾病种类、疗程限定使用。参保人员使用乙类药品、乙类医疗服务项目需先由个人自付一定比例（乙类药个人自付比例一般为3%，个别药品除外，在社区卫生服务中心使用的61种药品自付比例为1%），再按医保待遇支付。出院时，需带与本次住院治疗相关药品，不超过15天量，出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的，不应在住院医疗费中预先列支。工伤、生育医疗费以及因机动车交通事故、有其他赔付责任发生的医疗费等不属于医疗保险基金支付范围。,医疗保险,三、就医管理与费用结算（一）参保人员在定点医院如何就医？费用如何结算？参保人员在宁波市统筹范围内医保定点医院门诊、住院治疗，或在特殊病种指定定点医院进行特殊病种治疗时，应主动出示本人的医保证历本，使用社会保障卡刷卡结算（一卡通实施前仍执行原规定）。急诊住院未及时使用医保证历本的，应在72小时内补办。参保人员未按规定就医发生的医疗费医保基金不予支付。参保人员就医发生的医疗费，属于个人负担的由个人用现金支付，属于医保基金支付的由定点医院按规定记账后与医保经办机构结算。住院时个人应按规定先预付一定金额，出院结算时多退少补。住院医疗待遇以出院结算时所在医保年度有关待遇标准及人员类别结算。,医疗保险,医疗费结算时个人负担的医疗费包括个人自费、自付、自负及承担4个部分： 个人自费是指不属于医保支付范围、全额由个人支付的药品及医疗服务项目等费用。 个人自付是指属于医保支付范围但应由个人先支付一定比例的费用，如乙类药、乙类医疗服务项目和转外地就医需要个人先支付一定比例。 个人自负是指门诊自负段和住院起付线内的费用，由个人支付。 个人承担是指超过门诊自负段、住院起付线后及在特殊病种治疗时，由个人按比例支付的费用。,医疗保险,（二）特殊情况下就医有关手续如何办理？参保人员因病需进行下列治疗的，应事先办理核准手续。未办理相关核准手续的，其发生的医疗费医保基金不予支付：,医疗保险,医疗保险,在职职工驻外地工作或进修学习及个体工商户、自由职业者、失业人员在外地工作、居住时间在6个月以上，退休人员异地居住（安置）的，可以申请异地定点就医。应随带异地居住（安置）申请表、医保证历本、单位或街道证明、异地居住证明等资料到医保经办机构办理核准手续，自办理相关手续的次月起，在居住地医保定点医疗机构就医发生的医疗费按规定享受异地定点就医待遇。,医疗保险,（三）医疗费零星报销如何办理？转外地就医、异地定点就医、急诊等发生的医疗费先由个人垫付，在结算票据出具的6个月内（其中异地定点就医为12个月）按规定到医保经办机构申请零星报销。申请零星报销时，经办人应提供参保人员身份证、医保证历本、出院小结、医疗费有效票据、医疗费明细清单、转院介绍信、异地就医医疗机构医保定点和级别证明、急诊证明等相关资料，委托他人代办的需同时带上代办人的身份证，医疗待遇按实际报销时所在医保年度的有关待遇标准及人员类别进行结算。逾期报销不再受理。异地委托结报对象可在指定的异地委托结报点按规定办理医疗费零星报销。实行门诊医疗费个人账户包干的异地参保人员按个人账户包干办法进行包干。,医疗保险,四、医疗保险转移1、非宁波籍人员在本市交纳的大病医疗保险参保年限，可按4：1折算为城镇职工基本医疗保险缴费年限，或按2：1折算为住院医疗保险缴费年限。进行跨省转移；2、基本医疗保险可以直接跨省转移。,养老保险养老保险种类：基本养老保险、低标准养老保险、外来务工人员养老保险。,外来务工人员社保套餐为何要实行个人缴纳养老保险费？一是国家规定，基本养老保险跨省转移应同时转移8%的个人账户和12%的统筹基金。而原来的养老保险只有企业缴纳了13%，与国家规定相差7个百分点，因此如果不实行个人缴费，外来务工人员的养老保险关系无法跨省转移。二是外来务工人员个人缴纳养老保险费后，今后的退休条件和待遇均按国家规定执行，享受企业退休人员的同等待遇，与原政策相比更有利于保障外来务工人员老有所养的权利。,养老保险,参加社保套餐并且个人养老保险缴费后，可以得到哪些好处？一是养老保险关系可以全国无障碍转移，实现人到哪里，养老保险关系就跟到哪里。二是符合规定条件的可以在宁波享受基本（低标准）养老待遇，可以与企业退休人员一样享受养老金调整、丧葬费、一次性抚恤费等其它待遇。,养老保险,原来个人不缴费的养老保险关系如何处理？2008年1月-2011年4月期间，虽然个人没有缴费，但只要单位参保缴费，社保经办机构都为参保人员建立养老保险个人账户，这段期间的养老保险关系和个人账户在参保人员离开宁波前一直保留在社保机构。今后参保人员离开宁波，可以通过补缴或者折算的方式进行衔接后再办理转移手续。,养老保险,补缴或者折算的标准是如何确定的？补缴标准=用人单位当时为职工参保缴纳的养老保险缴费基数8%补缴月数。如要求补缴为基本养老保险的，补缴标准另有规定。折算按2：1的标准进行折算，即原缴费年限按每2个月折算为1个月计算为低标准养老保险缴费年限 。经补缴或折算后，按国家规定一并转移8%的个人账户和12%的统筹基金。为了减轻外来务工人员的负担，补缴或者折算的标准是固定不变的，与参保人员办理补缴（折算）手续的时间无关。参保人员可在办理转移前作出选择，不用急着去办理转换衔接或者退保手续。,养老保险,宁波的缴费比较高转回老家，待遇是否能体现？社会保险法已经明确规定，养老金实行分段计算、统一支付。缴费高的，同样条件下计算的退休待遇也相对较高。也就是说，参保人员如果在宁波有相对较高的缴费，以后回老家计算退休待遇的时候是可以体现的。,养老保险,养老保险跨省转移的手续如何办理？目前转移手续非常简便，只要参保人员离开宁波前，带身份证和养老保险缴费中止单（或其它已中止缴费的材料）到参保地社保经办机构开具养老保险参保缴费凭证，然后将参保缴费凭证交给新就业参保地的社保经办部门即可，其余的手续均由新参保地和原参保地两地的社保经办机构联系并具体办理转移手续，不需要参保人员跑来跑去。,养老保险,到达退休年龄时养老保险费缴不满15年怎么办？社会保险法规定，对于到达法定退休年龄时养老保险缴费不满15年的参保人员，一是可以继续缴费至满15年再办理退休手续；二是转入户籍所在地的新型农村社会养老保险，按农村社会养老保险办法规定享受养老待遇。目前，国家已经明确规定，在十二五期间实现全国农村社会养老保险全覆盖。因此，不管选择哪个办法，外来务工人员参保并个人缴费后，在年老时都可以享有一份养老待遇。,养老保险,退休时养老金领取事宜基本养老金由统筹养老金和个人账户养老金组成。 基本养老金根据个人累计缴费年限、缴费工资、当地职工平均工资、个人账户金额、城镇人口平均预期寿命等因素确定。 第十六条参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费满十五年的，按月领取基本养老金。 参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费不足十五年的，可以缴费至满十五年，按月领取基本养老金；也可以转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险，按照国务院规定享受相应的养老保险待遇。,养老保险,失业保险一、享受条件具备下列条件的失业人员可以领取失业保险金，并享受其他失业保险待遇：1、缴纳失业保险费满1年的；2、非因本人意愿中断就业的；3、已按依法程序办理失业登记，并有求职要求的。4、法定劳动年龄段内。,二、享受待遇期限1、缴费时间不满一年的，不领取失业保险金；2、缴费时间满一年的，领取二个月失业保险金；3、缴费时间一年以上的，一年以上的部分，每满八个月增发一个月失业保险，余数超过四个月不满八个月的，按照八个月计算，但享受待遇期限最长不超过二十四个月。,失业保险,三、失业保险金发放标准1、居民户口的失业保险金标准11年度为1048元，根据实际情况并适时调整。失业人员在领取失业保险金期间，参加基本医疗保险的，按其每个月领取失业保险金的10享受医疗补助金；失业人员在领取失业保险金期间，未参加基本医疗保险的，按其每个月领取失业保险金的5享受医疗补助金，医疗补助金随同失业保险金一起发放。2、农村失业人员不享受医疗补助金，领取一次性生活补助金按相同缴费时间的居民失业人员可以享受失业保险金总额的50%发给，即524元。,失业保险,四、领取失业金相关手续的办理1、失业人员应在终止、解除劳动关系之日起60天内持劳动合同、用人单位终止（解除）劳动合同证明书、慈溪市失业人员登记证明书、身份证、户口簿、一寸近照3张到本人户籍所在地街道、或镇办理失业登记；2、外来人员到用人单位所在地街道、或镇办理失业登记。并从核准的次月起享受失业保险金及其他失业保险待遇。,失业保险,五、失业人员在享受待遇期限内，有下列情形之一的，停止享受失业保险待遇：1、重新就业的；2、享受养老保险待遇的；注：失业人员再次就业后，缴费时间重新计算。失业人员前次失业的享受待遇期限有剩余的，应当与生新就业、缴费后的享受待遇期限合并计算。,失业保险,工伤保险一、什么情形可以认定为工伤：（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（4）患职业病的；（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（6）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（需要报警，并有交警部门出具的交通事故认定书）,二、什么情形可以视同工伤：（1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。,工伤保险,三、什么情形不可以认定为工伤或视同工伤：（1）故意犯罪的；（2）醉酒或者吸毒的；（3）自残或者自杀的。,工伤保险,四、发生工伤事故的办事流程：（1）由受伤员工所在部门的主管负责安排送去工伤定点医院就诊（可向后勤保障部申请派车），并第一时间联系人力资源部以及时了解受伤员工的参保情况。 慈溪市内定点医院：慈溪市人民医院、慈溪市中医医院、慈溪市红十字医院、慈溪市第二人民医院、慈溪市第三人民医院以及各镇（街道）级卫生院（医院），如庵东卫生(医）院、坎墩卫生（医）院等。 慈溪市外公立定点医院：如伤势轻可去当地镇级医院；骨折或估计费用在2000元以上去当地市级以上医院如：xx市人民医院、xx市中医院（慈溪市外医院仅限驻外售后服务人员）,工伤保险,转院原则：工伤职工因伤情严重、定点机构条件所限等原因，确需转外地非定点医疗机构治疗的应按逐级转院的原则办理转院手续。工伤职工办理转外地就医手续，需要先至人力资源人事主管处备案，并由就诊的定点医疗机构书面提出转外地就医意见，经参保地经办机构核准。,工伤保险,2、员工发生工伤事故后去定点医院就诊，请勿使用医保卡操作，否则工伤保险系统无法报销。医疗保险与工伤保险的区别3、自发生工伤之日起10天内需要提供受伤人员病历卡复印件、医疗发票原件受伤经过：（几月几日几时在什么车间做什么工作，造成什么伤害，后去什么医院治疗等详细说明，经部门经理签字确认后）交给人力资源部。如在住院，除医疗发票暂缓提供外，其他资料同上。（工伤保险处有明确规定：超出30天不给予报销，人力资源部整理相关资料需要一定的时间，请尽早提供相关资料）。,工伤保险,3、以下几种情况，医疗费用无法报销。受伤员工无工伤险也未及时告知人力资源部者； 已超出规定时间提供相关资料者； 工伤事故发生后，使用医疗保险卡就诊者； 到私立医院就诊者。,工伤保险,生育保险目的体现对妇女生育社会价值的认可，保障女职工生育期间的权益。,一、享受生育保险待遇所具备的条件1、职工生育或实施计划生育手术时连续缴纳生育保险费满6个月。2、符合国家计划生育政策规定生育的，范围包括：（1）符合国家计划生育政策生育第一胎子女的；（2）符合再生育一胎子女条件并经计划生育行政部门批准的；（3）符合（1）、（2）项生育条件但妊娠后流产（引产）的。3、符合国家计划生育政策实施计划生育手术的。,生育保险,二、办事流程1、生育前确认是否符合国家计划生育政策并到人力资源部确认生育保险是否交费已满六个月；2、生育时到生育保险定点医疗机构：慈溪市人民医院、慈溪市妇幼保健院、慈溪市红十字医院、慈溪市第二人民医院、慈溪市第三人民医院、慈溪市宗汉医院、慈溪市范市中心卫生院、慈溪市逍林中心卫生院、慈溪市庵东中心卫生院、慈溪市长河中心卫生院、慈溪市横河中心卫生院、慈溪市坎墩中心卫生院3、在市外生育的需要到县级及以上公立医院，且在生育前携带以下资料需要到生育股进行申请备案：,生育保险,3、在市外生育的需要到镇级及以上公立医院，且在生育前携带以下资料需要到生育股进行申请备案：（1）本人身份证原件及复印件；（2）准生证原件及复印件；（3）在申请地生育的原因、生育医院名称及预产期；（4）回原籍生育者提供本人或直系亲属的户口簿原件及复印件；（5）如需代办，提供代办人身份证原件及复印件。,生育保险,4、自生育当天起80-90天内必须将以下资料寄到公司人力资源部，人力资源帮助其办理待遇申领手续，具体资料如下：（1）生育保险待遇申请表；（2）计划生育行政部门核发的生殖健康服务证原件及复印件；（3）医疗服务机构出具的出生医学证明书原件及复印件；（4）生育医疗费用票据、住院费用汇总清单、出院小结等原始资料；（5）生育者本人身份证原件及复印件；（6）实施计划生育的请随带结婚证原件及复印件。,生育保险,三、生育待遇1、生育津贴