1003坐骨结节囊肿.doc

中峰镇卫生院姓名: 张正英 科室: 外 床位: 6 住院号: 201100038入 院 记 录姓名张正英籍贯重庆市綦江县性别男民族汉族年龄49岁入院日期2011-03-30 07：00职业学生病史采取时间2011-03-30 07：00婚姻 已婚供史者 患者本人单位或住址中峰镇龙山村可靠性可靠主诉：左手第二、三、四指外伤后疼痛出血20分钟现病史：患者诉入院前20分钟，在使用“猪草机”过程中不慎受伤，立感觉左手第二、三、四指疼痛，伴出血，患者立即自行压迫止血后诊于医院，入院时，患者无休克症状。既往史：否认“肝炎、结核”等传染病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认外伤及手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：出生当地，居住环境一般，无工业毒物长期接触史，无粉尘、放射性物质接触史，无疫区居住及生活史，无不良嗜好。家族史：否认家族性遗传病史。体 格 检 查T：36.4 P：60次/分 R：18次/分 BP：120/84mmHg患者发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，神志清楚，精神欠佳，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、瘀斑及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，眼睑无水肿，睑、球结膜不充血，未见出血点，双侧瞳孔等大等圆，直径0.20cm，对光反射灵敏，眼底未查。双侧耳廓无畸形、结节，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无脓性分泌物，中隔无偏曲，鼻翼无扇动，双侧副鼻窦区无压痛。唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，舌泽红，两侧扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音。颈静脉未见充盈及怒张，肝颈静脉回流征（-）。胸廓无畸形，胸壁未见静脉显露，肋间隙不增宽，双侧呼吸动度对称，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干、湿性锣音，未闻及胸膜摩擦音。心前区未见异常搏动及隆起，心尖博动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm。心尖部无震颤，无心包摩擦感。心界未见明显扩大(心界叩诊见右表)，心律整齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。桡动脉：搏动有力，节律整齐，脉律80次/分。周围血管征：无毛细血管搏动征及股动脉枪击音（-）、无水冲脉、奇脉。腹平软，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕，未见胃或肠动波及肿物隆起。腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋缘下未扪及，莫菲氏征（-）。叩呈鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音无增强及减弱。双侧肾区无叩击痛。肛门、会阴及外生殖器未查。脊柱关节四肢正常无畸形，双下肢无水肿。Babinski征（-），Oppenheim征（-），Gordon征（-），Chaddock征（-），Hoffmann征（-），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。专科检查: 左手第二指、第三指、第四指末节均为刀割样伤口，从指中线处形成分瓣，伤口均长约3CM左右，伤口边缘规则，污染轻，有活动性出血。实验室及特殊检查暂缺诊疗计划： 入院诊断：1、 清创缝合 1、左手第二、三、四指外伤2、 术后预防感染、对症 医师签字： /刘涛 病 程 记 录2011-03-30 07：00 首次病程记录患者张正英，男，49岁，务农。因“左手第二、三、四指外伤后疼痛出血20分钟”入院。一、病史特点：1、急性外伤史2、患者诉入院前20分钟，在使用“猪草机”过程中不慎受伤，立感觉左手第二、三、四指疼痛，伴出血，患者立即自行压迫止血后诊于医院，入院时，患者无休克症状。3、专科检查: 左手第二指、第三指、第四指末节均为刀割样伤口，从指中线处形成分瓣，伤口均长约3CM左右，伤口边缘规则，污染轻，有活动性出血。二、诊断及诊断依据初步诊断：左手第二、三、四指外伤诊断依据：1、急性外伤史 3、专科检查: 左手第二指、第三指、第四指