皮肤科疾病 治疗指南.doc

中国特应性皮炎诊断和治疗指南（2008版） 本指南是中华医学会皮肤性病学分会免疫学组在参考国内外文献的基础上共同讨论制定的（主要执笔人：顾恒、郝飞、张建中），制订过程中邀请了部分儿科专家参与。本指南供国内皮肤科同行在诊疗中参考，并将在今后进一步修订。特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一种慢性复发性、瘙痒性、炎症性皮肤病，严重影响患者及其家庭的生活质量。本病与遗传过敏有关，常伴有皮肤屏障功能障碍。本病通常初发于婴儿期，有资料显示1岁前发病者约占全部患者的50%，该病呈慢性经过，部分患者病情可以迁延到成年。目前AD发病率在发达国家可高达10%20%，我国流行病学调查也显示本病的发病率有升高趋势，如2000年我国流行病调查显示学龄期青少年（620岁）的总患病率为0.70%1。2004年城市学龄前儿童（17岁）的患病率为2.78%2，一般AD的发病率可随年龄的增长而下降，病情亦可逐渐减轻。淄博市中医院皮肤科商永明1病因及发病机制特应性皮炎病因非常复杂，至今尚未完全明确。遗传、环境、生物等因素与本病关系密切3。父母亲有遗传过敏病史者，其子女患本病的机率显著增加，但遗传并非是唯一决定因素。环境因素特别是工业化程度、城市居住、生活水平和生活方式的改变是AD发病重要的危险因素。变应性因素中饮食如奶、蛋和海产品等对AD发病有一定的影响，特别是婴幼儿期病情较重者。粉尘螨、屋尘螨、花粉等可能是重要的空气变应原。非变应性因素如破坏皮肤屏障的刺激或洗涤剂、搔抓、微生物定植（如金黄色葡萄球菌和糠秕马拉色菌）以及心理因素（如精神紧张、焦虑、抑郁等）也在发病中起重要作用3,4。AD确切发病机制尚不清楚。一般认为是在一定遗传背景和/或环境因素作用下，造成机体皮肤屏障功能障碍或直接引起机体的免疫反应失调，导致变应性或非变应性炎症反应。皮肤屏障功能障碍为变应原局部致敏或微生物定植创造条件，是诱发或加重皮肤炎症重要基础。特应性皮炎的形成涉及免疫和非免疫两个方面。免疫介导的炎症涉及以下几个环节，包括朗格汉斯细胞和皮肤树突状细胞提呈变应原、Th1/Th2平衡失调和调节性T细胞功能障碍、嗜酸粒细胞和特异性IgE参与并扩大炎症反应过程以及角质形成细胞产生细胞因子和炎症介质参与炎症反应等。近年来注意到，非免疫性因素如神经内分泌因素或生理和药理性介质反应异常也参与皮肤炎症的形成35。以上炎症过程是特应性皮炎治疗学的重要基础。2临床表现特应性皮炎的临床表现多种多样，最基本的特征是慢性复发性瘙痒性皮疹，并有一定的年龄阶段性特点。根据皮疹发生、发展和分布特点，可将特应性皮炎分为婴儿期、儿童期和青少年成人期等三个阶段。婴儿期（1个月2岁），表现为婴儿湿疹，皮损主要表现为渗出型和干燥型两种，主要分布于两面颊、额部和头皮。儿童期（212岁），多由婴儿期演变而来，也可以不经过婴儿期，其皮损表现湿疹型和痒疹型，多发生于肘窝、腘窝和小腿伸侧。青少年成人期（大于12岁），皮损与儿童期类似，多为局限性干燥性皮炎损害，主要发生在肘窝、腘窝、颈前等，也可发生在面部和手背。特应性皮炎可以伴随有一系列皮肤特征性改变，包括干皮症、耳根裂纹、鱼鳞病、掌纹症、毛周角化症、皮肤感染倾向（特别是金黄色葡萄球菌和单纯疱疹）、非特异性手足皮炎、乳头湿疹、唇炎、复发性结合膜炎、旦尼-莫根（Dennie-Morgan）眶下褶痕、眶周黑晕、苍白脸、白色糠疹、颈前皱褶、白色划痕/延迟发白等，这些体征有助于AD的辅助诊断。根据AD合并全身过敏性疾病，可分为单纯型和混合型，前者仅表现为皮肤受累，后者合并其他特应性疾病如过敏性哮喘和过敏性鼻炎。单纯型又分为内源型和外源型，前者缺乏变应性证据，后者变应原特异性IgE阳性或血中IgE水平或外周血嗜酸粒细胞数增加等。内源型临床容易漏诊，应引起重视。3诊断标准目前，国内外有多种诊断标准应用于特应性皮炎的诊断，包括Hanifin和Rajka标准、Williams标准和康克非标准等，其中Willianms标准内容简洁，使用方便，其特异性、敏感性与Hanifin和Rajka AD标准和康克非标准相似，且特别适用于门诊工作，故推荐使用。Williams诊断标准见下表。4治疗由于特应性皮炎的病程长，易反复，因此，其治疗原则以恢复皮肤的正常屏障功能、寻找并去除诱发和/或激发因素、减轻或缓解症状为主要目的。在必要的药物治疗时，对患者和/或家属的健康教育非常重要，使其对疾病、治疗方法及过程有清晰的认识，并注意生活中的各种注意事项如尽量避免或减少接触诱发因素；了解润肤剂等辅助治疗的重要性和使用方法；尽量避免或减少寻求所谓“特效”疗法；了解相关药物的作用和不良反应，了解各种治疗的利益和风险，与医生配合，以获得尽可能好的疗效。4.1基本治疗4.1.1避免诱发和加重因素尽量避免一切可能的刺激。应当尽量穿棉制品衣服，以宽松为宜，勤换衣物和床单等生活用品，避免用力搔抓和摩擦；避免过度清洗皮肤，尤其是烫洗和过度使用肥皂；注意保持适宜的温度环境，减少汗液的刺激；注意保持清洁的生活环境，减少如屋尘、螨、动物毛、花粉、真菌等变应原；注意观察对所进食物的反应，避免食入致敏食物。4.1.2恢复和保持皮肤屏障功能纠正皮肤干燥、保护皮肤屏障功能和止痒是治疗AD的关键措施。在急性期，每日用温水沐浴1 2次，在增加湿度的同时还有利于减少渗出、去除痂皮和残留药物；慢性期可每日沐浴1次。不论是在急性期还是在缓解期，润肤剂和/或保湿剂的应用极为必要，应至少每日外用（多主张全身使用）1 2次，尤其是在沐浴后应即刻使用，以保持皮肤的水合状态而保护屏障功能和减轻瘙痒症状。4.2药物治疗4.2.1局部治疗（1）糖皮质激素：局部间断外用糖皮质激素，并配合润肤保湿剂等是目前治疗AD的一线疗法。根据患者的年龄、皮损部位及病情程度选择不同类型和强度的糖皮质激素制剂，以快速有效地控制炎症、减轻症状。一般初治时应选用强度足够的制剂，以求在数天内明显控制炎症，但是，在面部、颈部及皱褶部位应选用相对弱效的糖皮质激素，并应避免使用强效含氟制剂，儿童慎用强效糖皮质激素。停药过快常可致病情反复，长期使用可引起一定的皮肤不良反应（如皮肤萎缩、毛细血管扩张、膨胀纹、多毛症、激素性痤疮、细菌感染、紫癜等），长期大面积应用有时也可致系统性不良反应（医源性肾上腺皮质功能不全、库欣综合征、精神神经症状、青光眼、白内障及月经周期紊乱等）。因此，对于慢性或较厚的皮损外用时应选用较为强效的糖皮质激素制剂，短期内控制病情后，改用弱效的制剂或非激素类药物。（2）钙调神经磷酸酶抑制剂：此类药物包括他克莫司和吡美莫司，对特应性皮炎有良好疗效，具有较强的选择性抗炎作用，且可相对较长时间地用于所有的发病部位，尤其是面颈部和其他皮肤柔嫩部位。不良反应主要是用药后局部短时间的烧灼和刺激感，尚未发现明显的系统不良反应（两药的经皮吸收均少），没有糖皮质激素的不良反应。（3）外用抗生素制剂：由于细菌或真菌可通过产生超抗原或作为变应原而诱发或加重病情，在使用糖皮质激素的同时，尤其是治疗有渗出性皮损时，应早期加用抗细菌或抗真菌药物可有利于控制病情，但应避免长期使用。（4）止痒剂：5%多塞平霜或非甾体抗炎药物可在短期内有效地减轻瘙痒症状，可与糖皮质激素制剂或钙调神经磷酸酶抑制剂交替使用。（5）其他：可根据病情和皮损的不同，湿敷、氧化锌油（糊）剂、焦油、黑豆馏油等亦可供选择。4.2.2系统治疗（1）抗组胺药和细胞膜稳定剂：根据不同的病情和用药对象可选择第一代或第二代抗组胺药。（2）抗感染药物：对于病情严重（特别是有渗出者）或已证实有继发细菌或真菌感染的患者，可短期（710天）给予抗感染药物，但切忌滥用。（3）糖皮质激素：原则上尽量不用或少用此类药物，尤其是儿童。但对病情严重的患者可予中小剂量短期用药，并采用早晨顿服法。病情好转后应及时逐渐减量、停药，以免长期使用带来的不良反应或停药过快而致病情反跳。（4）免疫抑制剂：对于病情严重而常规疗法不易控制的患者，可酌情选用环孢素A、硫唑嘌呤和霉酚酸酯等。但儿童应慎用，且使用时应注意系统不良反应。（5）抗白三烯治疗：有报道抗白三烯制剂如扎鲁司特、孟鲁司特等治疗AD有效，尤其是对伴有过敏性哮喘的患者。（6）其他：曲尼司特、甘草酸和复合维生素等可选择用于AD的治疗，可有辅助治疗作用。干扰素-用于AD治疗可能有效，但往往需较长期维持用药。4.2.3中医中药根据临床症状和体征，进行辨证施治。4.3物理疗法 紫外线是治疗特应性皮炎的有效方法，且以窄波中波紫外线（NB-UVB）和UVA1的疗效更佳。光疗后应注意使用润肤剂。由于该疗法长期反复使用后的致癌性有待进一步评价，一般认为低于12岁者应避免使用紫外线疗法。总之，在特应性皮炎治疗过程中，首先应对患者的病史、病程、严重程度和受累范围等进行评估，根据不同的病情给予相应的“综合治疗”。由于本病为慢性疾病，需长期治疗，因此医患配合对于获得良好疗效非常重要白癜风治疗共识（2006版、2009版） 发表时间：2009-04-14 发表者：商永明 (访问人次：3000) 中国中西医结合学会色素病学组于 2005年4月在杭州共同制订了白癜风的治疗共识，于2006年4月西安会议作了修订。一、进展期白癜风淄博市中医院皮肤科商永明（一）寻常型： 1、局限型：外用糖皮质激素或其它免疫调节剂，免疫调节剂（转移因子，胸腺肽等），局部光疗：窄频中波紫外线、准分子激光、准分子光等，中医中药。 2、散在型、泛发型和肢端型：中医中药，免疫调节剂（转移因子，胸腺肽等），系统用糖皮质激素，光疗：窄频中波紫外线、准分子激光、准分子光等，局部外用药治疗（参考进展期局限型）。（二）节段型：参考进展期局限型治疗。二、稳定期白癜风（一）寻常型：1、局限型：外用补骨脂素类药物、糖皮质激素、氮芥等，自体表皮移植，局部光疗或光化学疗法：窄频中波紫外线、准分子激光、准分子光等，中医中药。2、散在型、泛发型和肢端型：中医中药，光疗或光化学疗法：窄频中波紫外线、准分子激光、准分子光、PUVA等，自体表皮移植（暴露部位或患者要求的部位），局部外用治疗（参考稳定期局限型）。（二）节段型：自体表皮移植；其它参照局限型治疗。三、辅助治疗：暴露部位必要时可依据肤色选用深浅不现的遮盖剂，心理咨询，解除顾虑、树立信心、坚持治疗，补充维生素B，维生素E，叶酸，锌剂等可能有一定帮助。四、注意事项1、应坚持长期治疗，一般不少于3个月。2、应避免外伤，特别是在进展期。3、外用糖皮质治疗白斑面积应小于体表面积的10%；进展期应慎用有剌激性的外涂药，如补骨脂类、氮芥等。4、婴幼儿白癜风系统使用糖皮质激素或光疗要慎重，不推荐使用光化学疗法。5、对于多种治疗无效，白斑面积大于体表面积90%的患者，可酌情推荐脱色治疗。白癜风治疗共识（2009版）中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组常建民、杜鹃、付雯雯、高天文、李春英、柳曦光、乔树芳、秦万章、涂彩霞、温海、徐爱娥、叶庆yi（读怿）赵广、周春英、朱光斗、朱铁军白癜风治疗目的时空之皮损的发展，促进白斑复色。一、选择治疗措施是主要考虑因素1、病期：分为进展期和稳定期。进展期判定标准参考VIDA积分：近6周内出现新皮损或原皮损扩大（+4分）；近3各月出现新皮损或原皮损扩大（+3分）；近6个月内出现新皮损或原皮损扩大（+2分）；近1年内出现新皮损或原皮损扩大（+1分）；至少1年内稳定（0分）；至少1年内稳定且有自发性色素再生（-1分）。淄博市中医院皮肤科商永明总分1分即为进展期，4分为快速进展期。2、白斑面积（占体表面积）：1级为轻度，50%（手掌面积为体表面积的1%）。3、型别：分为寻常型和节段型。寻常型又分为局限型：面积为1级，局限于一个解剖区；散发型：面积为23级，多个解剖区；泛发型：面积为4级（或50%）；肢端型。4、部位：面部复色效果好，口唇、手足部位复色效果差。5、年龄：分为成人和儿童白癜风。疗效儿童好于成人。6、病程：早期疗效好，病程长治疗效果相对较差。二、治疗原则（一）、进展期白癜风：1、寻常型：1）、局限型：可外用糖皮质激素（简称激素）或钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司、吡美莫司）等，也可外用低浓度的光敏药，如浓度3分考虑系统用糖皮质激素。光疗及局部外用药治疗参考进展期局限型。2、节段型：参考进展期局限型治疗。（二）稳定期白癜风1、寻常型：1）、局限型：外用光敏剂（如呋喃香豆素类药物8-MOP等）、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等；自体表皮移植及黑素细胞移植；局部光疗参考进展期局限型或光化学疗法。2）散发型、泛发型和肢端型：光疗或光化学疗法，如NB-UVB，PUVA等；中医中药；自体表皮移植及黑素细胞移植（暴露部位或患者要求部位）。局部外用药治疗参考稳定期局限型。2、节段型：自体表皮移植或黑素细胞移植，包括自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植等。其他参考稳定期局限型治疗。三、治疗细则（一）激素治疗：1、局部外用激素：适用于白斑累计面积10%的进展期皮损。超强效或强效激素，可连续外用13月或在专科医师的指导下使用，或予强弱效或弱中效激素交替治疗。弱效激素效果相对较差，强效激素效果相对较好。成人推荐外用强效激素。如果连续外用激素治疗34月无复色，则表明对激素治疗疗效差，需更换为其他局部治疗方法。2、系统用激素：主要适用于泛发性进展期白癜风患者。口服或肌内注射激素可以使进展期白癜风尽快趋于稳定。成人进展期白癜风，可小剂量口服泼尼松0.3mg/kg.d，连服13个月，无效中止。见效后每24周递减5mg，至隔日5mg，维持36个月。或复方倍他米松1ml，肌内注射，每2030天1次，可用14次。（二）光疗及光化学疗法1、局部光疗：NB-UVB每周治疗23次，按说明书要求根据不同部位选取不同的初始治疗剂量，或者在治疗前测定最小红斑量（MED），起始剂量为最小红斑剂量的70%，下一次的照射剂量是前次照射后出现红斑反应情况而定：如未出现红斑或红斑持续时间24小时，治疗剂量提高1020%，直至单次照射剂量达到3.0J/cm2（型、型皮肤）。如果红斑超过72小时或出现水疱，治疗时间应推后至症状消失，下次治疗剂量降低1020%。如果红斑持续2472小时，应维持原剂量继续治疗。308nm单频准分子光、308nm准分子激光：每周治疗23次，治疗起始剂量及下次治疗剂量调整和参考NB-UVB。氦氖激光：每一治疗点的能量为3.0J/cm2，每周治疗12次。高能紫外光：根据皮肤类型测定最小红斑量，治疗剂量一般为最小红斑量的24倍，面颈部等皮肤薄嫩部位，首次治疗剂量应低于2倍最小红斑量，以后治疗可根据红斑及复色情况上下调整剂量1020%。每周治疗23次。2、全身光疗：每周治疗23次，初始计量及下次治疗剂量调整与局部NB-UVB类同。NB-UVB比PUVA治疗方便，治疗后眼睛不需要遮光保护，光毒性反应少。对NB-UVB治疗无效者，可换用PUVA治疗。关于NB-UVB最大安全累计剂量尚无确切的数据，目前文献中白色人种最长治疗时间为15个月，治疗次数为133次，累计剂量为246J/cm2 。以上治疗指南认为NB-UVB最少应治疗6各月，如果效果理想，可以接受长达两年的治疗。但经过第一年的治疗后，患者应休息3个月再治疗。3、局部光化学疗法：对于局限型白癜风局部外涂呋喃香豆素类药物（8-MOP、补骨脂酊）+日晒是一种疗效好，实用性强的治疗选择，可以用于成人和5岁以上儿童。白斑累计体表面积10%的患者：每天在白斑处涂以呋喃香豆素类药物，30分钟以后日晒，每天白斑部位在上午10点到下午4点日晒白斑部位1520分钟。肤色较白的人开始时每天日晒510分钟，2周后，如果局部没有淡红斑出现，每天日晒时间增加到3545分钟。白斑累计体表面积20%的患者，对NB-UVB及外用PUVA治疗抵抗的患者，年龄大于12岁的患者。治疗方法：UVA治疗前1.5小时口服8-MOP 0.30。3mg/kg，UVA开始计量12J/cm2 ，以后每次增加0.250.5J/cm2，直至淡红斑出现。UVA剂量便始终维持在最小红斑出现量。每周治疗2次，不能连续两天治疗。口服8-MOP后在室内室外均应带防UVA眼睛1824小时，外出使用防晒剂，避免日晒。5、光敏药物：1）、外用补骨脂素。煤焦油制剂等。2）、中药光敏药：补骨脂、白芷、无花果等。禁用：妊娠期、哺乳期妇女，肝肾功能、糖尿病异常者，白内障，光敏者，皮肤癌，外阴部位，对补骨脂素过敏或不耐受者。（三）、移植治疗：适用于稳定期白癜风患者，尤其适用于局限型和节段型白癜风患者，其他型别白癜风的暴露部位皮损也可以采用。治疗需考虑白斑的部位和大小，进展期白癜风和瘢痕体质患者为移植禁忌症。常用的移植方法包括：自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植，单株毛囊移植等。自体表皮片移植操作简单可行，疗效较好。移植治疗与光疗联合治疗可提高临床疗效。（四）、免疫抑制剂：外用钙调神经磷酸酶抑制剂（包括他克莫司软膏、吡美莫司乳膏），治疗时间为36个月，复色效果最好的是面部和颈部。粘膜部位和生殖器部位也可以使用。无激素，特别是强效激素引起的副作用，但要注意增加局部感染（如毛囊炎等）。（五）、维生素D3衍生物：外用卡泊三醇及他卡西醇可用于治疗白癜风，每日2次外涂。维生素D3衍生物可与NB-UVB、308nm准分子激光、PUVA等联合治疗。也可以与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂联合治疗。局部外用卡泊三醇及他卡西醇可增强NB-UVB治疗白癜风的疗效。卡泊三醇或他卡西醇结合补骨脂素+日光照射的治疗效果优于单纯使用卡泊三醇或他卡西醇。与PUVA联合使用，尤适用于单用PUVA无效的手足皮损。（六）、中医中药：辩证结合辩证：分为进展期和稳定期2个阶段，形成与之相对应的四个主要证型（风湿郁热证、肝郁气滞、肝肾不足证、淤血阻络证）。进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞，稳定期表现为肝肾不足证、淤血阻络证。儿童常表现为脾胃虚弱。治疗上进展期以驱邪为主，疏风清热利湿，疏肝解郁；稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主，根据部位选择相应引经药。（七）、脱色治疗：主要适用于白斑累及面积95%的患者。已经证实对复色治疗的各种方法抵抗，在患者要求下可接受皮肤脱色。常用脱色剂：20%莫诺苯宗（氢醌单苯醚），每日2次，连用36周；也可用20%4-甲氧基苯酚乳膏（对苯二酚单甲醚）。开始用10%浓度的脱色剂，以后每12个月逐渐增加浓度。每天两次，先脱色曝光部位再脱色非曝光部位，13个月出现临床疗效。注意减少皮肤对脱色剂的吸收，身体擦药后23小时禁止接触他人皮肤。（八）、遮盖疗法：用于暴露部位皮损，采用含染料的化妆品涂擦白斑，使颜色接近周围正常皮肤色泽。（九）、儿童白癜风：局限性白斑：2岁的儿童，可外用中强效或强效激素。局部钙调神经磷酸酶抑制剂：他克莫司软膏及吡美莫司乳膏等也可用于儿童白癜风的治疗。快速进展期的儿童白癜风皮损可采用小剂量激素口服治疗，推荐口服泼尼松510mg/d，连用23周。如有必要，可以在46周后再重复治疗一次。（十）、辅助治疗：应避免外伤和暴晒，特别是在进展期。补充维生素B，维生素E，叶酸，锌剂，钙剂，硒等可能有一定帮助。治疗伴发疾病。心理咨询，解除顾虑、树立信心、坚持治疗。注：遵循本治疗指南并不能保证所有患者都能取得满意疗效。本治疗指南并非包括目前所有白癜风的治疗方法。白癜风治疗应争取确诊后尽早治疗，治疗尽可能采取个性化的综合疗法（中西医相结合，外用内服药物相结合）。治疗应长期坚持，一疗程至少在3个月以上。某些药物（如他克莫司、吡美莫司、卡泊三醇等）的药物说明书中并未包括对白癜风的治疗，但国内外已有大量文献证明这些药物对白癜风是有效的。关于快速进展期儿童白癜风患者使用小剂量激素口服的治疗方法，参考2005年第63届美国皮肤科学会年会上Pearl E.Grimes发表的白癜风治疗共识，并经专家讨论形成的。许爱娥执笔。 中国痤疮治疗指南(中国医师协会皮肤科医师分会) 发表时间：2010-08-15 发表者：李彦 (访问人次：846) 痤疮是一种皮脂腺的慢性炎症性皮肤病, 其发病率为70%87%, 对青少年的心理和社交影响超过了哮喘和癫癎。皮肤科医师对痤疮的治疗选择存在很大差异, 有些治疗方法疗效不肯定, 缺乏临床试验的文献支持; 有些甚至对患者有伤害, 产生了不好的社会影响, 使患者的经济受损。因此, 对目前正在从事临床皮肤科工作而又未经正规皮肤科专科训练的临床医师, 有一套行之有效的治疗痤疮指南来规范其治疗是非常必要的。当然, 指南不是一成不变的, 随着新的循证医学证据和新药的研发, 痤疮的治疗指南也需与时俱进, 定期更新。河南省人民医院皮肤科李彦1 痤疮发生的病理生理学因素痤疮的发生主要与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管堵塞、细菌感染和炎症反应等诸多因素密切相关。引起痤疮的病理生理基础是皮脂腺快速发育和皮脂过量分泌, 而皮脂腺的发育是直接受雄激素支配的。进入青春期后雄激素特别是睾酮的水平快速升高, 睾酮在皮肤中经5- 还原酶的作用转化为二氢睾酮, 后者与皮脂腺细胞的雄激素受体结合发挥作用。雄激素水平的升高可促进皮脂腺发育, 并产生大量皮脂。部分痤疮患者血中睾酮水平较无痤疮者高。此外孕酮和肾上腺皮质中的脱氢表雄酮也有一定的促皮脂分泌作用。皮脂主要由角沙烯、蜡酯、三酰甘油和少量固醇及胆固醇酯组成, 痤疮患者的皮脂中蜡酯含量较高, 亚油酸含量较低, 而亚油酸含量的降低可使毛囊周围的必需脂肪酸减少, 并促进毛囊上皮的角化。毛囊皮脂腺导管的异常角化是另一个重要因素。粉刺的形成始于皮脂腺毛囊的扩大, 这种扩张继发于异常角化的角层细胞。在毛囊漏斗下部, 角质形成细胞中板层颗粒减少, 代之以大量张力细丝、桥粒和脂质包含体, 这种角质细胞不易脱落, 导致角质层增厚和角质物堆积, 使毛囊皮脂腺导管堵塞、皮脂排出障碍, 最终形成角质栓即微粉刺。大量皮脂的分泌和排出障碍易继发细菌感染。毛囊中存在多种微生物如痤疮丙酸杆菌、白色葡萄球菌和马拉色菌, 其中以痤疮丙酸杆菌感染最为重要。痤疮丙酸杆菌为厌氧菌, 皮脂的排出受阻正好为其创造了良好的局部厌氧环境, 使得痤疮丙酸杆菌大量繁殖, 痤疮丙酸杆菌产生的脂酶可分解皮脂中的三酰甘油, 产生游离脂肪酸, 后者是导致痤疮炎症性损害的主要因素。此外, 痤疮丙酸杆菌还可产生多肽类物质, 趋化中性粒细胞、活化补体和使白细胞释放各种酶类, 诱发或加重炎症。除上述因素外, 部分患者痤疮的发生还与机体的免疫功能等有关, 特别是在一些特殊类型的痤疮如聚合性痤疮和暴发性痤疮, 免疫反应起着重要的作用。2 痤疮的分级痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据。根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为3 度、4 级: 1 级( 轻度) : 仅有粉刺; 2 级( 中度) : 除粉刺外还有炎性丘疹; 3 级( 中度) : 除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱; 4 级( 重度) : 除有粉刺、炎性丘疹及脓疱外还有结节、囊肿或瘢痕。3 痤疮的局部治疗3.1 局部清洗用清水洗脸, 去除皮肤表面的油脂、皮屑和细菌的混合物,但不能过分清洗。忌用手挤压、搔抓粉刺。此外, 忌用油脂类、粉类护肤美容化妆品及含有糖皮质激素成分的软膏及霜剂。3.2 外用药物治疗3.2.1 维A 酸类药物（此类药物副作用较大，可导致抑郁症，影响生育，出现畸形，中央电视台焦点访谈节目以及卫生部都曾经报道，临床应慎用） 0.025%0.1%维A 酸(全反式维A酸)霜或凝胶: 此药可以调节表皮角质形成细胞的分化, 使粉刺溶解和排出。开始用药512 d 时皮肤有轻度刺激反应, 如局部潮红、脱屑, 有紧绷或烧灼感, 但可逐渐消失。故应从低浓度开始使用, 每晚应用1 次, 避免光照后增加药物刺激性, 症状改善后每周外用1 次。13- 顺维A 酸凝胶: 调节表皮角质形成细胞的分化, 减少皮脂分泌, 每日1 次或2 次。 第2 代维A 酸类药: 0.1%阿达帕林凝胶, 每晚1 次, 治疗轻、中度痤疮有较好疗效。0.1%他扎罗汀乳膏或凝胶, 隔日晚上使用1 次, 以减少局部刺激。3.2.2 过氧苯甲酰此药为过氧化物, 外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸, 具有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛作用。可配制成2.5%、5%和10%不同浓度的洗剂、乳剂或凝胶, 应从低浓度开始使用。含有5%过氧苯甲酰及3%红霉素的凝胶可提高疗效。3.2.3 抗生素红霉素、氯霉素或克林霉素( 氯洁霉素) 用乙醇或丙二醇配制, 浓度为1%2%, 疗效较好。1%克林霉素磷酸酯溶液系不含油脂和乙醇的水溶性乳液, 适用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者。1%克林霉素溶液也同样有效。3.2.4 壬二酸此药能减少皮肤表面、毛囊及皮脂腺内的菌群, 尤其对痤疮丙酸杆菌有抑制作用及粉刺溶解作用, 对不同类型的痤疮均有效。可配成15%20%的霜剂外用, 其不良反应为局部红斑与刺痛。3.2.5 二硫化硒2.5%二硫化硒洗剂具有抑制真菌、寄生虫及细菌的作用, 可降低皮肤游离脂肪酸含量。用法为洁净皮肤后, 将药液略加稀释均匀地涂布于脂溢明显的部位, 约20 min后再用清水清洗。3.2.6 硫磺洗剂5%10%硫磺洗剂具有调节角质形成细胞的分化、降低皮肤游离脂肪酸等作用, 对痤疮丙酸杆菌亦有一定的抑制作用。4 痤疮的抗生素治疗口服抗生素是治疗痤疮特别是中、重度痤疮有效的方法之一。在众多定植的微生物( 包括表皮葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、马拉色菌和其他革兰阴性杆菌等) 中, 只有活的痤疮丙酸杆菌与痤疮炎症反应加重有明确的关联, 故选择针对痤疮丙酸杆菌敏感的抗生素是非常重要的。除感染引起的炎症外, 免疫和非特异性炎症反应也参与了痤疮炎症性损害的过程, 因此既能抑制痤疮丙酸杆菌繁殖又兼顾非特异性抗炎症作用的抗生素应优先考虑使用。综合以上因素, 结合抗生素药代动力学特别是选择性分布于皮脂溢出部位, 应首选四环素类, 其次大环内酯类, 其他如磺胺甲噁唑- 甲氧苄啶(复方新诺明)和甲硝唑也可酌情使用, 但内酰胺类抗生素不宜选择。四环素类中第1 代四环素类药物如四环素口服吸收差, 对痤疮丙酸杆菌的敏感性低; 第2 代四环素类药物如米诺环素、多西环素和赖甲四环素应优先选择, 两者不宜相互替代。对系统性感染目前主要或常用的抗生素如克拉霉素、罗红霉素、左氧氟沙星等避免选择。由于抗生素治疗痤疮主要是抑制痤疮丙酸杆菌繁殖, 而不是非特异性抗炎作用, 故防止或减缓痤疮丙酸杆菌产生耐药十分重要, 这就要求在使用抗生素治疗痤疮应规范用药的剂量和疗程。通常米诺环素和多西环素的剂量为100200 mg/d, 可以1次或分2 次口服; 四环素1.0 g/d, 分2 次空腹口服; 红霉素1.0g/d, 分2 次口服。疗程612 周。抗生素治疗痤疮应注意如何避免或减少耐药性的产生。包括: 避免单独使用治疗痤疮, 特别是长期局部外用; 治疗开始要足量, 一旦有效不宜减量维持; 治疗后23 周无疗效时要及时停用或换用其他抗生素, 并注意患者的依从性和区别革兰阴性杆菌性毛囊炎; 要保证足够的疗程, 并避免间断使用; 痤疮丙酸杆菌是正常皮肤的寄生菌, 治疗以有效抑制其繁殖为目的, 而不是达到完全消灭, 因此不可无原则地加大剂量或延长疗程, 更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施; 条件许可的情况下可监测痤疮丙酸杆菌的耐药性, 指导临床合理用药。治疗中要注意药物的不良反应, 包括较常见的胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累( 如头昏、眩晕) 和良性颅内压增高症( 如头痛) 等。罕见的不良反应有狼疮样综合征, 特别是应用米诺环素时, 对长期饮酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四环素类药物不宜用于孕妇和16 岁以下的儿童。将米诺环素每日剂量分次口服, 或使用缓释剂型每晚1 次服用, 可部分减轻不良反应。出现严重不良反应或患者不能耐受时要及时停药, 并对症治疗。大环内酯类和四环素类药物均易产生药物的相互作用, 联合其他系统药物治疗时要注意药物间的相互作用。痤疮的维A 酸治疗口服异维A 酸是治疗严重痤疮的标准方法, 也是目前治疗痤疮最有效的方法。异维A 酸作用于痤疮发病的所有病理生理环节, 治疗效果虽显著, 但考虑到其不良反应, 故尽量不作为轻型痤疮的首选治疗。口服异维A 酸的应用指征: 严重的结节囊肿性痤疮及其变异形式; 伴有瘢痕形成的炎性痤疮; 对以下治疗无效的中、重度痤疮: 采用联合疗法治疗3 个月, 包括全身应用四环素类药物者; 伴有严重心理压力的痤疮患者( 毁容恐惧症) ; 革兰阴性杆菌毛囊炎; 频繁复发的需要重复和长程全身应用抗生素者; 由于某种原因需要迅速痊愈的少数患者。使用剂量: 常用剂量为0.250.5 mg/(kgd), 为了减少不良反应, 剂量不应超过0.5 mg/(kgd)。疗程决定于患者的体重和每日所用的剂量。最小累积剂量是以60 mg/kg 为目标, 但如果累积剂量达到60 mg/kg 尚未取得满意疗效时, 可以增加到75 mg/kg。然而即使1级痤疮完全清除, 在尚未达到60 mg/kg 域值时就停止使用异维A 酸, 则永久性治愈的概率会显著降低。也有所谓的冲击疗法, 就是每月的最初7 d, 使用异维A 酸0.5 mg/(kgd), 这种方法在曾经完成全疗程后仍然复发者、病程迁延和治疗抵抗的痤疮患者中有较好的疗效。在某些条件下, 如患有严重粉刺的青少年, 可以采用连续低剂量的异维A 酸进行治疗, 在最初阶段这些患者粉刺溶解的效果很差, 但是异维A 酸1020 mg/d, 使用46 个月疗程能够较快清除皮损, 然后外用维A 酸以维持疗效。不提倡大剂量维A 酸疗法, 因为疗效提高并不明显, 反而可能出现潜在的严重毒性反应。系统使用维A 酸前, 对患者的辅导和解说是非常重要的,应向患者说明维A 酸能引起很多不良反应, 特别是致畸胎作用。患者在治疗前1 个月应严格避孕, 直至在治疗结束后3 个月内也应避孕。如果在治疗过程中怀孕了, 必须采取流产处理。少数患者使用维A 酸后会产生抑郁症状。有抑郁病史或家族史的患者用药要谨慎, 一旦发生情绪波动或出现任何抑郁症状,应立即停药。异维A 酸的其他不良反应主要是皮肤黏膜干燥。开始阶段会有暂时的痤疮加重。5%的患者会有光敏感, 关节和肌肉疼痛,在夜间行驶时发生严重夜盲, 重度脱发, 血三酰甘油可能升高。治疗开始前进行肝功能和血脂检查, 并在治疗1 个月后复查。如果均正常, 就不需要进一步的血液学检查。长期大剂量应用可引起骨骺畸形, 如骨质增生、脊髓韧带钙化、骨质疏松。应注意异维A 酸不能与四环素类药物同时应用, 也不能系统应用糖皮质激素, 因为异维A 酸与糖皮质激素可能会协同诱发颅内压升高。维胺酯也可以替代异维A 酸, 但口服吸收略差, 起效慢,不良反应相对较轻。6 痤疮的激素治疗6.1 雌性激素和抗雄激素类药物的应用6.1.1 雌性激素雌性激素包括雌激素和孕激素两大类。目前认为雄激素在痤疮发病中起一定作用, 女性中、重度痤疮患者,如果同时伴有雄激素水平过高、雄激素活动旺盛的表现如皮脂溢出、痤疮、多毛、雄激素源性脱发(SAHA) 或存在多囊卵巢综合征( PCOS) , 应及早采用雌、孕激素治疗。对于迟发型痤疮及在月经期前痤疮显著加重的女性患者也可以考虑联合使用避孕药。美国食品药品管理局(FDA)批准避孕药可用于治疗年龄15 岁的女性痤疮患者。口服雌、孕激素治疗痤疮的作用机制: (1) 雌激素: 通过减少卵巢和肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌过多, 同时刺激肝脏的性激素结合球蛋白合成( SHBG) , 降低血清中活性雄激素的浓度, 起到抗皮脂分泌作用。雌激素可以增加SHBG合成量, 减少游离睾酮量。雌激素有缩小皮脂腺的体积并抑制皮脂腺细胞内脂质合成的作用。( 2) 孕激素: 为5- 还原酶的抑制剂, 它可以通过负反馈抑制作用, 使血浆中的睾酮和脱氢睾酮量降低。可以抑制皮脂腺细胞和角质形成细胞转化睾酮的能力。醋酸环丙孕酮还可以阻断雄激素与其受体结合。(3) 雌激素和孕酮还可以直接作用在毛囊皮脂腺, 减少皮脂分泌和抑制粉刺生成。口服避孕药口服避孕药是雌激素和孕激素的复方制剂,其种类选择也非常重要。有的避孕药中含有雄激素成分, 某些人工合成的孕激素与雄激素受体有交叉反应, 可降低SHBG, 增加游离睾酮的量, 从而加重或引起痤疮。目前常选择治疗痤疮的药物有复方醋酸环丙孕酮片( 达因- 35, Diane35, 每片含醋酸环丙孕酮2 mg + 炔雌醇35 g) , 在月经周期的第1 天开始每天服用1 片, 连用21 d,停药7 d, 再次月经后重复用药21 d, 连用23 个月后有效, 疗程34 个月。对于皮脂溢出特别多的患者, 常规使用避孕药治疗效果往往不好, 可以在口服达因- 35 的基础上, 在月经周期的514 d 另外服用50100 mg 醋酸环丙氯地孕酮, 疗效可以明显提高。不良反应有少量子宫出血、乳房胀痛、上腹部不适及面部皮肤发红、体重增加、深静脉血栓、出现黄褐斑等。6.1.2 其他抗雄激素治疗安体舒通安体舒通又称螺内酯, 是醛固酮类化合物。作用机制: 竞争性地抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合,从而影响其作用, 抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌。抑制5- 还原酶, 减少睾酮向二氢睾酮转换。推荐剂量为12 mg/(kgd),疗程为36 个月。不良反应为月经不调( 发生概率与剂量呈正相关) 、恶心、嗜睡、疲劳、头昏或头痛和高钙血症。孕妇禁用。不推荐男性患者使用, 用后可能出现乳房发育、乳房胀痛等症状。甲氰咪胍( 西咪替丁) 有弱的抗雄激素作用, 能竞争性阻断二氢睾酮与其受体结合, 但不影响血清雄激素水平, 从而抑制皮脂分泌。推荐剂量为200 mg, 每日3 次, 疗程为46 周。6.2 糖皮质激素的应用糖皮质激素具有抑制肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。口服糖皮质激素主要用于暴发性痤疮或聚合性痤疮, 因为这些类型的痤疮往往与过度的免疫反应和炎症反应有关, 短暂使用糖皮质激素可以起到免疫抑制及抗炎作用。但应注意糖皮质激素本身可诱发痤疮。口服仅用于炎症较严重的患者, 而且是小量、短期使用。推荐剂量: 暴发性痤疮: 泼尼松2030 mg/d, 持续46周, 之后2 周内逐渐减量, 加用维A 酸口服。聚合性痤疮或暴发性痤疮在口服维A 酸治疗时出现病情加重, 给予泼尼松2030 mg/d, 持续23 周, 之后6 周内逐渐减量; 同时停用口服维A酸或减量至0.25 mg/(kgd), 然后根据病情增加或减少剂量。泼尼松5 mg/d 或地塞米松0.3750.75 mg/d,每晚服用,可以抑制促肾上腺激素清晨的高分泌,抑制肾上腺和卵巢产生雄激素, 好转后逐渐减量。对于在月经前加重的痤疮患者, 可以在月经前10 d 开始服用泼尼松5 mg/d 至月经来潮为止。Fisher 等认为大剂量糖皮质激素有抗炎作用,小剂量则有抗雄激素作用。7 痤疮的中药治疗中药疗法应分型论治, 随症加减。红色丘疱疹型痤疮治疗宜清泄肺胃; 脓疮性痤疮治疗宜解毒散结; 月经前痤疮治疗宜调理冲任法; 对聚合性痤疮、愈后色素沉着或瘢痕者宜活血散瘀法。针灸疗法: 常选穴大椎、脾俞、足三里、合谷、三阴交等, 平补平泻法, 针刺得气后留针30 min, 每日1 次, 7 次为1 个疗程。耳针疗法: 以患者双侧耳部肺穴为主穴, 配以神门、交感、内分泌、皮质下穴埋王不留行籽, 外用胶布固定, 每日按摩上穴3 次, 每次约10 min。饮食疗法:患者宣少食高糖、高脂肪、酒、辛辣等刺激性食物, 多食蔬菜( 豆芽、青菜、蓬蒿菜、冬瓜、丝瓜、苦瓜、荸荠) 及水果。常饮绿豆汤有清肺热、除湿毒之功效。多食含长纤维的食品, 保持大便通畅, 对防治痤疮有良效。此外, 忌用油脂类、粉类护肤美容化妆品及含有激素成分的软膏及霜剂, 每日宜用温热水洗脸2 次, 不要用碱性强的肥皂, 洗时用力擦去面部脂垢, 禁用手指挤捏面部丘疹、粉刺、脓疱, 以防遗留瘢痕, 保证睡眠充足, 调整消化系统功能, 这些均有助于痤疮的治愈。8 痤疮的物理治疗对于不能耐受药物治疗或不愿接受药物治疗的痤疮患者,物理治疗是最好的选择。目前, 常用的有效治疗痤疮的物理疗法有光动力疗法、激光治疗和果酸疗法等。8.1 光动力疗法(PDT)使用特定波长的光激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉, 通过光毒性反应、诱导细胞死亡以及刺激巨噬细胞释放细胞因子、促进皮损自愈来达到治疗痤疮的目的。目前临床上主要使用单纯蓝光( 415 nm) 、蓝光与红光(630 nm)联合疗法以及红光+氨基酮戊酸( ALA) 疗法治疗各种寻常痤疮。治疗方案: 每周12 次,蓝光能量为48 J/cm2, 红光为126 J/cm2, 治疗48 次为1 个疗程。治疗过程中有轻微的瘙痒, 治疗后部分患者出现轻微脱屑, 未发现有明显的不良反应。实验证明光动力疗法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、减少粉刺和炎性皮损数量、促进组织修复。8.2 果酸疗法果酸在自然界中广泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中, 分子结构简单, 分子质量小, 无毒无臭, 渗透性强, 作用安全, 不破坏表皮屏障功能。果酸的作用机制是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞的粘着性, 加速表皮细胞脱落与更新, 同时刺激真皮胶原合成, 增强保湿功能。果酸浓度越高, 作用时间越长, 其效果越好, 但相对不良反应也越大。治疗方案: 应用浓度20%、35%、50%、70%的果酸( 羟基乙酸) 治疗痤疮每24 周1次, 4 次为1 疗程。炎性皮损和非炎性皮损具有不同程度减退,消退率为30%61%。增加治疗次数可提高疗效。8.3 激光疗法1 450 nm 激光、强脉冲光( IPL) 、脉冲染料激光和点阵激光是目前治疗痤疮及痤疮瘢痕的有效方法之一, 也可与药物联合治疗。1 450 nm 激光是美国食品药品管理局( FDA) 批准用于治疗痤疮的激光。强脉冲光可以帮助炎症性痤疮后期红色印痕消退。点阵激光对于痤疮瘢痕有一定程度的改善。8.4 其他治疗粉刺挑除这是目前粉刺治疗的有效方法之一, 但必需同时使用药物治疗, 从根本上抑制粉刺的产生和发展。结节和(或)囊肿内糖皮质激素注射有助于炎症的迅速消除, 是治疗较大的结节和囊肿非常有效的办法。囊肿切开引流: 对于大的囊肿, 切开引流是避免日后皮损机化并形成瘢痕的有效方法。9 痤疮的分级治疗痤疮的分级体现了痤疮的严重程度和皮损的性质, 故痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗药物和手段。无论是按照根据皮损数目进行分级的国际改良分类法, 还是按照强调皮损性质的痤疮分级法对痤疮进行分级, 其治疗方案的选择基本上是相同的。当然, 痤疮的治疗方案并不是一成不变的, 应该根据患者的实际情况灵活掌握, 充分体现个体化的治疗原则。1 级: 一般采用局部治疗。如果仅有粉刺, 外用维A 酸类制剂是最佳的选择。一些具有角剥脱、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的医学护肤品也可作为辅助治疗的方法。2 级: 通常采用1 级痤疮的治疗方法, 但对炎症性丘疹和脓疱较多, 局部治疗效果不佳者可使用口服抗生素治疗。此类痤疮也可采用联合治疗, 如口服抗生素联合外用维A 酸类制剂,或联合应用蓝光、光动力疗法、果酸疗法等物理疗法。3 级: 此类患者常需采用联合治疗的方法, 其中系统使用抗生素是其基础治疗的方法之一, 且要保证足够的疗程。最常使用的联合疗法是口服抗生素联合外用维A 酸类制剂, 也可同时外用过氧苯甲酰。对要求避孕或有其他妇科指征的女性患者激素疗法的应用也有很好的效果。本指南介绍的其他联合治疗方法也可采用, 如红蓝光、光动力疗法等, 但要注意四环素类和异维A 酸药物间的相互作用和配伍禁忌, 以及光敏感的产生。效果不佳者可单独口服异维A 酸治疗, 也可同时外用过氧苯甲酰。对系统应用抗生素需要3 个月以上者, 联合应用过氧苯甲酰这类不引起细菌耐药的抗菌制剂很有必要, 可防止和减少耐药的产生。4 级: 口服异维A 酸是这类患者最有效的治疗方法, 可用作一线治疗。对炎症性丘疹和脓疱较多者, 也可先系统应用抗生素联合过氧苯甲酰联合治疗, 待皮损明显改善后再改用口服异维A 酸治疗囊肿和结节等皮损。也可试用上述第3 级痤疮所使用的方法和本指南中介绍的联合治疗方法。无论哪一级痤疮, 待症状改善后予以维持治疗均是非常重要的。10 痤疮的联合治疗口服抗生素与外用维A 酸可通过各自不同的作用途径产生协同作用, 这两种方法联合治疗对炎症性损害和粉刺比单用抗生素清除皮损快。同时外用维A 酸可以缩短抗生素的治疗时间、增加抗生素的穿透和增加毛囊细胞的更替, 从而使更多的抗生素进入皮脂腺单位, 并降低耐药的发生率。联合治疗目前是轻、中度痤疮的标准疗法, 联合治疗的优势: 抗生素联合外用维A 酸临床疗效显著优于抗生素单独使用; 对炎症性损害和粉刺起效更快; 能针对不同的病理生理因素; 局部使用维A 酸能增加抗生素的穿透性和促使抗生素尽快起效。联合治疗的原则: 口服抗生素联合维A 酸局部外用能作用于3 种发病因素; 口服抗生素不应与局部抗生素联用( 可增加细菌耐药而不增加疗效) ; 过氧苯甲酰或局部用维A 酸与口服抗生素联合使用, 可降低耐药的发生率; 当需要长时间使用抗生素时应联合外用过氧苯甲酰; 外用维A 酸与过氧苯甲酰联合应用可以每日用一种或两种药物早、晚交替用。11 痤疮的维持治疗11.1