ARDS的治疗和肺复张策略课件

ARDS的治疗和肺复张策略 1 ARDS的治疗和肺复张策略 ARDS的治疗和肺复张策略 2 主要内容 ARDS概念及其演变柏林会议 新定义及ARDS分级ARDS病理生理ARDS临床表现ARDS治疗ARDS的六步法治疗ARDS肺复张策略1 肺复张手法2 肺复张评判标准 ARDS的治疗和肺复张策略 3 ARDS的提出 最早的官方定义是美国科罗拉多大学的呼吸和危重医学家Ashbaugh于1967年提出 ARDS为患者有急性呼吸困难 呼吸急促 严重低氧血症 胸片异常和肺静态顺应性降低 Ashbaugh1967年观察到12例重症病人 在原发病治疗过程中出现急性呼吸衰竭 不能被吸氧纠正 9例死亡 7例尸检 广泛肺泡萎陷 肺泡透明膜形成 ARDS还被称为休克肺 灌注肺 湿肺 白肺等 随着肺动脉导管的普及 ARDS被证明是一种非心源性肺水肿 以后的研究进一步表明 ARDS病理特征为肺泡毛细血管膜通透性增高 弥漫性肺损伤和蛋白性肺泡水肿液聚集 伴随的生理功能异常包括严重低氧血症和肺顺应性降低 因此 学者们认为ARDS不是一种病 而是一种综合征 ARDS定义的提出对临床诊治工作提供了很大的帮助 有助于鉴别有临床表现的患者群 并进行早期治疗 ARDS的治疗和肺复张策略 4 AECC ALI ARDS诊断共识 1992年 北美呼吸病 欧洲危重病学会专家联席评审会议 AECC A adult acute 1994年 AECC发表了ALI ARDS诊断共识 ARDS被认为是ALI的严重阶段 是一种炎性综合征 患者肺毛细血管膜通透性增高 并有临床 影像学和生理学异常表现 且不能用左心衰竭和肺动脉高压解释 ALI诊断标准为氧合指数 PaO2 FiO2 300 胸片显示双肺浸润 肺动脉楔压 18mmHg 没有左房高压的临床表现 ARDS的诊断标准为PaO2 FiO2 200 ARDS的治疗和肺复张策略 5 1994年AECC ARDS定义存在的问题 缺乏明确的特征性需要排除其他疾病 ARDS的治疗和肺复张策略 6 1994年AECC ARDS诊断标准的问题 首先 氧合指数并非随着吸入氧浓度增加而呈线性增加 且受到呼吸机设置 尤其是呼气末正压 PEEP 的影响 其次 双肺浸润影程度受到医师主观判断影响 再次 由于气道压力传导和液体复苏的影响 ARDS患者的肺动脉嵌顿压也可能升高 近年来临床研究显示 与弥漫性肺泡损伤的病理诊断相比 欧美联席会议诊断标准的敏感性为84 而特异性仅为51 ARDS的治疗和肺复张策略 7 中华医学会重症医学分会 ALI ARDS诊断和治疗指南 2006 ALI ARDS是在严重感染 休克 创伤及烧伤等非心源性疾病过程中 肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿 导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭 以肺容积减少 肺顺应性降低 严重的通气 血流比例失调为病理生理特征 临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫 肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变 ARDS的治疗和肺复张策略 8 欧洲急危重症学会2011柏林会议 ARDS新定义 时间 已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内 胸腔影像学改变 X线或CT扫描示双肺致密影 并且胸腔积液 肺叶 肺塌陷或结节不能完全解释 肺水肿原因 无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭 如果不存在危险因素 则需要进行客观评估 例如超声心动图 以排除流体静力型水肿 氧合状态 1 轻度 PaO2 FIO2 201 300mmHg 且呼气末正压 PEEP 或持续气道正压 CPAP 5cmH2O2 中度 PaO2 FIO2 101 200mmHg 且PEEP 5cmH2O3 重度 PaO2 FIO2 100mmHg 且PEEP 10cmH2O ARDS的治疗和肺复张策略 9 ARDS的治疗和肺复张策略 10 重度ARDS的4项辅助参数 柏林定义最初还纳入了重度ARDS的4项辅助参数 影像学严重程度 呼吸系统顺应性 呼气末正压和经校正的每分钟呼气量 但后来开展的meta分析显示 这些参数并不能提高该定义对病死率的预测价值 于是将其删除 这些参数对于临床医生评估和理解ARDS仍然具有十分重要的意义 只是因为增加这些参数会使定义变得很复杂而且也不能提高定义的预测价值 所以才没有纳入重度ARDS的定义 柏林定义和AECC定义本身并不是一个预后模型 只是采用了病死率这一终点来完善柏林定义 ARDS的治疗和肺复张策略 11 ALI ARDS危险因素 一 直接肺损伤因素 1 严重 弥漫性肺部感染2 误吸3 肺挫伤4 淹溺 吸入有毒气体 氧中毒 放射性肺损伤5 肺手术6 肺栓塞 二 间接肺损伤因素 1 严重感染2 严重的非胸部创伤3 急性重症胰腺炎 DKA 尿毒症4 大量输血 体外循环 弥漫性血管内凝血7 急诊复苏导致的高灌注状态8 神经元性 脑干或下丘脑损伤 颅内压升高等 ARDS的治疗和肺复张策略 12 ALI ARDS病理生理与发病机制 ALI ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿 由于肺泡水肿 肺泡塌陷导致严重通气 血流比例失调 特别是肺内分流明显增加 从而产生严重的低氧血症 肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压 ARDS的治疗和肺复张策略 13 炎症细胞的聚集和活化 ARDS早期的特征性表现为肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增高 肺泡与肺间质内积聚大量的水肿液 其中富含蛋白及以中性粒细胞为主的多种炎症细胞 炎症介质的合成与释放 炎症细胞释放大量促炎介质 如炎症性细胞因子 过氧化物 白三烯 蛋白酶 血小板活化因子等 参与中性粒细胞介导的肺损伤 肺泡上皮细胞以及成纤维细胞也能产生多种细胞因子 从而加剧炎症反应过程 凝血和纤溶紊乱 ARDS早期促凝机制增强 而纤溶过程受到抑制 引起广泛血栓形成和纤维蛋白的大量沉积 导致血管堵塞以及微循环结构受损 CARS SIRS失衡 CompensatoryAnti inflammatoryResponseSyndrome MARS ARDS早期在病理学上可见弥漫性肺损伤 透明膜形成及I型肺泡上皮或内皮细胞坏死 水肿 II型肺泡上皮细胞增生和间质纤维化等表现 ARDS的治疗和肺复张策略 14 少数ALI ARDS患者在发病第1周内可缓解 多数患者在发病的5 7d后病情仍然进展 进入亚急性期 病理上可见肺间质和肺泡纤维化 II型肺泡上皮细胞增生 部分微血管破坏并出现大量新生血管 部分患者呼吸衰竭持续超过14d 病理上常表现为严重的肺纤维化 肺泡结构破坏和重建 分期 渗出期 24 96h增生期 3 7d 显著增生出现于发病后2 3w 纤维化期 出现于36h 7 10d后显著 迁延不愈超过3 4w 型弹性纤维 僵硬的 型胶原纤维 ARDS的治疗和肺复张策略 15 ARDS的临床特征 急性起病 在直接或间接肺损伤后12 48h内发病 常规吸氧后低氧血症难以纠正 肺部体征无特异性 急性期双肺可闻及湿啰音 或呼吸音减低 早期病变以间质性为主 胸部X线片常无明显改变 病情进展后 可出现肺内实变 表现为双肺野普遍密度增高 透亮度减低 肺纹理增多 增粗 可见散在斑片状密度增高阴影 即弥漫性肺浸润影 无心功能不全证据 ARDS的治疗和肺复张策略 16 典型的ARDS临床分期 第一期 急性损伤期 损伤后数小时呼吸频率增快 过度通气 无窘迫 第二期 相对稳定期 6 48h后逐渐呼吸困难 PO2 胸片出现浸润第三期 急性呼吸衰竭期 呼吸窘迫 PO2 胸片出现典型弥漫性浸润阴影 第四期 终末期 严重低氧 高碳酸血症 心力衰竭 胸片 大片阴影 白肺 ARDS的治疗和肺复张策略 17 ALI ARDS诊断 目前仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的诊断标准 急性起病 氧合指数 PaO2 FiO2 200mmHg 不管呼气末正压 PEEP 水平 正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影 肺动脉嵌顿压 18mmHg 或无左心房压力增高的临床证据 如PaO2 FiO2 300mmHg且满足上述其它标准 则诊断为ALI ARDS的治疗和肺复张策略 18 ARDS的治疗 一 原发病治疗 全身性感染 创伤 休克 烧伤 急性重症胰腺炎等是导致ALI ARDS的常见病因 严重感染患者有25 50 发生ALI ARDS 而且在感染 创伤等导致的多器官功能障碍 MODS 中 肺往往也是最早发生衰竭的器官 目前认为 感染 创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本原因 控制原发病 遏制其诱导的全身失控性炎症反应 是预防和治疗ALI ARDS的必要措施 ARDS的治疗和肺复张策略 19 二 呼吸支持治疗 1 氧疗ALI ARDS患者吸氧治疗的目的是改善低氧血症 使动脉血氧分压 PaO2 达到60 80mmHg 可根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式 首先使用鼻导管 当需要较高的吸氧浓度时 可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩 ARDS患者往往低氧血症严重 大多数患者一旦诊断明确 常规的氧疗常常难以奏效 机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段 ARDS的治疗和肺复张策略 20 二 呼吸支持治疗 2 无创机械通气无创机械通气 NIV 可以避免气管插管和气管切开引起的并发症 近年来得到了广泛的推广应用 随机对照试验 RCT 证实NIV治疗慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿导致的急性呼吸衰竭的疗效肯定 但是NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议 尚无足够的资料显示NIV可以作为ALI ARDS导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法 ARDS的治疗和肺复张策略 21 最近NIV治疗54例ALI ARDS患者的临床研究显示 70 患者应用NIV治疗无效 逐步回归分析显示 休克 严重低氧血症和代谢性酸中毒是ARDS患者NIV治疗失败的预测指标 一项RCT研究显示 与标准氧疗比较 NIV虽然在应用第一小时明显改善ALI ARDS患者的氧合 但不能降低气管插管率 也不改善患者预后 ALI ARDS患者应慎用NIV 当ARDS患者神志清楚 血流动力学稳定 并能够得到严密监测和随时可行气管插管时 可以尝试NIV治疗 Sevransky等建议 在治疗全身性感染引起的ALI ARDS时 如果预计患者的病情能够在48 72h内缓解 可以考虑应用NIV 应用NIV可使部分合并免疫抑制的ALI ARDS患者避免有创机械通气 从而避免呼吸机相关肺炎 VAP 的发生 并可能改善预后 ARDS的治疗和肺复张策略 22 以下情况不适宜应用NIV 神志不清 血流动力学不稳定 气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足 因脸部畸形 创伤或手术等不能佩戴鼻面罩 上消化道出血 剧烈呕吐 肠梗阻和近期食管及上腹部手术 危及生命的低氧血症 ARDS的治疗和肺复张策略 23 应用NIV注意事项 应用NIV治疗ALI ARDS时应严密监测患者的生命体征及治疗反应 如NIV治疗1 2h后 低氧血症和全身情况得到改善 可继续应用NIV 若低氧血症不能改善或全身情况恶化 提示NIV治疗失败 应及时改为有创通气 ARDS的治疗和肺复张策略 24 3 有创机械通气 1 机械通气的时机选择ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时 应气管插管进行有创机械通气 ARDS患者呼吸功明显增加 表现为严重的呼吸困难 早期气管插管机械通气可降低呼吸功 改善呼吸困难 虽然目前缺乏RCT研究评估早期气管插管对ARDS的治疗意义 但一般认为 气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症 降低呼吸功 缓解呼吸窘迫 并能够更有效地改善全身缺氧 防止肺外器官功能损害 ARDS的治疗和肺复张策略 25 2 肺保护性通气由于ARDS患者大量肺泡塌陷 肺容积明显减少 常规或大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高 加重肺及肺外器官的损伤 推荐意见 对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略 气道平台压不应超过30 35cmH2O 推荐级别 B级 ARDS的治疗和肺复张策略 26 允许性高碳酸血症 由于ARDS肺容积明显减少 为限制气道平台压 有时不得不将潮气量降低 允许动脉血二氧化碳分压 PaCO2 高于正常 即所谓的允许性高碳酸血症 允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果 并非ARDS的治疗目标 急性二氧化碳升高导致酸血症可产生一系列病理生理学改变 包括脑及外周血管扩张 心率加快 血压升高和心输出量增加等 但研究证实 实施肺保护性通气策略时一定程度的高碳酸血症是安全的 颅内压增高是应用允许性高碳酸血症的禁忌证 酸血症往往限制了允许性高碳酸血症的应用 目前尚无明确的二氧化碳分压上限值 一般主张保持pH值 7 20 否则可考虑静脉输注碳酸氢钠 ARDS的治疗和肺复张策略 27 3 肺复张 充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段 为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨胀 而PEEP维持肺复张的效应依赖于吸气期肺泡的膨胀程度 目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀 PEEP递增法及压力控制法 PCV法 其中实施控制性肺膨胀采用恒压通气方式 推荐吸气压为30 45cmH2O 持续时间30 40s 临床研究证实肺复张手法能有效地促进塌陷肺泡复张 改善氧合 降低肺内分流 肺复张手法的效应受多种因素影响 实施肺复张手法的压力和时间设定对肺复张的效应有明显影响 不同肺复张手法效应也不尽相同 另外 ARDS病因不同 对肺复张手法的反应也不同 一般认为 肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDS ARDS病程也影响肺复张手法的效应 早期ARDS肺复张效果较好 肺复张手法可能影响患者的循环状态 实施过程中应密切监测 ARDS的治疗和肺复张策略 28 4 PEEP的选择 ARDS广泛肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症 而且部分可复张的肺泡周期性开放而产生剪切力 导致或加重呼吸机相关肺损伤 充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷 改善低氧血症 并避免剪切力 防治呼吸机相关肺损伤 因此 ARDS应采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP ARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议 Barbas通过荟萃分析比较了不同PEEP对ARDS病人生存率的影响 结果表明PEEP 12cmH2O 尤其是 16cmH2O明显改善生存率 有学者建议可参照肺静态压力 容积 P V 曲线低位转折点压力来选择PEEP Amato及Villar的研究显示 在小潮气量通气的同时 以静态P V曲线低位转折点压力 2cmH2O作为PEEP 结果与常规通气相比ARDS病人的病死率明显降低 若有条件 应根据静态P V曲线低位转折点压力 2cmH2O来确定PEEP 推荐意见9 应使用能防止ARDS病人肺泡塌陷的最低PEEP 有条件情况下 应根据静态P V曲线低位转折点压力 2cmH2O来确定PEEP 推荐级别 B级 ARDS的治疗和肺复张策略 29 5 自主呼吸 自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS病人肺重力依赖区的通气 改善通气血流比例失调 改善氧合 一项前瞻对照研究显示 与控制通气相比 保留自主呼吸的病人镇静剂使用量 机械通气时间和ICU住院时间均明显减少 因此 在循环功能稳定 人机协调性较好的情况下 ARDS病人机械通气时有必要保留自主呼吸 推荐意见10 ARDS病人机械通气时应尽量保留自主呼吸 推荐级别 C级 ARDS的治疗和肺复张策略 30 6 半卧位 ARDS病人合并VAP往往使肺损伤进一步恶化 预防VAP具有重要的临床意义 机械通气病人平卧位易发生VAP 研究表明 由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失 机械通气病人胃肠内容物易于返流误吸进入下呼吸道 导致VAP 低于30度角的平卧位是院内获得性肺炎的独立危险因素 前瞻性RCT研究显示 机械通气病人平卧位和半卧位 头部抬高45度以上 VAP的患病率分别为34 和8 P 0 003 经微生物培养确诊的VAP患病率分别为23 和5 P 0 018 可见 半卧位显著降低机械通气病人VAP的发生 因此 除非有脊髓损伤等体位改变的禁忌症 机械通气病人均应保持半卧位 预防VAP的发生 推荐意见11 若无禁忌症 机械通气的ARDS病人应采用30 45度半卧位 推荐级别 B级 ARDS的治疗和肺复张策略 31 7 俯卧位通气 俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度 促进分泌物引流和促进肺内液体移动 明显改善氧合 一项随机研究采用每天7h俯卧位通气 连续7d 结果表明俯卧位通气明显改善ARDS病人氧合 但对病死率无明显影响 然而 若依据PaO2 FiO2对病人进行分层分析结果显示 PaO2 FiO2 88mmHg的病人俯卧位通气后病死率明显降低 此外 依据简化急性生理评分 SAPS II进行分层分析显示 SAPSII高于49分的病人采用俯卧位通气后病死率显著降低 最近 另外一项每天20h俯卧位通气的RCT研究显示 俯卧位通气有降低严重低氧血症病人病死率的趋势 可见 对于常规机械通气治疗无效的重度ARDS病人 可考虑采用俯卧位通气 严重的低血压 室性心律失常 颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折为俯卧位通气的相对禁忌症 当然 体位改变过程中可能发生如气管插管及中心静脉导管意外脱落等并发症 需要予以预防 但严重并发症并不常见 推荐意见12 常规机械通气治疗无效的重度ARDS病人 若无禁忌症 可考虑采用俯卧位通气 推荐级别 C级 ARDS的治疗和肺复张策略 32 8 镇静镇痛与肌松 机械通气病人应考虑使用镇静镇痛剂 以缓解焦虑 躁动 疼痛 减少过度的氧耗 合适的镇静状态 适当的镇痛是保证病人安全和舒适的基本环节 机械通气时应用镇静剂应先制定镇静方案 包括镇静目标和评估镇静效果的标准 根据镇静目标水平来调整镇静剂的剂量 临床研究中常用Ramsay评分来评估镇静深度 制定镇静计划 以Ramsay评分3 4分作为镇静目标 每天均需中断或减少镇静药物剂量直到病人清醒 以判断病人的镇静程度和意识状态 RCT研究显示 与持续镇静相比 每天间断镇静病人的机械通气时间 ICU住院时间和总住院时间均明显缩短 气管切开率 镇静剂的用量及医疗费用均有所下降 可见 机械通气的ARDS病人应用镇静剂是应先制定镇静方案 并实施每日唤醒 危重病人应用肌松药后 可能延长机械通气时间 导致肺泡塌陷和增加VAP发生率 并可能延长住院时间 机械通气的ARDS病人应尽量避免使用肌松药物 如确有必要使用肌松药物 应监测肌松水平以指导用药剂量 以预防膈肌功能不全和VAP的发生 推荐意见13 应对机械通气的ARDS病人制定镇静方案 镇静目标和评估 推荐级别 B级 推荐意见14 机械通气的ARDS病人不推荐常规使用肌松剂 推荐级别 E级 ARDS的治疗和肺复张策略 33 Ramsay评分 1 病人焦虑 躁动不安2 病人配合 有定向力 安静3 病人对指令有反应4 嗜睡 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5 嗜睡 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6 嗜睡 无任何反应 ARDS的治疗和肺复张策略 34 5 体外膜氧合技术 ECMO 建立体外循环后可减轻肺负担 有利于肺功能恢复 非对照临床研究提示 严重的ARDS病人应用ECMO后存活率46 66 但RCT研究显示 ECMO并不改善ARDS病人预后 随着ECMO技术的改进 需要进一步的大规模研究结果来证实ECMO在ARDS治疗中的地位 推荐意见15 常规治疗无效的ARDS病人 可考虑应用ECMO 推荐级别 D级 ARDS的治疗和肺复张策略 35 4 液体通气 部分液体通气是在常规机械通气的基础上经气管插管向肺内注入相当于功能残气量的全氟碳化合物 以降低肺泡表面张力 并促进肺重力依赖区塌陷肺泡复张 研究显示 部分液体通气72h后 ARDS病人肺顺应性可以得到改善 并且改善气体交换 对循环无明显影响 但病人预后均无明显改善 病死率仍高达50 左右 近期对90例ALI ARDS病人的RCT研究显示 与常规机械通气相比 部分液体通气既不缩短机械通气时间 也不降低病死率 进一步分析显示 对于年龄 55岁的患者 部分液体通气有降低机械通气时间的趋势 部分液体通气能改善ALI ARDS病人气体交换 增加肺顺应性 可作为严重ARDS病人常规机械通气无效时的一种选择 ARDS的治疗和肺复张策略 36 三 ALI ARDS药物治疗 1 液体管理高通透性肺水肿是ALI ARDS的病理生理特征 肺水肿的程度与ALI ARDS的预后呈正相关 因此 通过积极的液体管理 改善ALI ARDS病人的肺水肿具有重要的临床意义 研究显示液体负平衡与感染性休克病人病死率的降低显著相关 且对于创伤导致的ALI ARDS病人 液体正平衡使病人病死率明显增加 应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况 缩短机械通气时间 进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生 但是利尿减轻肺水肿的过程可能会导致心输出量下降 器官灌注不足 因此 ALI ARDS病人的液体管理必需考虑到二者的平衡 必需在保证脏器灌注前提下进行 ARDS的治疗和肺复张策略 37 ARDS病人采用晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争论 最近的大规模RCT研究显示 应用白蛋白进行液体复苏 在改善生存率 脏器功能保护 机械通气时间及ICU住院时间等方面与生理盐水无明显差异 但值得注意的是 胶体渗透压是决定毛细血管渗出和肺水肿严重程度的重要因素 研究证实 低蛋白血症是严重感染病人发生ARDS的独立危险因素 而且低蛋白血症可导致ARDS病情进一步恶化 并使机械通气时间延长 病死率也明显增加 因此 对低蛋白血症的ARDS病人 有必要输入白蛋白或人工胶体 提高胶体渗透压 最近两个多中心RCT研究显示 对于存在低蛋白血症 血浆总蛋白 5 6g dl 的ARDS病人 与单纯应用速尿相比 尽管白蛋白联合速尿治疗未能明显降低病死率 但可明显改善氧合 增加液体负平衡 并缩短休克时间 因此 对于低蛋白血症的ARDS病人 补充白蛋白等胶体溶液的同时联合应用速尿 有助于实现液体负平衡 并改善氧合 ARDS的治疗和肺复张策略 38 2 糖皮质激素 早期的三项多中心RCT研究观察了大剂量糖皮质激素对ARDS的预防和早期治疗作用 结果糖皮质激素既不能预防ARDS的发生 对早期ARDS也没有治疗作用 但对于过敏原因导致的ARDS病人 早期应用糖皮质激素经验性治疗可能有效 此外感染性休克并发ARDS的病人 如合并有肾上腺皮质功能不全 可考虑应用替代剂量的糖皮质激素 持续的过度炎症反应和肺纤维化是导致ARDS晚期病情恶化和治疗困难的重要原因 糖皮质激素能抑制ARDS晚期持续存在的炎症反应 并能防止过度的胶原沉积 从而有可能对晚期ARDS有保护作用 小样本RCT试验显示 对于治疗一周后未好转的ARDS病人 糖皮质激素治疗组的病死率明显低于对照组 感染发生率与对照组无差异 高血糖发生率低于对照组 然而 最近ARDSnet的研究观察了糖皮质激素对晚期ARDS 患病7 24d 的治疗效应 结果显示糖皮质激素治疗 甲基强的松龙2mg kg d 分四次iv 14d后减量 并不降低60d病死率 但明显改善的低氧血症和肺顺应性 缩短病人的休克持续时间和机械通气时间 进一步亚组分析显示 ARDS发病 14d应用糖皮质激素明显增加病死率 可见 对于晚期ARDS患者不宜常规应用糖皮质激素治疗 推荐意见17 不推荐应用糖皮质激素预防ARDS 也不推荐常规应用糖皮质激素治疗ARDS 推荐级别 B级 ARDS的治疗和肺复张策略 39 3 一氧化氮 NO 吸入 NO吸入可选择性扩张肺血管 而且NO分布于肺内通气良好的区域 扩张该区域的肺血管 显著降低肺动脉压 减少肺内分流 改善通气血流比例失调 并且可减少肺水肿形成 临床研究显示 NO吸入可使约60 的ARDS病人氧合改善 同时肺动脉压 肺内分流明显下降 但对平均动脉压和心输出量无明显影响 但是氧合改善效果也仅限于开始NO吸入治疗的24 48h内 两个RCT研究证实NO吸入并不能改善ARDS病人的病死率 因此 吸入NO不宜作为ARDS病人的常规治疗手段 仅在一般治疗无效的严重低氧血症时可考虑应用 推荐意见18 不推荐吸入NO作为ARDS病人常规治疗 推荐级别 A级 ARDS的治疗和肺复张策略 40 4 肺泡表面活性物质 不能作为ARDS的常规治疗手段5 前列腺素E1 低氧血症难以纠正时 可以考虑吸入PGE1治疗6 N 乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸 缺乏证据7 环氧化酶抑制剂 不推荐8 细胞因子单克隆抗体或拮抗剂 目前缺乏临床研究证据 不推荐9 己酮可可碱及其衍化物利索茶碱 不推荐10 重组人活化蛋白C11 酮康唑 没有证据12 鱼油 可通过肠内或静脉途径给予ALI ARDS病人补充EPA和 亚油酸以改善氧合 缩短机械通气时间 推荐级别 C级 ARDS的治疗和肺复张策略 41 四 ALI ARDS的肾脏替代治疗 合并急性肾功能衰竭的ARDS病人可采用持续的静脉 静脉血液滤过或间断血液透析治疗 ARDS病人循环中有大量炎症介质 肾脏替代治疗有可能部分清除这些炎症介质 研究显示 在严重烧伤伴有感染病人肾脏替代治疗6 8h后 上述炎症介质血浆水平较对照组明显下降 另外 肾脏替代治疗有助于合并急性肾功能不全的ARDS病人的液体管理 研究显示 对于严重感染合并急性肾功能衰竭病人 持续血液滤过与间断血液透析组生存率没有显著性差异 但对血流动力学不稳定病人 持续肾脏替代治疗可能更有利 对于肾功能正常的ARDS者是否应用肾脏替代治疗 以及应用肾脏替代治疗是否改善预后仍存在争议 肾脏功能正常的ARDS病人不宜常规应用肾脏替代治疗 ARDS的治疗和肺复张策略 42 ARDS规范化治疗 六步法 六步法使得重症医生在及时 准确判断ARDS患者病情严重程度的基础上 规范 有序地实施小潮气量通气 肺复张等治疗措施 六步法 将提高ARDS规范化治疗的可行性和依从性 有望降低患者死亡率 ARDS的治疗和肺复张策略 43 PEEP Recruitment ECMO ARDS的治疗和肺复张策略 44 PEEP的选择和肺复张策略 ARDS的治疗和肺复张策略 45 一 肺泡塌陷导致的临床后果 1 肺泡塌陷是低氧血症难以纠正的重要原因2 肺泡塌陷导致肺泡表面活性物质丢失3 肺泡塌陷导致呼吸气流受限4 周期性肺泡塌陷与复张导致去复张性肺损伤5 肺泡塌陷可加重肺部感染6 肺泡塌陷导致生物性肺损伤 激活炎症介质 ARDS的治疗和肺复张策略 46 二 PEEP的选择方法 呼气末正压 PEEP 是实现塌陷肺泡复张和维持复张肺泡保持开放的重要手段 目前在临床和实验室具有很多PEEP的设置方法 多数缺乏大规模 前瞻 随机 对照研究 无统一标准 一 FiO2 PEEP递增法 Pa02经验法 二 低位转折点法 三 顺应性法 四 肺牵张指数法 五 CT导向的PEEP递减法 六 最佳氧合法 ARDS的治疗和肺复张策略 47 一 FiO2 PEEP递增法 Pa02经验法 该方法首先设定机械通气的氧合目标 一般为PaO255 80mmHg 或Sa0288 95 然后交替提高PEEP和FiO2的水平 以达到氧合目标的PEEP水平为适当的PEEP 该方法简单方便 在临床上最为常用 也用于ARDSnet组织实施的小潮气通气策略的随机对照研究中 但是该方法依赖氧合障碍的严重程度和维持氧合目标来设置PEEP 以维持一定Sa02 当患者所需FiO2越高 设置的PEEP水平也越高 可以看出 PEEP的设置基于患者氧合障碍的严重程度 但PEEP维持肺泡复张的效应如何并不明确 ARDS的治疗和肺复张策略 48 NIH NationalInstitutesofHealth ARDS的治疗和肺复张策略 49 二 低位转折点法 方法 首先以低流速法描记压力 容积曲线 以目测法或双向直线回归法测定低位转折点压力 Pinf 以作为设置PEEP的依据 Pinf 2cmH2O 优势 该方法是根据肺的弹性力学特征 特别是根据塌陷肺泡复张的特征 指导PEEP选择 显然比较符合ARDS的病理生理改变 缺点 但是部分ARDS患者肺静态P V曲线无低位转折点 而且Pinf对应的压力仅代表萎陷肺泡开始复张 随着气道压力的升高 萎陷肺泡的复张仍在继续 因此 不少学者认为以Pinf 2cmH20选择PEEP 并不能实现塌陷肺泡的充分复张 ARDS的治疗和肺复张策略 50 LIP 仅仅是肺复张的开始 Pressure volumecurvedemonstratingtidalventilationatvariouspositiveend expiratorypressurelevels Tidalventilationisshownat12 18and24cmH2Owithnorecruitmenteffect solidlines at18cmH2Owithpartialrecruitment 18a andat12and24cmH2Ofollowinganeffectiverecruitmentmanuever 12a 24a ARDS的治疗和肺复张策略 51 三 顺应性法 依据床边测定的肺顺应性来滴定PEEP 即获得最大顺应性所需的PEEP水平 以往一般以静态顺应性指导PEEP的选择 临床应用十分繁琐 最近Henzler等通过CT观察肺复张的效果 结果肺顺应性的变化比动脉氧合和肺内分流能更好地反映复张后肺通气区域与非通气区域的变化 由此提出以保持最佳肺顺应性为导向的PEEP选择方法 具体方法是在充分肺复张的基础上 首先设定较高的PEEP水平 如20cmH2O 然后逐步缓慢降低PEEP水平 同时观察每次PEEP调整后的动态肺顺应性变化 直到动态肺顺应性突然下降 然后重新肺复张后将PEEP水平调至动态肺顺应性突然下降前的水平 最大顺应性法的实施要求呼吸机具有监测动态肺顺应性的功能 最好能监测每次呼吸动态肺顺应性的变化曲线 ARDS的治疗和肺复张策略 52 四 肺牵张指数法 肺牵张指数 stressindex 是近年来提出的一项指标 指取容量控制通气恒流的压力 时间曲线吸气支 用曲线回归法算得方程Y aXtb C 此b值即为肺牵张指数 肺牵张指数可以反映随着呼气末正压 PEEP 增加 肺泡是不断复张还是过度膨胀 研究显示 bl时代表随着吸气潮气量增加肺泡过度膨胀 肺顺应性持续降低 b l对应的是肺泡一直处于开放状态 没有肺泡的塌陷再复张和过度膨胀 避免了塌陷脯泡和细支气管的周期性开放形成的剪切力损伤和肺泡过度扩张导致的过度牵张 因此 有可能根据肺牵张指数 从维持篓陷肺泡复张的角度设置PEEP 该方法更加符合ARDS的病理生理改变 可能成为设置PEEP的主要方法 但其临床实用和可靠性需要循证医学加以证实 精确浏算b值需用呼吸功能监护仪记录吸气过程的所有压力及其所对应时间 并应用计算机软件计算出b值 步骤繁琐 临床上也可根据容量控制通气压力 时间曲线吸气支的形状通过日测来粗略判断b值 目测的b值虽然不够准确 但可操作性好 利于临床应用 ARDS的治疗和肺复张策略 53 五 CT导向的PEEP递减法 胸部CT扫描是反映塌陷肺泡是否复张最为可靠的方法 因此 根据胸部CT扫描选择最佳呼气末正压 PEEP 被认为是最佳PEEP选择的 金标准 首先进行充分的肺复张 使塌陷的肺泡充分复张 塌陷肺泡5 此时的PEEP为肺泡重新开始塌陷的临界值 该PEEP加2cmH20 即为最佳PEEP CT法选择最佳PEEP客观 准确 但在操作上需要反复进行CT扫描 在临床上缺乏可操作性 仪用于实验和临床研究 ARDS的治疗和肺复张策略 54 六 最佳氧合法 氧合法选择PEEP是以保持最佳氧合为导向的PEEP选择方法 由于塌陷肺泡的比例与氧合呈明显的负相关 即最佳氧合法与CT法具有很好的相关性 但CT法繁琐不宜临床实施 不少学者主张将最佳氧合法作为肺复张后PEEP选择的 金标准 首先实施充分的肺复张 肺复张充分的标准是实施肺复张手法后氧合指数 PaO2 FiO2 400mmHg 或两次肺复张后PaO2 FiO2的变化5 提示肺泡重新塌陷 然后重新肺复张后将PEEP水平调至PaO2 FiO25 此时的PEEP 2cmH2O 即为最佳PEEP 氧合法选择最佳PEEP原理比较简单 但住临床操作上需要反复进行血气分析 可行性受到一定限制 ARDS的治疗和肺复张策略 55 三 PEEP选择方法对ARDS预后的影响 Duggan通过动物实验研究显示 动物ARDS模型复制成功后出现大量肺泡塌陷 若未使用PEEP或PEEP水平过低 塌陷肺泡处于持续塌陷状态 则动物的死亡率很高 反之 如应用PEEP使塌陷肺泡充分复张 则动物的死亡率明显降低 持续肺泡塌陷与预后的关系在ARDS患者的临床研究中也得到证实 2006年Gatinon 的研究显示ARDS患者塌陷肺泡越多 患者的病死率越高 可见 选择恰当的PEEP 减少肺泡的塌陷 有可能改善ARDS患者的预后 采用何种方法选择的PEEP能够明显改善ARDS患者的预后尚存在争议 荟萃分析比较了不同PEEP对ARDS患者生存率的影响 结果表明 ARDS早期采用PEEP 12cmH20尤其是 16cmH20时明显改善生存率 似乎PEEP水平越高越好 ARDS的治疗和肺复张策略 56 2006年Villar在多中心随机对照研究中 在保护性通气的前提下 比较了低位转折点法与FiO2 PEEP递增法选择PEEP对预后的影响 结果常规的FiO2 PEEP递增法组住院病死率为55 5 低位转折点法组的病死率明显降低到34 O P 0 041 可见 以低位转折点法选择PEEP可能是最为恰当的 因此 若有条件 可根据静态压力 容积曲线低位转折点压力 2cmH20来确定PEEP ARDS的治疗和肺复张策略 57 四 PEEP的双刃剑效应 塌陷肺泡的复张是压力依赖性 PEEP水平不足可导致肺泡持续或周期性塌陷 不但可导致顽同性低氧血症 而且部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力 会导致或加重呼吸机相关性肺损伤 Amato的临床研究娃示 应用5cmHz0的PEEP时 ARDS患者有69 2 的肺组织处于塌陷状态 PEEP增加到23cmH20时 塌陷肺组织的舍量降低到1 8 可见 PEEP水平不足将无法使塌陷的肺泡复张 在充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP可防止呼气末肺泡塌陷 改善低氧血症 并避免剪切力 减轻呼吸机相关肺损伤 ARDS的治疗和肺复张策略 58 PEEP水平过高也可造成不良后果 1998年Vieira通过CT扫描观察PEEP对肺泡复张和过度膨胀的影响 结果显示 PEEP13cmHz0时 可使6例ARDS患者的塌陷肺泡部分复张 但与此同时 三例患者出现明显的肺泡过度膨胀 过度膨胀的容积达到238ml 可见 PEEP促进塌陷肺泡复张的同时 可导致肺泡过度膨胀 ARDS的治疗和肺复张策略 59 Normalratlungs PIP45 5min PIP45 20mins ARDS的治疗和肺复张策略 60 FroeseAB CritCareMed1997 25 906 ARDS的治疗和肺复张策略 61 对不同的PEEP选择方法的比较 有助于评估PEEP对塌陷肺泡的复张效应和肺泡过度膨胀效应 研究显示 从PEEP导致的塌陷肺泡的复张效应来看 低位转折点法因PEEP水平较低 复张效应明显低于高位转折点法和最大曲率点法 但从肺泡过度膨胀的效应来看 低位转折点法导致的肺泡过度膨胀最少 明显低于其他两种方法 最近对ARDS绵羊的CT肺三维重建研究也显示 当PEEP水平从10cmHz0增加到20cmHz0 尽管正常通气的肺泡明显增加 塌陷的肺泡明显降低 但是过度膨胀的肺泡也显著增加 可见 ARDS患者机械通气时 PEEP水平的选择不仅要使肺泡塌陷实现最大程度地复张 同时还要尽可能地避免肺泡过度膨胀 同时兼顾塌陷肺泡复张和避免臃泡过度膨胀的PEEP才是ARDS的最佳PEEP ARDS的治疗和肺复张策略 62 当然 塌陷肺泡的复张主要由肺复张手法等来完成 PEEP在塌陷肺泡中的效应 更重要的是使复张的肺泡保持开放状态 从一个侧面提示避免肺泡过度膨胀在PEEP的选择中具有更重要的地位 这也间接的解释了为什么以低位转折点法选择PEEP能够明显降低ARDS患者的病死率 总之 大量肺泡塌陷是ARDS病理生理改变的基础 可导致严重的病理生理损害 PEEP是实现塌陷肺泡复张或使复张后的肺泡处于开放状态的重要手段 但PEEP也具有导致肺复张和肺泡过度膨胀的双刃剑效应 PEEP水平的选择不仅要使肺泡塌陷实现最大程度地复张 同时还要尽可能地避免肺泡过度膨胀 在塌陷肺泡复张和避免肺泡过度膨胀之间寻求平衡 才能使PEEP确立其在ARDS治疗中的恰当地位 ARDS的治疗和肺复张策略 63 五 实现塌陷肺泡复张的手段 目前临床常用压力为30 45cmHz0 有的可达60 70cmHz0 持续时间为20 60秒 有的可达2分钟 常用的肺开放的实施方法包括 控制性肺膨胀 PEEP递增法 压力控制法等 其他方法 Sigh modified HFOV 俯卧位 ARDS的治疗和肺复张策略 64 控制性肺膨胀 SI 推荐采用恒压通气方式 吸气压力30 45cmHz0 持续时间30 50秒 一般设置正压水平30 45cmH20 持续30 40秒 然后调整到常规通气模式 PEEP递增法的实施是将呼吸机调整到压力模式 首先设定气道压上限 一般为35 40cmHzO 然后将PEEP每30秒递增5cmHz0 气道高压也随之上升5cmHz0 为保证气道压不大于35cmH20 高压上升到35cmH20时 可只每30秒递增PEEP5cmHz0 直至PEFP为35cmHz0 维持30秒 随后每30秒递减PEEP和气道高压各5cmHz0 直到实施肺复张莳水平 压力控制法的实施是将呼吸机调整到压力模式 同时提高气道高压和PEEP水平 一般高压40 45cmH20 PEEP15 20cmHzO 维持1 2分钟 然后调整到常规通气模式 ARDS的治疗和肺复张策略 65 ARDS的治疗和肺复张策略 66 叹气的设置 LimCM KohY ParkW ChinJY ShimTS LeeSD KimWS KimDS KimWD Mechanisticschemeandeffectofextendedsighasarecruitmentmaneuverinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome Apreliminarystudy CritCareMed2001 29 1255 1260 充气阶段 每30秒PEEP增加5cmH2OVt减少2ml kg前2次呼吸除外直至Vt2ml kg PEEP25cmH2O暂停阶段CPAP30cmH2Ofor30s放气阶段 ARDS的治疗和肺复张策略 67 RecruitmentManeuveronSaline lavagedCanineLungs LimCM LeeSS LeeJS KohY ShimTS LeeSD KimWS KimDS KimWD MorphometricEffectsoftheRecruitmentManeuveronSaline lavagedCanineLungs AComputedTomographicAnalysis Anesthesiology2003 99 71 80 ARDS的治疗和肺复张策略 68 六 肺复张效果的评价 CT法测肺组织密度是较常用的方法 但临床上不可能将每例患者均在CT指导下实施肺复张 临床上比较简单实用的方法是测动脉血氧合状况 当FiO2为100 PaOz高于350 400mmHg或反复肺复张后氧合指数变化 5 时 则认为达到充分的肺泡复张 胸部电阻抗法也可用于评价肺开放效果 但尚处于实验阶段 还可根据压力容积曲线和呼吸力学的变化判断肺复张效果 但尚缺乏标准 ARDS的治疗和肺复张策略 69 七 肺复张的耐受性 大多数ARDS患者能比较好地耐受肺复张 肺复张时 较高压力和较长时间可能导致气压伤和影响血流动力学 因此 实施肺复张时 应密切观察血流动力学变化和有无气压伤的表现 部分肺泡过度膨胀导致局部肺血管阻力增加 产生无效腔样通气 同时血液流入充气不良或塌陷的肺泡区域 又导致肺内分流增加 胸腔内压增加压迫心脏 导致右心房压升高 回心血量减少 心输出量随之下降 膈肌下移 腹腔内压增加 阻碍肝脏血液回流 肺复张实施时间较短 实施肺复张后上述病理生理学变化很快消失 所以往往并未产生不良临床后果 ARDS的治疗和肺复张策略 70 不同的肺复张手段对血流动力学的影响不同 压力控制法是最为有效的肺复张手段 而且血流动力学影响最小 控制性肿膨胀法血流动力学干扰最大 ARDS病因不同 肺复张的效果和血流动力学的耐受性也不同 一般来说 肺内原因的ARDS肺复张效果不佳 往往需要较高的压力和时间 而且血流动力学干扰明显 肺外原因的ARDS肺复张所需的压力和时间较低 血流动力学干扰也较小 ARDS的治疗和肺复张策略 71 终止肺复张 动脉收缩压降低到90mmHg或比复张前下降30mmHg心率增加到140次 分 或比复张前增加20次 分SpOz降低到90 或比复张前降低5 以上出现新发生心律失常明显气压伤 ARDS的治疗和肺复张策略 72 八 是否需要将所有塌陷肺泡完全复张 一 过度积极的肺复张可能加肺损伤肺复张采用较高的压力和较长时间 对塌陷肺泡的笈张是有益的 但对于处于膨胀状态的肺泡 可造成高跨肺压和过度膨胀 面临着发生气压伤 或气胸 肺毛细血管牵拉损伤 导致肺水肿加重 的危险 研究显示 10 13 的ARDS发生气胸 一旦发生气胸 ARDS的呼吸治疗往往更为困难 因此 实施肺复张时 虑谨慎预防 实际上 气胸只是气压伤的一部分 应重视纵隔气肿 间质气肿和肺水肿等气压伤表现 二 过度积极的肺复张可导致循环干扰实施肺复张时 胸腔内压力明显增加 导致静脉回流减少 降低右心室前负荷 肺容积明显增加导致肺血管阻力增加 降低右心后负荷 另外 胸腔内压增加使胸腔内外压力差增加 导致左心后负荷明显降低 当然 肺复张综合的血流动力学效应是心输出量降低 对于前负荷明显不足和严重心