常用诊疗技术操作规范

精品文档综合科常用诊疗技术操作规范 综合科常用诊疗技术操作规范腹膜腔穿刺术 【 适应证 】 1诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血，或抽液作化验和病理检查。 2大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。 3行人工气腹作为诊断和治疗手段。 4腹腔内注射药物。 【 禁忌证 】1严重肠胀气。2妊娠。3因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4躁动、不能合作或肝昏迷先兆。 【 操 作 】1嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。2取平卧位或斜卧位；如放腹水，背部先垫好腹带。3穿刺点的选择： （1）脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点；放腹水时通常选用左侧穿刺点。 （2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左和右11.5cm处。 （3）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。 4常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺无菌孔巾，并用1%2%普鲁卡因2ml作局麻，须深达腹膜。 5作诊断性抽液时，可用1718号长针头连接注射器，穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。 6腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管尾端连接一盛有5001000ml无菌生理盐水的输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中；灌洗后取瓶中液体作检验；拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。 7腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内；放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000ml；放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。 中心静脉压测量 【 适应证 】1测量中心静脉压。2利用其进行输液或静脉高营养（TPN）。 【 禁忌证 】1出血素质。2穿刺或切开部位感染。 【 操 作 】1颈内静脉插管术： （1）常用的有前入路、后入路、中间入路、高位及超高位入路等途径。中间入路的插管技术如下：置病人于头低脚高仰卧位（1530Trendelenburg氏位），使静脉充盈并减少空气栓塞的发生。去除枕头，肩下垫一布卷使头颈后仰，头转向对侧。 （2）穿刺点首选右侧颈内静脉，因为右侧肺尖及胸膜顶低于左侧，不会损伤胸导管，且右侧颈内静脉到右房的距离最短，几乎呈一直线。 （3）确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨构成的三角，先顶角处为穿刺点，常规消毒局麻后，先用一个20或21号针头（与10ml注射器相连接）进行定位穿刺。针头与皮肤呈45角，针头沿胸锁乳突肌锁骨头内缘，方向指向同侧乳头。边进针，边抽吸。持续保持空针内负压；试穿成功后，再按此穿刺方向及深度进行正式插管穿刺。一般多用Seldinger导丝法。 （4）穿刺及插管成功后将导管与输液装置相接，缝合固定导管，无菌敷料复盖穿刺点。2锁骨下静脉插管术： （1）病人仰卧，头低脚高1530Trendelenburg氏位，头转向对侧。 （2）于锁骨中1/3段同外1/3段交界处下1cm处进行穿刺，针头与胸部平面平行，方向对着同侧胸锁关节，进入锁骨与第一肋骨之间。 （3）穿刺成功后，经针头放引导钢丝，其它步骤同颈内静脉穿刺。 【 并发症 】 1血、气胸，锁骨下静脉穿刺发生率高于颈内静脉。 2导管置于静脉外，输入液体进入纵隔或胸膜腔。 3颈内静脉或颈总动脉损伤出血，形成颈部血肿；如两侧穿刺均形成血肿，可压迫气管造成上呼吸道梗阻。 4严重损伤颈总动脉或锁骨下动脉可造成纵隔血肿、心包填塞。 5损伤左侧胸导管，造成乳糜胸。 6操作过程或导管接头脱落造成空气栓塞、肺梗塞。 7血栓形成，上肢静脉回流受阻。 8导管置入过深，进入右房或右室，引起心律紊乱。 9全身及局部感染，特别是经导管输入营养液更易发生，严重者可发展为败血症。 【 导管的管理及并发症预防 】 1置管时的操作及对导管的护理应遵守无菌操作原则。 2插管成功后常规拍胸部X光片以除外血、气胸等并发症，并明确导管的位置，发现问题应及时处理。 3颈部双侧血肿者应注意病人的呼吸情况，必要时建立人工气道（气管内插管或气管切开）。 4输液及测中心静脉压时避免导管对大气开放。 5每24h更换穿刺部位敷料，发现局部有红肿或全身有感染的表现时应拔除导管，并截取导管的顶端做细菌学培养。中心静脉保留的时间长短同感染的发生率有密切关系，在病情允许的情况下应尽早去除导管；通常留置时间为一周左右；如仍需要，可在其它部位重放一新的导管。 【 中心静脉压的测定 】 1经换能器监测仪测定。 2经玻璃水柱测定中心静脉压，这是最简便的一种测压方法，无需复杂昂贵的仪器；如果操作正确，可测得准确的压力数值。将有刻度数字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心静脉导管连接，柱内充满输液液体；将水柱零点同右房水平对齐，水柱向中心静脉开放；水柱逐渐下降，其平面随呼吸上下波动；当水柱停止下降，在呼气终末时读得的数值即为中心静脉压的值（cmH2O）；如有终末正压（PEEP）则按一定比例减去一定数值（约每4cmH2O PEEP=1mmHg）。体表肿块穿刺取样活检术 【 适应证 】 体表可扪及的任何异常肿块，都可做穿刺活检；如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。 【 禁忌证 】 1凝血机制障碍。 2非炎性肿块局部有感染。 3穿刺有可能损伤重要结构。 【 术前准备 】 1穿刺部位皮肤准备。 2器械准备 消毒的穿刺针及2030ml注射器、碘酒、酒精、局麻药及标本处理器皿等；穿刺针分为粗针和细针两类；粗针有VimSilverman针、Tru-cut针、Jamshidi针；细针有2223号Chiba针、2023号腰穿针、78号普通注射针。 【 操 作 】 1粗针穿刺： （1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。 （2）穿刺点用2普鲁卡因作局部浸润麻醉。 （3）术者左手拇指和食指固定肿块。 （4）将穿刺针刺入达肿块表面，将切割针芯刺入肿块1.52cm，然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出。 （5）除去套管针，将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取出，用10福尔马林液固定，送组织学检查。 2细针穿刺： （1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。 （2）术者左手拇指与食指固定肿块，将穿刺针刺入达肿块表面。 （3）连接2030ml注射器，用力持续抽吸，穿刺针在肿块内向不同方向快速进退（约1cm范围）数次。 （4）常压下拔针，取下针头，注射器抽满空气后用力将穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95酒精固定510min，送细胞病理学检查；囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉渣检查。胃插管术 【 适应证 】 1胃扩张，幽门狭窄及食物中毒等。 2钡剂检查或手术治疗前的准备。 3昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。 4口腔及喉手术需保持手术部位清洁者。 5胃液检查。 【 禁忌证 】 1严重的食道静脉曲张。 2腐蚀性胃炎。 3鼻腔阻塞。 4食管或贲门狭窄或梗阻。 5严重呼吸困难。 【 术前准备 】 1训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。 2器械准备，备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。 3检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。 4插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。 【 操 作 】 1病人取坐位或卧位。 2用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部（1416cm），嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为4555cm（相当于病人发际到剑突的长度），然后用胶布固定胃管于鼻翼处。 3检查胃管是否在胃内： （1）胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。 （2）用注射器向胃管内注入空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内。 （3）将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若出现连续气泡且与呼吸相一致，表示误入气管内。 4证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。气管切开术 【 适应证 】 1各种原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困难。 2各种原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。 3某些咽喉、口腔、下颌及颈部手术前，为方便操作或预防血液及分泌物下咽，可先行气管切开术。 【 术前准备 】 1严重呼吸困难者，准备气管插管，若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管，或气管切开前先插管，以免术中出现意外。 2器械准备，气管切开包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、2普鲁卡因、1%地卡因）、吸引器、橡皮导尿管、头灯和氧气等。 【 操 作 】 1体位： （1）患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。 （2）不能仰卧位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸，若头后仰伸使呼吸困难加重，可将头稍前屈，作切口后再后仰。 2术野常规消毒。 32普鲁卡因加肾上腺素少许，自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂；若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。 4切口：术者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉结以定中线；自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，切开皮肤、皮下及颈浅筋膜。 5分离气管前软组织，用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管；甲状腺峡部通常位于2和3气管环前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术操作，则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引，即暴露气管；将气管前筋膜稍加分离，气管环即清晰可见（注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织）。 6确认气管： （1）视诊，分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。 （2）触诊，手指可触及有弹性的气管环。 （3）穿刺，用空针穿刺可抽到气体。 7切开气管，切开气管前，气管内注入1地卡因0.5ml，以防切开气管后出现剧烈咳嗽；用尖刀于第23环正中自下向上挑开前壁；注意刀刃不宜插太深，以免损伤气管后壁及食道壁。 8插入套管，气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取出通管芯，套入内管；暂用手指固定套管；若分泌物较多立即用接有吸引器的导尿管自套管内抽吸。 9切口处理： （1）分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻，尤其是小孩；若内翻应用蚊齿钳向外挑起。 （2）仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理。 （3）固定气管套管，系带打死结。 （4）皮肤切口中端缝合12针。 （5）正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护伤口。 10术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵膈气肿等，若发生并发症应作相应处理。静脉切开术 【 适应证 】 1急需输液、输血，而静脉穿刺有困难。 2需要长时间输液，估计静脉穿刺不能维持过久。 3作某些特殊检查者，如心导管、中心静脉压测定以及深静脉营养导管。 【 禁忌证 】 1下腔静脉及下肢静脉栓塞。 2切开部位有感染灶。 【 操 作 】 1病人仰卧，选好切开部位；临床上，多采用内踝上方的大隐静脉。 2皮肤常规消毒：打开静脉切开包，戴无菌手套，检查包内器械，铺无菌巾。 3以2%普鲁卡因2ml作局部浸润麻醉，在所选的静脉切开处作横行皮肤切口，约1.52cm；用小弯钳沿血管方向分离皮下组织，将静脉分离显露12cm；用小弯针在静脉下面引两根丝线，并将远端一根丝线结扎静脉，而近端丝线暂不结扎；牵引提起远端结扎线，用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口，将已接好注射器（内有注射盐水），排净空气的塑料管或平针头插入静脉切口，回抽见血后，再缓缓注入盐水；后结扎静脉近端丝线，并固定在插入的塑料管或针头上；观察输液是否通畅，局部有无肿胀及血管有无穿破现象，如有漏液，应加线结扎；缝合切口并将缝合线固定在插入的塑料管上，防止拉脱，覆盖无菌纱布，胶布固定，必要时用绷带及夹板固定肢体。脓肿切开引流术 【 适应证 】 1浅表脓肿已有明显波动。 2深部脓肿经穿刺证实有脓液。 3口底蜂窝组织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚成明显脓肿前施行手术。 【 禁忌证 】 结核性冷脓肿无混合性感染。 【 术前准备 】 1洗净局部皮肤，需要时应剃毛。 2器械准备：脓肿切开引流包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、局部麻醉药等）。 【 操 作 】 1局部皮肤常规消毒、戴手套和铺无菌巾。 2浅部脓肿： （1）一般不用麻醉。 （2）用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好达脓腔边缘。 （3）切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利排脓；如脓腔大，可在脓肿两侧处切开作对口引流。 （4）松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。 3深部脓肿： （1）先适当有效地麻醉。 （2）切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。 （3）先切开皮肤、皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。 （4）手术后置入碘仿纱布条，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。 （5）若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用碘仿纱条按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天，用无菌盐水浸湿全部填塞敷料后轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流。胃肠减压术 【 适应证 】 1急性胃扩张。 2胃、十二指肠穿孔。 3腹部较大型手术后。 4机械性及麻痹性肠梗阻。 【 术前准备 】 1检查胃、十二指肠引流管是否通畅。 2备减压抽吸装置，手提式或电动低压抽吸器；如无上述装置，可用注射器代替。 3其它用具同“胃插管术”。 【 操 作 】 1病人取坐位或卧位。 2按常规方法插胃管，插入深度依病情而定。 3将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。清创缝合术 【 适应证 】 8小时以内的开放性伤口；8小时以上无明显感染的伤口，伤员一般情况好。头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。 【 禁忌证 】 污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。 【 术前准备 】 1全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。 2如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄线片协助诊断。 3应用止痛和术前镇静药物。 4如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。 5注射破伤风抗毒素，轻者用1500U，重者用3000U。 【 麻 醉 】 上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻。 【 手术步骤 】 1清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。 （1）清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者常规戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。 （2）清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。 2清理伤口： （1）施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。 （2）对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2 0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。 （3）对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除。有时可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。 （4）如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予清除。 （5）浅部贯通伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。 （6）伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。 3修复伤口： （1）清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤可一期缝合；大而深伤口，在一期缝合时应置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待47日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再缝合。 （2）头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。 （3）缝合时，不应留有死腔，张力不能太大；对重要血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合；暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合；胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。 【 术中注意事项 】 1伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗。选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。 2彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。 3避免张力太大，以免造成缺血或坏死。 【 术后处理 】 1根据全身情况输液或输血。 2合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。 3注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。 4抬高患肢，促使血液回流。 5注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适，伤口有无出血等。 6一般应根据引流物情况，在术后2448小时拔除伤口引流条。 7伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。 8定时换药，按时拆线。换 药 术 【 适应证 】 1术后无菌伤口，如无特殊反应，35天后第一次换药。 2感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。 3新鲜肉芽创面，隔12天换药1次。 4严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。 5烟卷引流伤口，每日换药12次，并在术后1224小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜引流，常在术后48小时拔除。6橡皮管引流伤口23天换药，引流37天更换或拔除。 【 准备工作 】 1换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。 2物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘个（放污染敷料），镊子2把，剪刀把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。 3让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。 【 操作步骤 】 1用手取外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料及外引流物；与伤口粘着的最里层敷料，应先用盐水湿润后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。 2用两把镊子清洁伤口，一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递。用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。用盐水棉球清洗创面，轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外，注意移除创口内异物、线头、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。严格防止将纱布、棉球遗留在伤口内。在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。 3分沁物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多可用消毒溶液（如优锁）冲洗。如需放置引流，应先用探针或镊子探测创腔方向、深浅和范围，然后再用探针或镊子送入油纱布或引流条，或浸过雷夫努尔药液的纱布引流条，但不能塞得太紧。 4高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒烧灼，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75的酒精中和；肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。 5一般无严重感染的平整创面，用凡士林纱布敷盖即可。感染严重的伤口，可用0.05新洁尔灭，0.02醋酸洗必泰等洗涤或湿敷，亦可用黄连软膏，去腐生肌散等中药外敷。化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷。特异感染，可用0.02高锰酸钾湿敷。 6最后，覆盖无菌纱布（一般为8层），用胶布或绷带固定。 【 注意事项 】 严格遵守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌换药碗（盒）。需要物件时可由护士供给或自己洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器中取出后，不得放入原容器内。污染的敷料立即放入污物盘或污物桶内。其他物品放回指定位置。 1操作轻柔，保护健康组织。换药后认真洗手。 2先换清洁的创面，再换感染轻微的创口，最后换感染严重的创口，或特异性感染的创口。 3气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。污染的敷料需及时焚毁，使用的器械应单独加倍时间消毒灭菌。 4伤口长期不愈者，应检查原因，排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等，并核对引流物的数目是否正确。拆 线 法 【 适应证 】 1无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合者；面颈部45天；下腹部、会阴部67天；胸部、上腹部、背部、臀部79天；四肢1012天；关节处可延长些，减张缝合14天。 2伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。 【 禁忌证 】 下列情况，应延迟拆线： 1重贫血、消瘦、轻恶病质者； 2严重水、电解质紊乱尚未纠正者； 3老年患者及幼儿； 4咳嗽没有控制时，胸腹部均应延迟拆线。 【 准备工作 】 同换药术，同时准备拆线剪刀一把。 【 操作步骤 】 1了解切口情况，明确切口分类。按切口有否细菌感染，可分为无菌切口，可能污染切口及污染切口三类（、）。 2取下敷料，正确判定愈合情况。 （1）甲级：即切口部位无不良反应的一期愈合。 （2）乙级：愈合欠佳，可有缝线周围炎、红肿硬结、血肿、积液或表面皮肤裂开等。 （3）丙级：切口完全裂开或化脓。 3拆线： （1）切口甲级愈合： 1）用碘伏棉球从内向外消毒伤口、缝线及针眼和周围皮肤，范围56cm； 2）左手持镊子，轻轻提起线结，使原已埋入皮下的一部分缝线露出少许，右手执剪刀，将带钩侧剪尖伸入线结下，紧贴皮肤，将新露出的缝线段予以剪断； 3）左手持镊就可将线抽出，抽线方向只能顺向该剪断缝线一侧，以免病人疼痛及用力过猛撕裂伤口； 4）第一根缝线拆除后，如无裂开迹象，可一次性拆完其它逢线。若超过10针以上，张力较大，可分次间断拆线； 5）拆线后重新消毒伤口一次，纱布覆盖，胶布固定。 （2）切口乙级愈合：缝线周围炎及切口轻度红肿、硬结者，拆除缝线后换药即可；有血肿或积液者应引流；表面皮肤裂开可用蝶形胶布拉拢，加敷料覆盖，必要时加绷带或腹带保护。 （3）切口丙级愈合：拆线后应充分引流或作二期缝合。 【 注意事项 】 1严格执行无菌外科操作，操作轻柔。 2不同组织、不同年龄或不同部位的切口，愈合速度是不一致的，所以仔细观察创口和正确判断愈合情况是拆线的先决条件。必要时可拆除12针缝线，探试切口的愈合强度，决定全部拆线或间断拆线。不可在伤口愈合不良时，贸然一次拆除全部缝线。 骨折急救固定 【 急 救 】 原则是处理及预防休克，防止伤口污染，固定患肢，避免神经、血管进一步损伤。 1. 对外伤患者首先判断有无休克及休克程度。如有休克，应首先救治。 2. 有活动性出血，须采取暂时性压迫包扎止血，必要时上止血带。如上止血带者，应标示时间，并应视情况每半小时1小时放松一次。 3. 有开放性伤口，局部应先用无菌敷料或干净毛巾包扎，以减少污染。 4. 情况不详时，不要盲目整复，保持伤员原来姿势护送到医院。 【 固 定 】 基本原则为固定损伤部位的上下关节。 1. 头颈部损伤时：用沙袋、米袋等物置于颈的两旁，作临时固定。严防头颈部前屈、后伸或左、右旋转。 2. 单纯锁骨骨折可用三角巾托住前臂悬吊于胸前。 3. 严重肩部损伤，在腋下先垫以软垫，然后将上臂固定于胸壁，再用三角巾悬吊在胸前。 4. 肱骨骨折，可用夹板放于前后两侧，再将其固定于胸前。 5. 前臂骨折，前后方用夹板固定，背侧板应超过腕关节，防止前臂旋转，然后用三角巾悬吊于胸前。 6. 脊柱骨折，保持伤后姿势置于硬板床上，在悬空位置放进软垫，搬运时严防扭转或过屈、过伸腰部。 7. 骨盆骨折，病者仰卧位置于木板床，骨盆周围不应放置重物，尤其在腹部耻骨联合处，必要时在骨盆两侧放置较宽木板，作为临时骨盆兜，以起暂时保护作用。 8. 股骨骨折，用长木板，连同腰部平齐固定。 9. 胫腓骨骨折，用木板四块、在患肢四周放置后固定，或将患肢固定于健侧，搬运时可作适当牵引，减少疼痛。 踝、跖、趾骨折：局部绷带包扎，避免负重即可。石膏绷带固定 【 包扎前准备 】 1. 物品：适当大小石膏绷带卷、温热水(约40左右)、石膏刀、剪、针、线、衬垫物、颜色笔。 2.患者的准备： （1） 向病者及家属交待包扎注意事项及石膏固定的必要性。 （2） 用肥皂水洗净患肢，有伤口者先行换药。 【 固定时注意事项 】 1. 先将肢体置于功能位，用器械固定或专人扶持，并保持该位置直至石膏包扎完毕、硬化定型为止。扶持石膏时应用手掌，禁用手指。 2. 缠绕石膏时要按一定方向沿肢体表面滚动，切忌用力抽拉绷带，并随时用手抹平，使各层相互粘合。 3. 在关节部位应用石膏条加厚加固，搬动时要防止石膏折断，过床后要用枕头或沙袋垫平。 4. 石膏包扎后应注明日期及诊断。 5. 石膏未干固以前，注意凸出部勿受压，以免凹陷压迫皮肤，引起压迫性溃疡。 6. 为加速石膏凝固，可在温水中加放少许食盐，天气潮湿可用电炉、电吹风等方法烘干。 7. 石膏固定应包括骨折部位的远近端二个关节。肢体应露出指(趾)端以便于观察。 8. 术后应密切观察，尤其最初六个小时。如有下列情况，应及时切开或拆除石膏： （1） 肢体明显肿胀或剧痛。 （2） 肢体有循环障碍或神经受压。 （3） 不明原因的高热。 9. 石膏松动、变软失效，应及时更换。 10. 应鼓励患者活动未固定的关节，固定部位的肌肉应作主动收缩、舒张的锻炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩及关节僵硬。牵 引 术 【 适应证 】 1. 长骨干骨折复位后不稳定，需要维持对位者。如股骨干大斜形骨折。 2. 骨折脱位，需要持续牵引方能复位。如颈椎骨折脱位。 3. 需要矫正或预防肌肉痉挛所致的关节畸形。 4. 软组织挛缩引起的畸形。 5. 某些腰痛、坐骨神经痛患者。 【 牵引方法 】 1. 骨牵引：小孩易损伤骨骺，应慎用。 （1） 穿针部位: 1） 尺骨鹰嘴：肘关节屈曲90，在鹰嘴最突出部穿入，由内向外，注意勿损伤位于肱骨内上髁下方的尺神经。 2） 胫骨结节：由胫骨外侧，自腓骨头和胫骨结节连线的中点，由外向内侧穿入，注意勿损伤腓总神经。 3） 跟骨：踝关节置于中立位，自内髁尖端和足跟后下缘连线中点，由内向外穿入，注意勿损伤胫后动脉及胫神经。 4） 股骨髁上部位：内上髁内收肌结节上方一横指处进入，由内向外，注意勿损伤动脉。 （2） 操作方法: 1） 放好体位，划好标记，常规消毒，铺无菌巾。 2） 手术者在牵引针进出口处，采用局部浸润麻醉方法，由皮肤直至骨膜下，助手固定患肢，皮肤轻向近心端牵拉。 3） 手术者用骨钻，将牵引针直接穿入皮肤，按进出口位置，垂直于骨干钻入。 4） 用酒精纱块保护针的进出口。 5） 安装牵引弓、牵引架，按所需重量进行牵引。床脚抬高。 2. 皮肤牵引。 （1） 先清洁皮肤，在牵引区涂上安息香酸酊，并在其未干之前贴上胶布。 （2） 贴于肢体之胶布应先备妥，粘贴时要平坦无皱折，胶布末端分23块，以使牵引力均匀分布在患肢上。 （3） 在骨隆起处用纱块或棉垫保护，可用长条胶布大螺旋形将两侧牵引胶布连接，但切忌环形缠绕肢体。 （4） 再用绷带缠绕二层，但胶布近端留1厘米露出，以利日后观察胶布有否脱落。 （5） 牵引端用宽窄适宜的扩张板。 （6） 放置牵引架，加上适当重量。下肢牵引时要抬高床尾。 【 持续牵引的注意事项 】 1. 注意胶布有无松脱，扩张板是否在适合角度，有否折断。 2. 经常检查牵引架的位置，如有错位或松动，应及时纠正。 3. 注意牵引绳是否受阻，注意牵引重量是否合适。重锤应离地面26厘米左右。 4. 注意牵引针出入口处有无感染，有否移位，每天用75%酒精滴在纱布上，以防感染。 5. 患肢牵引轴线是否符合要求，有否旋转，成角畸形。 6. 注意肢体皮温、色泽，有否血循环不良或神经受压现象。 7. 骨折或脱位病例，除上述各项外，还应注意： （1） 每天测量、并记录肢体长度变化情况。 （2） 应按患者具体情况、不同类型骨折，及时调整牵引重量。 （3） 视情况有规律地指导病人作肌肉运动及关节功能锻炼。 （4） 按术前或术后要求，及时调整牵引角度。小夹板固定术 【 适应证 】 1. 四肢闭合性骨折，但骨折不稳定型者，应配合应用皮牵引或骨牵引。 2. 四肢开放性骨折已进行内固定者，如股骨髓内针固定后。 【 注意事项 】 1. 所选择夹板长短、宽窄应当合适。太宽不能固定牢靠，太窄容易引起皮肤坏死。夹板应占肢体周径五分之四。 2. 应合理放置固定垫，并且位置要准确。 3. 应用夹板前应准确判断病人神经、血管等损伤情况，以利于观察。 4. 缚带要松紧合适，要求缚后所打的结可以上下移动1厘米。5. 有计划指导病人作功能锻炼，并嘱病人随时复诊。 瘢痕切除术 【 术前注意事项 】 1瘢痕组织的整复时间，一般应在创面愈合612个月后，瘢痕稳定时施行，但眼睑外翻、手部瘢痕及其他功能部位挛缩畸形，则应采取早日整复； 2瘢痕组织有急性感染病灶时，不宜手术，应待急性感染控制后再行修复； 3有瘢痕疙瘩倾向的患者宜在手术后及早行放射或激素治疗，以防瘢痕复发； 4大面积烧伤后瘢痕畸形的患者应常规检查肝功能和凝血机制，以查明有否肝功能障碍和凝血机制紊乱。 【 术前准备 】 1注意清除瘢痕凹隙内的积垢； 2切除面积较大的瘢痕，须准备输血。 【 术中注意点 】 1颈、腋、肘、指蹼、月国部等部位的蹼状、索状瘢痕常用“Z”形术或多个连续“Z”形术修复； 2广泛瘢痕挛缩畸形，可仅部分切除或切开影响功能的瘢痕组织，使其周围组织能充分松解； 3已确定切除的瘢痕组织，切除应彻底，并切开挛缩的筋膜、肌膜，直抵深部的正常组织，使深部组织得以松解恢复功能；颜面瘢痕切除不宜过深，要注意形态； 4关节屈曲挛缩畸形（如月国、肘、腕、指等关节）手术中切勿牵拉过猛，以防损伤神经和血管；若瘢痕切除后仍不能完全松解时，可再次手术，逐步松解之，或可作持续牵引，待牵引伸直后再植皮； 5瘢痕切除后根据创面处理、创面基底条件选用中厚皮片、全厚皮片或皮瓣移植修复。 皮片切取术 【 供区的选择 】 1尽量选择与植皮区色泽、质地相似、并可被遮盖的部位； 2肉芽或污染创面植皮，供皮区一般应远离植皮区，避免交叉感染； 3全厚皮片可取自锁骨上下、耳后、上臂内侧、腰腹侧胸等部。 【 术前注意点 】 1用取片机在局麻下取皮时，注射麻药的进针点应位于取皮范围之外，以免渗溢影响取皮； 2在髋部、多肋部等凹凸不平的区域取皮时，于皮下注入生理盐水或0.25%普鲁卡因溶液，使局部变平后切取皮片； 3切下的皮片应妥善保管，用冷盐水纱布包裹（不可用热盐水）于干纱布上，并以组织钳固定，或放入专用的容器内，严防丢失或烫坏； 4皮片切取过深至皮下脂肪时，遗留的皮下脂肪切口应缝合或另取刃厚皮片覆盖。 【 术后处理 】 1禁止对供皮区创面作不必要的擦拭、止血或其它接触； 2供皮区创面用1层油纱布覆盖，其大小应超过创缘，再盖纱布敷料及棉垫厚度不少于3cm，超过创缘58cm，然后加压包扎，用胶布固定； 3供皮区在大腿或下腹部者，卧床休息1014天，膝关节垫高，使略呈屈曲位，随时检查敷料有否松脱或移位，有无渗血、渗液或感染； 4手术后供皮区首次更换敷料的时间一般在14天（切皮较厚的供皮区可近至3周），若渗出较多或有感染症状者，应及早检查处理。必要时可采用半暴露治疗，禁止早期无故打开最内层油纱布检视创面及更换敷料，以免破坏上皮生长，增加感染机会； 5更换敷料注意点: （1） 小心揭开敷料，特别注意勿撕脱新生上皮； （2） 如内层油纱布与创面已紧密粘连时，不应揭除，仅更换外层敷料即可； （3） 创面有部分潮湿或轻度感染时，应剪除潮湿部分敷料并更换之，其余部分可不动； 6创面明显感染时，应及时湿敷引流，按感染创面处理； 7创面愈合后，继续包扎敷料12周，防止擦伤。 【 皮片的保藏 】 将皮片创面相对折（切忌将皮片卷成多层条状），用生理盐水纱布包裹放入无菌容器密封。容器外标明姓名、住院号及日期，然后置于04冰箱中冷藏,冷藏期限一般为3周（最好在2周内应用）。中厚皮片移植术 【 适应证 】 1新鲜创伤的皮肤缺损，度烧伤焦痂切除后的创面； 2各种无菌手术创面，如瘢痕切除、肿瘤切除或整形手术所遗留的创面； 3健康的肉芽创面。 【 术前准备 】 1全身准备，状况良好，一般血红蛋白不低于10g/dl。 2新鲜创伤面的准备： （1） 创伤后，争取在68内（头、面部可在12以内），经彻底清创后植皮，但时间因素并不能作绝对的依据，尚须考虑季节、受伤原因、受伤部位及污染情况等因素； （2） 度烧伤创面，其焦痂切除后也可经清洗消毒后植皮。 3肉芽创面的准备: （1） 彻底清除创面坏死组织，理想的肉芽创面是：颜色红润、无水肿，无过度增生，无肉眼可见的积脓，无急性炎症； （2） 创面分泌物应作细菌培养，如有绿脓杆菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌滋生，须先用有效的抗菌药液湿敷； （3） 一般肉芽创面可用生理盐水湿敷，每日换药23次，加压包扎，直至肉芽红润、平坦、无明显水肿时，方可植皮；肉芽有水肿时，可采用2%高渗盐水湿敷，并加压包扎，抬高患肢，促使肉芽转为平坦结实；每次换药时应注意清洁、消毒周围皮肤。 【 术中注意点 】 1新鲜创伤面及无菌创面： （1） 瘢痕切除及止血力求彻底，但避免裸露骨骼及肌腱等； （2） 用生理盐水纱布覆盖创面，勿使干燥； （3） 缝合皮片使与创缘密切吻合； （4） 皮片缝合后可用生理盐水冲洗皮片下的创面，以排除积液、血块及其它异物。 2肉芽创面： （1） 先切取皮片，切皮的器械应放在另一器械台上，与植皮区严格分开，防止污染供皮区； （2） 须待供皮区包扎后，方可暴露肉芽创面，仅消毒肉芽创面其四周皮肤； （3） 对过度增生肉芽，可用锐刀削去，或用刀柄将其刮除，但创面过大时，可不作上述处理，以免出血过多； （4） 大皮片边缘与创缘应缝合，小皮片边缘与创缘则不缝，创面用粗孔网眼纱布覆盖固定后，再用盐水纱布、疏松纱布、棉垫等加压包扎，肢体应予制动； （5） 大皮片在移植前尖头刀片每隔1公分打小孔，使皮片成网状。 【 术后处理 】 污染创面与肉芽创面于手术后34天首次检查并更换敷料，无菌创面于810天检查，1012天拆线。刃厚皮片移植术 【 适应证 】 1特大面积皮肤缺损，身体可供皮肤不多的情况下； 2肉芽创面或创面有感染时，在不影响功能与外貌的部位； 3暂时修复创面、防治感染，为进一步作较厚皮片或皮瓣移植创造条件； 4修复粘膜腔，手术后可提供良好支架，防止皮片挛缩。 【 术前、术后准备与处理 】 同中厚皮片移植术。全厚皮片移植术（含真皮下血管网皮片） 【 适应证 】 颜面、颈、手、足等部位的无菌创面及眉毛再造。 【 术中注意点 】 1供皮区应争取直接缝合，范围大不能直接缝合应另取刃厚或中厚皮片移植覆盖创面； 2眉毛再造时全厚皮片必须包括毛囊根部，防止损伤； 3含真皮下血管网皮片在修剪时，宜平摊在纱布上，用小剪刀细致地剪去多余的脂肪，但勿损伤真皮下血管网。 皮瓣与皮管移植术 【 适应证 】 1皮肤与皮下组织缺损，伴有深部组织（如神经、血管、肌腱、骨骼）损伤的新鲜创面； 2皮肤与皮下组织缺损，皮片移植不能满足功能与外貌要求者； 3较大的皮肤缺损畸形，其瘢痕与深部组织或器官（如神经、肌腱、骨骼等）有粘连，或深部组织缺损需要修复或瘢痕基底血运不良者； 4器官缺损（如耳、鼻、唇、眉毛、手指、阴茎等）需要再造与修复者； 5洞穿性缺损的修复及放射性溃疡、褥疮的修复。 皮瓣转移术 【 术中注意点 】 1局部麻醉剂中，勿加肾上腺素，以免影响血运； 2大型皮瓣移植时，手术中应重复逆行设计确定皮瓣的位置和大小，并绘出皮肤切口设计线； 3爱护皮瓣组织，术中用钩针或缝线牵引，避免手捏、挤压等，并防止蒂部受折和过度扭转； 4随时注意皮瓣颜色的改变，如对皮瓣的血运有怀疑时，应找出原因，予以相应处理，如：解除扭转、解除张力，抬高皮瓣等，如仍无法使血运恢复时，应停止手术，将皮瓣缝回原处，待下次再行转