第33章利尿药和脱水药(心血管系统药理)

1 Diuretics 第13章 2 水肿 心 肝 肾性水肿 高血压 肾结石 高钙血症 临床应用 3 1 袢利尿药 高效能利尿药 Highefficacydiuretics Loopdiuretics 抑制髓袢升支粗段Na K 2Cl 共转运子呋塞米 Furosemide 依他尼酸 布美他尼 2 噻嗪类利尿药 中效能利尿药Moderateefficacydiuretics抑制远曲小管近端Na Cl 共转运子氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide 氯噻酮 吲达帕胺 分类 4 3 留钾利尿药 Potassium sparingdiuretics作用于远曲小管和集合管氨苯蝶啶 螺内酯碳酸酐酶抑制药 Carbonicanhydraseinhibitors作用于近曲小管乙酰唑胺 醋唑磺胺 Acetazolamide diamox 分类 5 利尿药作用的生理学和药理学基础 6 髓质高渗 尿液稀释 尿液浓缩 肾小球滤过 原尿 肾小管重吸收和分泌 终尿利尿药 7 2 1近曲小管 近端 碳酸酐酶 Carbonicanhydrase CA 泌H Na H exchanger 重吸收Na 约65 H2O约60 CA ATP CA Carbonicanhydraseinhibitors Acetazolamide diamox Hydrochlorothiazide HCT 利尿作用较弱 管腔 近曲小管 组织间液 8 影响电解质转运的利尿药 1 高效能利尿药呋塞米 速尿 Furosemide 依他尼酸 利尿酸布美他尼 托拉塞米 9 2 2髓袢升支粗段 皮质和髓质部 Na K 2Cl 共转运子 重吸收Na 35 2Cl Mg2 Ca2 呋塞米影响尿液的稀释和浓缩过程利尿作用强大 ATP Mg2 Ca2 袢升支粗段 渗透压梯度 10 2 扩张血管 PG 肾血管 GFR 小静脉 回心血量 左室充盈压 肺水肿 Actions 1 利尿 抑制袢升支粗段Na K 2Cl cotransporter NaCl重吸收 肾稀释和浓缩功能 尿量排出 尿 Cl Na K Ca2 Mg2 HCO3 po iv 强 快 短 呋塞米0 3mg kg iv 排钾利尿药 11 临床应用 1 急性肺水肿iv 扩张容量血管 回心血量脑水肿利尿 浓缩血液 血浆渗透压 适于伴左心衰的脑水肿2 严重水肿心性 肾性 肝性水肿 3 Acuterenalfailure 急性肾衰 预防和治疗慢性肾衰大剂量4 高钙血症补充血容量5 高血压伴有肾功能不全和高血压危象6 急性药物中毒 配合输液 利尿 毒物 巴比妥类 水杨酸类等 排泄 12 不良反应 1 水与电解质紊乱低血钾诱发强心苷中毒 诱发肝昏迷 3 0mmol L时应补钾2 耳毒性耳鸣听力 减退3 高尿酸血症 尿酸排泄 诱发痛风4 过敏皮疹 嗜酸细胞增多等 间质性肾炎恶心 呕吐胃肠道反应 13 中效能利尿药 氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide 氯噻嗪 吲达帕胺 14 呋塞米氢氯噻嗪乙酰唑胺 噻嗪类 氨苯蝶啶阿米洛利 呋塞米依他尼酸布美他尼 1 Na K 2Cl 共转运子 Na H 交换子 Na Cl 共转运子 4 醛固酮 Na K 交换子抑制钠通道 螺内酯 水 ADH 利尿药作用部位 碳酸酐酶 3 2 15 呋塞米氢氯噻嗪乙酰唑胺 噻嗪类 呋塞米依他尼酸布美他尼 1 Na K 2Cl 共转运子 Na H 交换子 Na Cl 共转运子 4 水 ADH 利尿药作用部位 碳酸酐酶 3 2 16 Action 1 利尿作用 温和 持久1 抑制远曲小管近端Na Cl cotransporter NaCl重吸收 肾稀释功能 抑制Carbonicanhydrase2 尿液电解质 Na Cl K HCO3 3 轻度抑制碳酸酐酶活性4 促进PTH调节的Ca2 吸收 尿钙含量 2 抗利尿作用排钠 血浆渗透压 口渴 饮水 尿崩症尿量3 降压作用 排钾利尿药 17 临床应用 1 水肿 各种原因 心 肝 肾 CHF 轻 中度水肿Renalimpairment 肾功受损较轻可用 2 高血压病 3 尿崩症 肾性 垂体性 4 高尿钙症 钙吸收 钙沉积在小管腔内 防止高尿钙所致的肾结石 18 不良反应 水电解质紊乱 低血钾低血钠低血镁高尿酸血症 痛风慎用代谢变化 高血糖 高血脂 慎用 4 过敏反应 与磺胺类有交叉过敏反应 19 低效能利尿药保钾利尿药螺内酯 Antisterone 氨苯蝶啶 阿米洛利碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺 20 螺内酯spironolactone Antisterone 安体舒通 1 作用 1 阻断醛固酮受体 排钠利尿2 尿液 Na K 留钾 3 作用慢 24h 弱 久 3 4d达高峰 停药后持续3 6d 21 2 应用 1 用于伴有aldosterone增多的顽固性水肿2 慢性心衰 CHF 改善症状 病死率 阻断醛固酮受体 抑制醛固酮的心室重构的作用 与HCT合用 不需另外补钾 与ACEI合用 可完全对抗醛固酮的作用3 高血压4 低钾血症的预防 22 3 不良反应 1 高血钾症 肾功能不全 高血钾禁用2 性激素样作用 23 氨苯蝶啶Triamterene阿米洛利amiloride1 Actions1 抑制远曲小管末端和集合管钠通道 Na 重吸收 尿量 管腔负电位 泌K 留钾 2 尿液 Na K 3 作用起效快 1 2h 弱 短 10h 2 Therapeuticuses 与排钾利尿药合用 治疗顽固性水肿Adverseeffects 高血钾症 24 远曲小管重吸收Na 10 Ca2 Na Cl cotransporter Ca2 channel 2 3远曲小管和集合管 ModerateefficacydiureticsHydrochlorothiazide Chlorothiazide Chlorthalidone Indapamide Metoiazone 中等利尿作用 集合管 重吸收Na 2 5 泌K Na K exchangerAldosterone Antisterone TriamtereneAmiloride 25 乙酰唑胺acetazolamide 作用 抑制CA Na H 交换 Na 重吸收 抑制近曲小管CA HCO3 水重吸收 尿量 抑制眼睫状体 脉络丛CA 房水 脑脊液 眼压和颅内压 尿中HCO3 K H2O CA CO2 H2O H2CO3 H HCO3 乙酰唑胺 钠 氢交换 26 临床应用 1 青光眼 是应用最广的适应症2 急性高山病3 碱化尿液 促进尿酸 胱氨酸 弱酸性药物的排泄4 纠正代谢性碱中毒 心衰使用过多的利尿药所致碱中毒5 其他癫痫的辅助治疗 27 不良反应 1 过敏反应 骨髓抑制 皮肤毒性 肾损害2 代谢性酸中毒3 肾结石4 失钾 28 高渗溶液 提高血浆渗透压 组织脱水 水肿特点 静滴或静注后不易从血管透入组织液中易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收 渗透性利尿药 Osmoticdiuretics 29 甘露醇 Mannitol 1 脱水 iv d 血浆渗透压 组织间液向血浆转移 组织脱水脑水肿首选青光眼 青光眼急性发作 术前应用2 利尿 1 组织脱水 血容量 GFR 尿量 2 小管液渗透压 水重吸收 尿量 渗透性利尿药 30 预防急性肾衰 脱水 肾间质水肿 利尿 维持尿量 稀释小管内有害物质 保护小管细胞免于坏死对肾功能衰竭伴低血压者效果好不良反应注射过快引起视力模糊 头痛 头晕 心悸可增加循环血量加重心脏负荷慢性心功能不全 活动性颅内出血禁用 31 山梨醇sorbitol 为甘