外科手术部位感染预防与控制【省质控班课件】

科手术部位感染预防与控制 外科手术部位感染概述 ( 外科手术部位感染 （ 指发生在切口及 手术深部器官 或腔隙的感染。 外科手术部位感染率占医院感染的 15%左右 ， 居医院感染发生率的第 3位 。 2009年广东汕头一医院 18名剖宫产妇术后感染事件 2009年 12月广东省汕头市潮阳区谷饶华侨医院 38名剖宫产患者中 ， 共有 18名发生手术切口感染 。 病原菌为快速生长型分枝杆菌 。 院长行政记过 ， 主管副院长行政记大过处分 ， 撤销护理部主任及妇产科主任 、护士长的职务 。 外科手术部位感染的危害 导致手术失败 增加病人痛苦 、 甚至死亡 增加病人经济负担 延长住院时间 增加医疗纠纷 减少医院收入 外科手术切口分类 类 型 标 准 清洁切口 类 手术未进入感染炎症区 ,未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。 清洁 类 手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位 ,但不伴有明显污染。 类 型 标 准 污染切口 类 新鲜开放创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）者 。 污秽 类 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 。 外科手术部位感染 的分类及诊断标准 切口浅部组织 的手术部位感染 手术后 30天以内发生的仅累 及切口皮肤或者皮下组织的 感染，并符合下列条件之一： 切口浅层组织有化脓性液体； 从切口浅层组织的液体或组织中培养出病原体； 至少有下类感染的症状或体征：疼痛 、 触痛 、 局部肿胀 、 发红 、发热；外科医生开放的切口浅层组织； 不列入切口浅层 组织的手术部位感染 针眼处脓点 （ 仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物 ） ； 外阴切开术或包皮环切术后部位或肛门周围手术部位感染； 感染性烧伤创面 ， 及溶痂的 、 度烧伤创面； 切口深部组织的手术部位感染 感染发生手术后 30天内 （ 无植入物 ） 或 1年内 （ 有植入物 ） ；感染与外科手术有关 ，以及感染涉及到切口深部软组织 （ 如筋膜和肌层 ） 的感染 ， 并符合下列条件之一： 切口深部引流或穿刺出脓液 ， 但脓液不是来自 器官 /腔隙部分； 切口深部组织自行裂开或由外科医生打开 ，同时病人具有下列症状或体征之一：发热（ 38 ） 局部疼痛或肿胀； 经直接检查 、 再次手术 、 病理或影像学发现切口深层组织脓肿或其他感染证据； 同时累及切口浅部和深部组织的感染归为切口深部组织感染； 经切口引流所致 器官 /腔隙 感染 ， 无须再次手术归为深部组织感染 。 器官 /腔隙手术部位感染 感染发生在手术 30天以内（ 无植入物 ） 或发生在 1年以内 （ 有植入物 ） ， 感染与手术有关 ， 累及术中解剖部位（ 如器官或者间隙 ） 的感染 ，并符合下列条件之一： 器官 /腔隙穿刺引流或穿刺出脓液； 从器官 /腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌； 经直接检查 、 再次手术 、 病理或影像学发现有脓肿或感染的其他证据； 手术部位感染发生过程 细菌 （ 内源性 、 外源性 ） 污染：早期容易清除； 定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖 ， 不易迅速清除； 感染：细菌大量繁殖引起炎症 。 不同类别手术部位感染率有显著不同，据 清洁切口 1% 清洁 7% 污染切口 20% 污秽 40% 外科手术部位感染的影响因素 病人 医院 病 人 年龄 营养状况：肥胖 、 营养不良者； 基础疾病：糖尿病 ， 肿瘤患者； 生活习惯 ：吸烟； 以往的治疗 ：免疫抑制剂 ， 化 、 放疗； 其他部位有感染灶 ， 已有细菌定植； 置入人工材料 。 医 院 医院管理者 主管及主刀医生 参与手术的其他人员 病房的护理人员 院感专职人员 医患情况： 暴露机会增多 手术部位感染危险因素评分标准 危险因素 评分标准 手术时间 75百分位 0 75百分位 1 伤口清洁度 清洁，清洁 0 污染或感染 1 0 1 手术部位感染危险指数 （美国国家医院感染监测系统制定） 病人术前已有 3中危险因素 污染或严重的手术切口 手术持续时间长 外科手术部位感染预防措施 病 人 治愈其他部位的感染； 控制基础疾病 ， 改善全身状况； 改变生活习惯； 手术野皮肤的准备：备皮 、 修剪指（ 趾 ） 甲 、 沐浴等； 抗菌素的使用； 心理准备 。 医院管理者 思想重视 资金支持 设备支持 管理到位 主管及主刀医生 手卫生 无菌操作 手术技巧 （ 尽量缩短手术时间 ） 合理使用抗生素 术后观察及处理 自身感染的控制 手术室人员 环境的保障； 无菌物品的质量控制； 手术器械的无菌保障：特别是 外来及植入器械的管理 ； 手卫生的强调； 手术间的安排 ， 人员的控制； 上台护士的无菌操作及技术操作； 手术床 （ 车 ） 及病人的保暖 。 正压、气流组织、最小换气次数、管理和维护 保持手术室门关闭 麻醉师 手卫生的强调 无菌操作 麻醉操作技巧 病房护理人员 手卫生的强调 细致的观察 无菌操作 如 院感专职人员 指 导 督 促 检 查 监 控 随 访 完善随访机制 ， 及时掌握外科手术部位感染的动态 ，对减少手术部位感染有至关重要的意义 。 几个特别需要注意的问题 手卫生 备皮 换药 抗生素的使用 外来器械的管理 手 卫 生 设施完善； 医务人员的依从性提高 ， 特别是非主管 （ 主刀 ） 医生应加强责任心； 院感专职人员及手术室人员的督促检查 。 备 皮 原则上只要不影响手术 ， 不主张备皮 。 如需要去除毛发 ， 可在当天手术前去除 ， 最好使用电动发剪 。 不正确的备皮将提高手术部位的感染 (循征医学已证实 )。 换 药 手卫生； 无菌操作； 提倡术后 48小时后更换敷料； 换药频率 ， 无渗出的伤口 2次； 有渗出的伤口一般以湿透外层敷料为准 ， 随时更换 。 抗生素的使用 严格遵循 卫生部抗菌药物临床应用指导原则 及 抗菌药物在围手术期的预防应用指南 。 并非所有手术都需要抗生素预防 ， 一般清洁切口手术如头颈 、 躯干 、 四肢的体表手术 大多不需使用抗生素 。 预防性应用抗生素的适应证 类清洁 污染切口及部分 类污染切口手术； 清洁手术 ， 时间长 、 创伤大 、 一旦感染后果严重者 （ 如开颅 、 心脏和大血管 、 门脉高压症手术 ） ； 使用人工材料或人工装置的手术； 病人有感染高危因素 （ 糖尿病 、 营养不良 、 免疫力低下 、 高龄等 ） ； 类切口及严重污染的 类切口 ， 应治疗性使用抗菌药物 。 怎样选择预防用抗生素 应选择相对广谱 、 有效 、 安全 、 廉价的药物； 头孢菌素列为首选； 心血管 、 头颈 、 四肢手术 、 首选一代头孢； 进入消化道 、 呼吸道 、 女性生殖道手术 ， 多用二代头孢 ， 少数用三代头孢； 氨基糖苷类有耳肾毒性 ， 选择应注意； 一般不用喹诺酮类药物 （ 泌尿系手术有时用 ） 。 青霉素和头孢类过敏者 ， 可用克林霉素和氨曲南联合使用； 器官移植病人 ， 需使用覆盖面更广的抗生素 ， 如添加 头孢四代 ， 甚至碳青霉烯类药物 。 用药时机不同 用药期限也应有不同 一次性用药 用药 24小时 用药 48细菌污染 定植 感染 数小时 从数小时 到十数小时 根据 D， 选择术前 30分钟 2小时用药； 直肠手术前 1天用抗菌药物准备肠道； 手术时间超过 3小时 ， 加用 1次； 手术出血量超过 1500加用 1次； 预防用药 24小时 ， 必要时延长至 48小时； 器官移植病人 ， 术后需用药数天 （ 3 5天 ） 。 短时间预防用药的优点 减少毒副作用 不易诱导产生耐药菌株 不易引起肠道菌群紊乱 减轻病人经济负担 可以选择单价较高但效果较好的抗生素 减少护理工作量 时机不当 （ 手术结束后再用药 ） ； 时间太长 （ 择期术后用药多日 ） ； 选择不当 （ 缺乏针对性 ， 如 类切口手术用 三 代头孢 ） 。 预防用药易犯的错误 抗菌药物的局部预防应用 局部抗生素冲洗创腔伤口无确切预防效果