实验室检验委托单格式.doc

JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：XXXXX 委托日期： XXXXXX 统一编号：施工单位： XXXXX 建设单位： XXXXXXX工程名称:XXXXXXX 使用部位：XXXXXXXXX样品名称： 水泥 规格： P.S.A 32.5 产地：XXXXX样品数量： 12kg 代表批量： 200t 原检编号：XXX 检验类别：委托样品历史及概况： 随机取样 依据标准：GB175-2007检验目的与项目：凝结时间（初凝、终凝）、安定性、强度、标准稠度用水量 联系单位地址及电话：试验费： （元）样品状态：备注：说明：1 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。2 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。3 见证检验时，本委托单无见证人签字无效。见证人： 证书号： 日期： 取（送）样人： 收样人：JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：XXXXXX 委托日期： XXXXXXX 统一编号：施工单位： XXXXX 建设单位：XXXXX工程名称： XXXXXXXXXX 使用部位：XXXXXXXXX样品名称：河砂 规格： 中砂 产地：XXXXX样品数量： 20kg 代表批量： 600t或400m3（最大量）原检编号： 检验类别：委托样品历史及概况： 随机取样依据标准：JGJ52-2006检验目的与项目：颗粒级配、堆积密度、含泥量、泥块含量联系单位地址及电话：XXXXXXX 试验费： （元）样品状态：备注：说明：1 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。4 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。5 见证检验时，本委托单无见证人签字无效。见证人：xxx 证书号： 日期： 取（送）样人： xxx 收样人：JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：XXXXXXX 委托日期： XXXXX 统一编号：施工单位： XXXX 建设单位：XXXX工程名称： XXXXXXX 使用部位：XXXXXXXXX 样品名称： 碎石 规格：(根据石子的粒径,例如:10-20mm或16-31.5mm等) 产地：XXX样品数量： 40kg 代表批量：600t或400m3（最大量） 原检编号： 检验类别：委托样品历史及概况：随机取样依据标准：JGJ52-2006检验目的与项目：含泥量、泥块含量、(堆积密度)、针片状含量、颗粒级配联系单位地址及电话：XXXXXXX 试验费： （元）样品状态：备注：说明：1 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。6 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。7 见证检验时，本委托单无见证人签字无效。见证人：XXX 证书号： 日期： 取（送）样人：XXX 收样人：JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：XXXXXXX 委托日期： XXXXX 统一编号：施工单位： XXXX 建设单位：XXXX工程名称： XXXXXXX 使用部位：XXXXXXXXX 样品名称：砼试块（强度，如：C30、C20）规格：100*100*100mm（或150*150*150mm） 产地：XXX样品数量： 1组 代表批量：100m3（最大量） 原检编号：（商品砼） 验类别：委托样品历史及概况：随机取样 成型日期：XXXX年XX月XX日 标养（或 同条件养护(600d 、同条件养护(拆模)等等）依据标准：GB/T50081-2002检验目的与项目：抗压强度联系单位地址及电话： XXXXXXX 试验费： （元）样品状态：备注：破型日期 ：2012.10.27说明：1 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。8 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。9 见证检验时，本委托单无见证人签字无效。见证人：XXX 证书号： 日期： 取（送）样人：XXX 收样人：JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：XXXXXXX 委托日期： XXXXX 统一编号：施工单位： XXXX 建设单位：XXXX工程名称： XXXXXXX 使用部位：XXXXXXXXX样品名称：水泥砂浆试块或混合砂浆试块（强度，如：M5、M10等） 规格： 70.7*70.7*70.7mmm产地：XXX样品数量： 1组 代表批量：250m3（砌体量） 原检编号： 检验类别：委托样品历史及概况：随机取样成型日期：XXXX年XX月XX日 标养依据标准：JGJ/T70-2009检验目的与项目：抗压强度联系单位地址及电话：XXXXXXX 试验费： （元）样品状态：备注：说明：1 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。10 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。11 见证检验时，本委托单无见证人签字无效。见证人：XXX 证书号： 日期： 取（送）样人：XXX 收样人：JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：XXXXXXX 委托日期： XXXXX 统一编号：施工单位： XXXX 建设单位：XXXX工程名称： XXXXXXX 使用部位：XXXXXXXXX 样品名称：钢筋原材HPB235 或HRB335、400 规格：（填写原材直径） 产地：XXX样品数量： 5根 代表批量：60t（最大量） 原检编号： 炉批号 检验类别：委托样品历史及概况：随机取样依据标准：GB1499.1-2008 （适用于HPB235）或GB1499.2-2007 （适用于HRB335、400）检验目的与项目：屈服强度、抗拉强度、断后伸长率、冷弯性能、重量偏差（此项目为2011年8月1日施工规范中规定的强制检测项目）联系单位地址及电话： XXXXXXX 试验费： （元）样品状态：备注：说明：1 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。12 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。13 见证检验时，本委托单无见证人签字无效。见证人：XXX 证书号： 日期： 取（送）样人：XXX 收样人：JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：河北省第二建筑工程公司 委托日期：2012.10.06 统一编号：121009862施工单位：河北省第二建筑工程公司 建设单位：石家庄现代中医血液肾病医院工程名称：石家庄现代中医血液肾病医院综合楼工程 使用部位：四层柱样品名称：（填写，例如：HRB335）电渣压力焊（或气压焊等） 规格：（填写直径） 产地：XXX样品数量：3根 代表批量：300头（最大量） 原检编号：XXX 检验类别：委托样品历史及概况： 随机取样 连接人：XXX 依据标准：JGJ18-2012检验目的与项目：抗拉强度联系单位地址及电话： XXXXXXX 试验费： （元）样品状态：备注：说明：1 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。14 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。15 见证检验时，本委托单无见证人签字无效。见证人：XXX 证书号： 日期： 取（送）样人：XXX 收样人：JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：河北省第二箭镞工程公司 委托日期： 2012.10.06 统一编号：121009862施工单位：河北省第二箭镞工程公司 建设单位：石家庄现代中医血液肾病医院工程名称：石家庄现代中医血液肾病医院综合楼工程 使用部位：样品名称：（填写，例如：HRB335）直螺纹（钢筋机械连接） 规格：（填写直径） 产地：XXX样品数量： 3根 代表批量：500头（最大量） 原检编号：XXXX 检验类别：委托样品历史及概况： 随机取样 连接人：XXX I或II级接头依据标准：JGJ107-2010检验目的与项目：抗拉强度联系单位地址及电话：XXXXXXX 试验费： （元）样品状态：备注：说明：1 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。16 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。17 见证检验时，本委托单无见证人签字无效。见证人：XXX 证书号： 日期： 取（送）样人：XXX 收样人：JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：XXXXXXX 委托日期： XXXXX 统一编号：施工单位： XXXX 建设单位：XXXX工程名称： XXXXXXX 使用部位：XXXXXXXXX 样品名称：砼配比或砂浆配比 规格：例如：C20、C30或M5、M10等 产地：样品数量： 代表批量： 原检编号： 检验类别：委托样品历史及概况： 砼配比 水泥： 原材规格、 型号、品牌 河砂： 产地 碎石： 规格、产地 外加剂：XXXXX 或 砂浆配比：水泥： 原材规格、 型号、品牌 砂子： 产地 如是混合砂浆，请注明掺白灰膏或砂浆王，及掺量依据标准：JGJ55-2011（砼配比）或JGJ/T98-2010（砂浆配比）检验目的与项目：砼配比 或 砂浆配比联系单位地址及电话： XXXXX 试验费： （元）样品状态：备注：说明：1 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。18 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。19 见证检验时，本委托单无见证人签字无效。见证人：XXX 证书号： 日期： 取（送）样人：XXX 收样人：JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：XXXXXXX 委托日期： XXXXX 统一编号：施工单位： XXXX 建设单位：XXXX工程名称： XXXXXXX 使用部位：XXXXXXXXX样品名称：（3：7灰土、素土等）击实 规格：轻型或重型 产地：XXX样品数量： 25kg 代表批量： - 原检编号： 检验类别：委托样品历史及概况：随机取样 压实系数： 依据标准：GB/T50123-1999检验目的与项目： 最大干密度、最佳含水率联系单位地址及电话：XXXXX 试验费： （元）样品状态：备注：说明：1 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。20 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。21 见证检验时，本委托单无见证人签字无效。见证人：XXX 证书号： 日期： 取（送）样人：XXX 收样人：JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：XXXXXXX 委托日期： XXXXX 统一编号：施工单位： XXXX 建设单位：XXXX工程名称： XXXXXXX 使用部位：XXXXXXXXX样品名称：烧结多孔砖、烧结普通砖或 蒸压加气混凝土砌块 规格： 例如：砖240*115*90mm或240*115*53 产地：XXX样品数量： 1组 代表批量：5万块 15万块 1万块 原检编号：XXXX 检验类别：委托样品历史及概况：随机取样 砖强度等级（如：MU10） 砌块强度等级（如：A3.5） 密度等级（如：B06） 依据标准：（例如：GB13544-2000烧结多孔砖、GB5101-2003烧结普通砖或GB11968-2006蒸压加气混凝土砌块等）检验目的与项目：砖：抗压强度加气块：干密度、抗压强度联系单位地址及电话： XXXXX 试验费： （元）样品状态：备注：说明：1 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。22 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。23 见证检验时，本委托单无见证人签字无效。见证人：XXX 证书号： 日期： 取（送）样人：XXX 收样人：JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：XXXXXXX 委托日期： XXXXX 统一编号：施工单位： XXXX 建设单位：XXXX工程名称： XXXXXXX 使用部位：XXXXXXXXX样品名称：（3：7灰土或素土等）土样 规格：环刀体积（200cm3或100 cm3） 产地：XXX样品数量：共XX点 代表批量： 原检编号： 检验类别：委托样品历史及概况：随机取样 第XX步，每步XX点 ，共XX点 要求压实系数 依据标准：GB/T50123-1999检验目的与项目：（干密度、含水率）或压实度联系单位地址及电话： 试验费： （元）样品状态：备注：说明：1 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。24 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。25 见证检验时，本委托单无见证人签字无效。见证人：XXX 证书号： 日期： 取（送）样人：XXX 收样人：JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：XXXXXXX 委托日期： XXXXX 统一编号：施工单位： XXXX 建设单位：XXXX工程名称： XXXXXXX 使用部位：XXXXXXXXX样品名称：弹性体改性沥青防水卷材 规格：（如：SBS I G PE 4mm） 产地：XXX样品数量： 2*1m2 代表批量：XXXXXX 原检编号：XXXXX 检验类别：委托样品历史及概况：随机取样依据标准：GB18242-2008检验目的与项目：不透水性、低温柔性、断裂伸长率、拉力、耐热度联系单位地址及电话： 试验费： （元）样品状态：备注：说明：1 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。26 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。27 见证检验时，本委托单无见证人签字无效。见证人：XXX 证书号： 日期： 取（送）样人：XXX 收样人：JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：XXXXXXX 委托日期： XXXXX 统一编号：施工单位： XXXX 建设单位：XXXX工程名称： XXXXXXX 使用部位：XXXXXXXXX样品名称：例如：聚合物水泥防水涂料 规格： （型） 产地：XXX样品数量： 2kg 代表批量：XXXXXX 原检编号：XXXXX 检验类别：委托样品历史及概况：随机取样依据标准：（GB