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呼吸系统X线应用基础 三院放射科2013年1月 1 正常男性胸片 2 正常女性胸片 3 MRI 磁共振成像 magneticresonanceimage X rayCT computedtomography X ray 4 胸部X线检查 透视 可以动态 连续观察病变 没有底片 诊断结果模糊 因人而异又有诊断差异 仅用胸部普查 现在已由CR DR取代 后两者主要有IP板板 FPD板直接成像 速度快 射线剂量小 常规照片方位 后前位 左侧位 双斜位 主要针对心脏成像 X tube X film 5 左或右侧位 Leftorrightlateralview A P 正位补充病灶的形态 定位 6 X线可显示的胸部解剖 双肺 肺纹理 主支气管及分支 肺门血管 叶间裂纵隔 心脏 主动脉球 肺动脉段 纵隔宽度 气管肋骨 部分脊椎 膈 心膈角等 7 肺野 含有空气的肺在胸片上所显示的透明区域 肺纹理 自肺门向肺野呈放射分布的干树枝状影 肺门 是肺动静脉 支气管及淋巴结 神经及其周围的结缔组织构成 肺动脉和肺静脉的大分支为其主要组成部分 肺门角 上肺静脉与右下肺动脉间的夹角其他 纵隔结构 膈肌 肋膈角 骨骼 胸壁软组织等 8 肺野的分区 为便于标明病变位置 人为地将一侧肺野纵行分为三等分 称为内 中 外带 又分别在第2 4肋骨前端下缘画一水平线 将肺野分为上 中 下三野 9 10 肺尖 肋隔角 心隔角 肺门区 11 肺纹理 自肺门向肺野呈干树枝样分布的条索状影像 至外带基本消失 由肺动静脉及淋巴管组成 粗细多少因个体差异而明显不同 12 肺纹理 13 后前位支气管造影图解 14 15 右肺由水平裂 斜裂分为上叶 中叶 下叶左肺仅有一个斜裂分为上叶 下叶10段8段 16 17 18 19 20 21 肺门影 肺门影是肺动 静脉 支气管及淋巴组织的总合投影 肺动脉和肺静脉的大分支为其主要组成部分 后前位上 肺门位于两肺中野内带第2 4前肋间处 左侧比右侧高1 2cm 22 左侧位肺门 23 右肺门 两个部分上部 多条动静脉构成 下部 右下肺动脉及肺段动脉起始部构成 不超过15mm 上下部相交所形成的夹角 肺门角 相交点为肺门点 左肺门 上部 主要是左肺动脉弓 左上叶支气管下部 主要为左下肺动脉构成 24 肺门角 上肺静脉与右下肺动脉间的夹角 25 纵隔分区 纵隔的分区在判断纵隔肿块的来源和性质上有着重要意义 纵隔的划区有几种 现介绍九分区法 前纵隔系胸骨之后 心 升主动脉和气管之前的狭长三角区 中纵隔相当于心 主动脉弓 气管及肺门所占据的区域 食管前壁为中 后纵隔的分界线 食管以后和胸椎旁区为后纵隔 自胸骨柄 体交界处至第4胸椎下缘连一水平线 其上为上纵隔 其下至肺门下缘 第8胸椎下缘 的水平线为中纵隔 肺门下缘以下至膈为下纵隔 26 27 Leftborder3arcs 纵隔 aorticarch knob 主动脉结 PAsegment 肺动脉段 leftventricle 左心室 rightatrium 右房 superiorvenacave 上腔静脉 ascendingaorta 升主动脉 Rightborder2arcs 28 29 30 31 32 33 膈 diaphragm 正常位置 右高左低 约1 2cm 一般9 10后肋骨水平 肋膈角 膈肌与胸壁之间的夹角 心膈角 变化 局限性膈膨升 波浪膈 幕状粘连 胸腔积液及肺不张 肺纤维化等影响膈肌位置 腹腔内压力改变也会影响 34 Respiration 呼吸 onexpirationoninspiration呼气吸气 Posture 体位 onerectposition立位 onrecumbentposition 卧位 横隔基本表现和影响因素 35 36 37 38 波浪膈 局限性膈膨隆 升 39 胸部骨骼 胸廓由胸骨 12对肋骨 12个胸椎借关节和韧带连结而成 胸骨 柄 体 剑突肋骨 12对 40 41 42 叉状肋 43 肋骨联合畸形 44 颈肋 右侧C7 45 肩胛骨阴影 46 胸壁软组织 侧胸壁锁骨上伴随阴影胸锁乳突肌胸大肌乳房及乳头影 47 胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱折 48 胸锁乳突肌 49 胸大肌 50 51 乳房 52 乳房似胸腔积液 53 乳房似肺炎 54 小儿胸腺阴影 右上纵隔增宽 55 肩胛骨和乳头 56 读片的顺序 通常胸片的读片顺序可以归纳为由外向内和由内向外两种情况 由外向内 病人身体以外的物体一胸壁软组织一骨骼一胸廓入口处 膈一胸膜腔一双肺 外 中 内带 一双肺门一纵隔一心血管 由内向外则与以上顺序正好相反 即心血管一纵隔一肺门一两肺一胸膜腔一胸廓入口处 膈一胸廓 骨骼一胸壁软组织 57 异常影像的观察 病变的位置和分布病变的形态和边缘影像的密度病变的结构 异常影像内部的结构病变影像的大小 数目病变周围的范围病变的发展与经过 58 胸部X线诊断报告书写规范 胸廓 对称 畸形 骨骼情况 肺野 肺内血管纹理 肺内有无病灶 如发现病灶要描述其部位 形态 边缘 大小 有无空洞等等情况 肺门 正常 增大 有无肿块等 纵隔 气管是否正中 纵隔有无增定及有无肿块发现等 心脏 外形有无异常变化 心胸比率 各房室情况 横隔 位置 形态有无改变 肋隔角与心膈角情况 59 正常X线报告书写模板 胸部正侧位 两侧胸廓对称 胸廓各骨骨质未见异常 双肺野清晰 未见肺实质性或间质性病变 双肺纹理走向分布规则 未见肺充血或郁血征象 纵隔无增宽 心影及双侧肺门大小 形态 位置未见异常 双侧膈面光整 双侧肋膈角锐利 意见 心肺膈未见异常 60 胸部常误诊 线表现 61 62 呼吸系统基本病变的X线表现 临床诊断 临床表现 病史 体检等 一种 几种可能的诊断 影像资料等各种辅助检查 验证或否定 排除 影像诊断 影像征象 病理基础 疾病可能 结合临床表现 最合理的解释 63 肺部的炎症病变 64 增殖病灶 65 纤维化 66 弥漫性肺纤维化 67 肺气肿 68 右肺大泡 69 70 右肺中叶不张 71 空洞 72 73 钙化 74 肿瘤右下肺癌 75 胸部呼吸系统疾病读片 76 77 78 79 80 影像表现上诊断肺炎病原体的倾向性 完全大叶性实变的最常见病原体是肺炎链球菌 其他可以造成大叶性实变的病原体还包括肺炎克雷伯杆菌和其他革兰阴性杆菌 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌和偶见的肺炎支原体 球形肺炎多见于儿童 最主要的致病菌是金黄色葡萄球菌 儿童中结核和真菌感染也可以表现为结节状或团块状阴影细菌性感染可以形成多发的圆形结节或肿块 伴或不伴空洞 形成空洞时要考虑结核分枝杆菌 金黄色葡萄球菌以及革兰阴性杆菌感染 支气管肺炎多见于金黄色葡萄球菌 革兰阴性杆菌 厌氧菌以及肺炎链球菌感染间质性肺炎主要是病毒和肺炎支原体感染所致 表现为间质或混合性改变 81 细菌性肺炎影像学上主要表现 主要表现 大叶性肺炎和支气管肺炎初期多为磨玻璃密度进展期为肺实变消散期复为磨玻璃影少见肺萎陷和支气管扩张 多见胸膜渗出其他表现形式 在肺炎的基础上 可伴发胸腔积液 胸膜肥厚 脓肿 肺气囊 脓毒性栓塞 脓胸 胸腔积液均较一般的结核性胸膜炎吸收迅速 胸膜肥厚亦能恢复正常 少数患者有空洞形成 空洞具有形成快 闭合慢的特点 82 大叶性肺炎lobarpneumonia 83 大叶性肺炎 84 支原体肺炎 支原体肺炎CT图像呈小叶分布 血冷凝集试验增高 小儿及成人均可患病 临床症状轻重不一 白细胞总数可以正常或略增多 血冷凝集试验在发病后2 3周比值较高 85 鉴别诊断 支原体肺炎实变明显时 需与细菌性肺炎鉴别明显的间质病变 支气管壁增厚和纵隔肺门明显增大的淋巴结有助于支原体肺炎的诊断 支原体肺炎间质改变为主时 也需要与病毒性肺炎区分此时的实变更多见于支原体肺炎 结合临床可以帮助诊断 86 87 支气管扩张 88 肺气肿 89 右肺中叶不张 90 91 胸腔积液包裹性积液 92 93 胸腔积液 94 气胸 95 液气胸 96 原发性肺结核 97 血行播散型肺结核 98 血行播散型肺结核 99 浸润型肺结核 100 慢性纤维空洞型肺结核 101 右上中央型肺癌 102 103 转移性肿瘤 104 105 正侧位胸片示左侧胸膜粘连 左膈抬高 纵隔左移 化脓性胸膜炎 图 106 胸膜增厚 粘连和钙化 107 108 109 肺心病X线诊断标准 1 右下肺动脉干扩张 横径 经动态观察后动脉干横径增宽达 以上 2 肺动脉段凸出 高度 3 中心肺动脉扩张与外周分支纤细两者形成鲜明对比 呈 残根状 4 右前斜位圆锥部凸出高度 5 右心室增大 结合不同体位判断 心尖上翘 具有 1 至 4 项中两项以上或 5 项者可诊断 110 111 112 113 114 肺淤血肺水肿 呈 蝶翼状 分布常见于心脏病和尿毒症患者治疗及时一般很快吸收消失治疗不及时 肺泡内除渗液外 可凝固的纤维蛋白和巨噬细胞所填充肺水肿最初发生在肺下部 内侧及后部 很快向肺上部 外侧及前部发展 病变常在数小时内有显著变化 胸腔积液 较常见 多为少量积液 呈双侧性 可产生炎性改变 肺水肿可继发感染 115 116 女性 46岁胸闷 心慌 气促月余 咳嗽 少痰查体 体温37 8 双肺呼吸音粗 可闻及干湿性罗音 117 诊断