感染性休克护理查房完成版

,第一季度感染性休克护理查房,泌尿外科病区,查房内容,妇科,病史简介,患者张小兰，女性,49岁。宫颈鳞癌综合治疗后20天，8月4日入院后完善相关检查，入院诊断为宫颈中分化鳞癌IB2期综合治疗后，左侧输尿管DJ管置入术后、高血压、二型糖尿病, 08月05日行紫杉醇210mg+顺铂100mg静脉滴入; 8月8日在全麻下行膀胱镜下取“j”管术，术后予克林霉素+左氧氟沙星抗感染治疗；08月11日高热达43度，P：133次/分 R：22次/分,BP:88/48，考虑感染性休克，急诊转入ICU，予扩容补液、血管活性药物升压、抗感染、保护脏器功能等治疗;08月13日病情稍平稳转回普通病房，继续予以抗感染、营养、维持电解质平衡等对症支持治疗，14日凝血酶原渐渐延长，考虑感染导致，予维生素K1肌肉注射改善凝血功能，继续予以抗感染、营养、维持电解质平衡等对症支持治疗;16日现患者治疗疗程未足，不等血培养结果，患者及家属要求出院，予以签字后办理，出院情况：患者诉无腹痛腹胀，无阴道流血流液，无发热畏寒，一般情况可。,实验室检查,8月4日 血常规(华新)：白细胞:9.81*109/L ; 中性细胞数:6.43*109/L ; 中性细胞比率:65.60% ; 血红蛋白:108g/L ; 红细胞压积:33.30% ; 血小板:317*109/L ; 2017-8-4 12:55:04 凝血常规检查(华新)：纤维蛋白原:4.18g/L ; 2017-8-4 12:56:44 肾功能常规(华新)：葡萄糖:7.2mmol/L ; 超敏C反应蛋白:16.06mg/l ，其余未见明显异常。08月11日 血常规(华新)：白细胞:13.71*109/L ; 中性细胞数:12.47*109/L ; 中性细胞比率:91.00% ; 红细胞:3.28*1012/L ; 血红蛋白:89g/L ; 血小板:112*109/L8月14日 凝血常规检查(华新)：凝血酶原时间:18.10S ; 国际标准化比值(PT):1.59 ; 部分凝血酶原时间:53.30S ，超敏C反应蛋白(华新)：超敏C反应蛋白:111.21mg/l,1/11/2018,8-16 血常规(华新)：白细胞:4.01*109/L ; 中性细胞数:1.70*109/L ; 中性细胞比率:42.50% ; 红细胞:2.91*1012/L ; 血红蛋白:78g/L ; 血小板:267*109/L ; 凝血常规检查(华新)：部分凝血酶原时间:42.50S ; 纤维蛋白原:4.56g/L ; 住院部尿液检查(华新)：尿蛋白:阴性 ; 尿白细胞:阳性 ; 白细胞(镜检):0-1个/HP ; 残余尿量约1.2mL，肺部CT ：双下肺炎症，双侧少量胸腔积液，腹部CT：左侧输尿管稍扩张，肾周筋膜稍增厚；,实验室检查,知识回顾,1、休克、休克的分类2、感染性休克3、感染性休克的常见病因、临床表现及其并发症,知识回顾,知识回顾,定义：休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱的复杂的全身性病理过程。,休克分类,感染性休克,定义：是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺需缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。临床表现 感染的表现 + 组织灌注不足的表现,我是主要病因哦,休克早期,休克期,休克晚期,实验室检查,影像学检查、血流动力学监测,常见原因,感染性休克,并发症：1、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血症2、肾功能：少尿，无尿，电解质紊乱3、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病4、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍5、心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降、低血压6、 凝血系统：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，部分凝血酶时间延长导致出血倾 向。,1/11/2018,（一）复苏1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP 8-12mmHg，MAP65 mmHg，尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265%；（2）血乳酸4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值；（3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。,2012 SSC严重sepsis/感染性休克指南,1/11/2018,（二）诊 断,2012 SSC严重sepsis/感染性休克指南,1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间200和/或取代级0.4的羟乙基淀粉；（4）初始液体复苏量1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量；（5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、SVV、CO、动脉压及心率的变化。,（四）液体治疗,1/11/2018,（1）首选去甲肾上腺素；（2）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替）；（3）可使用血管加压素(0.03u/min)；（4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。,（五）血管活性药物,1/11/2018,心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。（1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。（2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松；（3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松；（4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素；（5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。,（六）正性肌力药,（七）皮质醇激素,1/11/2018,（1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血(或其他相关心脏病)、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使Hb70g/L。（2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；（3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗；（4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；（5）不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略,（八）血制品的输注,1/11/2018,感染引起ARDS的机械通气,（1）建议对 ARDS 患者的潮气量目标是 6ml/kg，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外；（2）ARDS患者机械通气时的平台压30cmH2O；（3）建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症；（4）建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷；（5）建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平；（6）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；,（九）感染引起ARDS的机械通气,1/11/2018,镇静、镇痛和肌松,1）建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静目标；（2）无ARDS的脓毒症患者应避免肌松剂的使用，如果患者必须要使用肌松剂，应间断静脉推注，持续输注时应监测镇静、肌松程度；（3）对于严重脓毒症导致ARDS的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过48h。,（十）镇静、镇痛和肌松,1/11/2018,血糖控制,（1）根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略。（2）当连续两次血糖测定11.1mmol/L时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于6.1-11.1mmol/L 之间；（3）接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖；（4）由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。,（十一）血糖控制,1/11/2018,肾脏替代,（1）建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症AKI患者；（2）对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的AKI患者，建议使用持续肾脏替代治疗，而不是间断血滤；,（十二）肾脏替代,1/11/2018,应激性溃疡预防,1）建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用PPI或H2RA预防应激性溃疡出血，首选 PPI而非 H2RA。（2）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血,（十三）应激性溃疡预防,1/11/2018,护理诊断及措施,（一）组织灌注不足,1建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP变化。 2合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。3观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色温度、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。 5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。6、注意使用血管活性药的注意事项联合用，小剂 量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察？,首优护理措施,（三）体温过高-与疾病本身有关,护理措施：1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。 2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。 3.加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量，做好交接班。 4.补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。,1/11/2018,（四）潜在并发症：DIC与血小板计数进行性下降有关,1、病情观察定时测血压、心率，注意意识状态。 2、予患者适当约束，避免搔抓皮肤，保持皮肤清洁。尽量少用注射药物，必须使用时在注射后用消毒棉球充分压迫局部直至止血。 3、保持大便通畅防止颅内出血 4、观察皮肤黏膜出血部位、出血范围、出血量及有关检查结果。5、输血及血液制品遵医嘱输入浓缩血小板、血浆或新鲜全血，输入后注意输血反应、过敏反应。,（四）水电解质平衡紊乱,护理目标：生化指标正常措施：1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护 2、遵医嘱监测血电解质及血气变化 3、按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡 4、纠正酸碱失衡 感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，应予纠正。轻度酸中毒，在补充血容量后即可缓解。严重酸中毒者，需经静脉输入5%碳酸氢钠200ml，再根据血气分析结果补充用量。,（二）气体交换受损,护理目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围护理措施：1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。 2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型， 监测血氧饱和度和动脉血气变化。 3.心理护理 4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立 人工气道，机械通气，行机械吸痰