东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准和申领指引.doc

特定门诊指引一、特定门诊待遇参保人患特定门诊病种目录范围内的疾病，经批复为特定门诊的，可按规定享受相应的特定门诊待遇。二、特定门诊病种目录及限额标准东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准分类病种名称基本医疗费限额标准一 类 慢性化脓性骨髓炎4000元/年高危性心律失常（病态窦房结综合征符合安装永久起博器指征而暂未安装者；第二度型及第三度房室阻滞）慢性肾小球肾炎冠心病（缺血性心肌病型）冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）6000元/年心脏瓣膜替换术后各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭（心功能级及以上）类风湿性关节炎帕金森病系统性红斑狼疮糖尿病（空腹血糖7.0MMOL/L或餐后2小时血糖11.1MMOL/L）肝硬化（失代偿期）慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染慢性病毒性肝炎（伴肝功能损害）高血压2级及以上（伴有心、脑、肾或血管损害）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及颅脑内占位性病变后遗症期二 类 精神分裂症4000元/年慢性再生障碍性贫血恶性肿瘤（非放、化疗治疗）6000元/年恶性肿瘤（放疗、化疗）25000元/年慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）肾脏及骨髓移植术后药物治疗60000元/年泌尿系结石（体外碎石治疗）基本医疗费按比例报销 注：特定门诊基本医疗费：指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准等各项规定的特定门诊医疗费用。 支付比例：特定门诊基本医疗费按75（按月领取养老金的参保人按80）核付。 参保人患两种以上（含两种）特定门诊病种疾病，其年度基本医疗费限额标准以其中基本医疗费限额标准较高的一种确定并在原标准的基础上增加1500元/年。三、特定门诊办理1、一类特定门诊申报流程 2、二类特定门诊申报流程（市内医院申报办理流程）3、二类特定门诊申报流程（市外医院申报办理流程）注意事项参保人患有二类特定门诊疾病，或同时患有一类，二类特定门诊疾病的，按二类特定门诊疾病规定的程序到社保部门或定点医疗机构办理特定门诊申报、就医、待遇申领及结算手续。四、特定门诊结算人员分类结算方式划卡付费制发有特定门诊卡的参保人，包括综合险和原住院险的部分特定门诊参保人在POS机上由“特定门诊卡”划卡付费现金付费，回社保分局报销1、恶心肿瘤（放疗、化疗）2、慢性肾功能衰竭（尿毒症的透析治疗）3、肾脏及骨髓移植术后药物治疗4、泌尿系结石（体外碎石治疗）由参保人先用现金付费，将门诊收据及专用处方等资料交给参保人，到社保部门办理报销手续现场联网报销普通特定门诊参保人通过社保结算系统，现场办理报销一类特定门诊就医及报销须知一、就医报销规定（一）就医点范围东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见中，有两家“特定门诊指定就诊机构”，和不超过三家“特定门诊选定医药机构”，参保人就诊时须按规定在 “特定门诊指定就诊机构”就医，或经过所属镇（街）社区卫生服务机构转诊到“特定门诊选定医药机构”就医。（二）就医及报销流程2011年1月1日起，参保人应先在“特定门诊指定就诊机构”就医并凭有关资料在现场办理结算报销手续。因病情需要，经“特定门诊指定就诊机构”同意，可转诊到“特定门诊选定医药机构”就医购药并按规定办理结算报销手续：如转往已电脑联网的医药机构的，就诊完成后可凭有关资料在现场办理结算报销手续；如转往未电脑联网的医药机构的，则需个人垫付费用后30天内凭有关资料回所属镇（街）定点社区卫生服务中心办理结算报销手续（具体流程及所需资料见下“就医报销流程图”）。未经“特定门诊指定就诊机构”转诊自行到其他医药机构就医购药的，统筹基金不予支付。二、就医报销说明1.为了您的方便，请您尽量选择到“特定门诊指定就诊机构”就医并现场报销；因病情需要转诊的，请尽量转往已门诊联网的“特定门诊选定医药机构”就医购药并现场报销。2.如特殊原因未能办理特定门诊费用现场结算的参保人，除按要求准备所需资料及其复印件外，另需准备书面的不在现场结算原因说明，到定点社区卫