医疗质量考核细则更改.xls

1 医医疗疗质质量量考考核核评评价价细细则则 项项目目 分分值值 内内容容及及标标准准 检检查查方方法法及及评评分分标标准准 1 医疗核心制度知晓情况 5分 医疗核心制度知晓率100 随机抽查全院各级医师对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况 抽查病区主治医师和住院医师各1人 考查其对医疗核心制度的掌握情况 每人至少考核1项 核心制度1项不 了解或基本不掌握 每人扣2分 掌握不全或有明显缺陷每人扣1分 2 基本医疗技术指标 5分 1 抢救成功率 85 2 三日确诊率 96 3 入出院诊断符合率 96 4 治愈好转率 90 5 临床主要诊断与病理诊断符合率 95 等其他医疗技术指标按照三级甲 等医院规定标准执行 查看统计报表 每项不达标扣1分 3 首诊负责制度 5分 1 首诊医生不得推诿病人 特别是对 急 危重病人的检查 诊断 治疗 转 科和转院等工作负责到底 2 首诊医生完成检诊和病历书写 会 诊前完成必要的处置 3 危急病人先抢救再办有关手续 1 门诊日志登记不全扣1分 每超过3人次扣2分 2 了解首诊医师接待情况 不符合要求扣1 3分 3 无转诊制度和规定 对转科 转院流程不掌握的每人扣2分扣2分 4 在转科 转院过程中 无上级医师会诊并同意的 每人扣1分 5 病人投诉医生有推诿病人现象 或医生之间产生因为患者管理归属矛盾 经查实每例扣1 4 门诊处方书写制度 5 严格按照处方书写规范执行 1 处方一般项目填写完整 2 抗生素使用合理 诊断与用药相符 3 西药 中成药每张处方不得超过五种 药品 4 药品名称 剂量 规格 用法 用量 准确规范 抽查门诊处方 1 未按医院处方权限规定超权限开具处方 扣5分 2 一般项目填写不齐全 单位或住址不具体 扣1分 修改处无医生签名及修改日期 扣1分 3 无医生签名或印章 工号与名章不符 名章位置不准确 扣1分 4 诊断与用药不符 用法用量不规范 超大处方扣1分 5 三级医师查房制度 10分 1 各级医师按规定查房 2 查房记录内容符合要求 3 查房示教规范 人员齐全 站位正 确 准备充分 4 保护患者隐私和知情同意权 1 看病人 问病人 病人对病区三级查房无印象或病人反应无三级查房扣3分 2 查看运行病历 病例中未体现出三级医师查房扣3分 3 检查运行病历 三级查房记录系拷贝 无实质性差别 诊断依据 鉴别诊断无实质性意义 上级医师上级 医师无病情分析意见及处置意见 不能体现三级医师水平 每项扣2分 最多扣4分 4 查房记录书写顺序 要求必须主治医师查房在 副 主任医师查房前 颠倒顺序扣3分 2 6 疑难危重病历讨论制度 5分 1 各科必须有疑难病例讨论记录本 2 疑难危重病例必须进行病例讨论 3 讨论人员 准备 程序 记录等符 合要求 无疑难 危重病例讨论本 此项不得分 1 检查病历 7日未确诊 但无疑难讨论 病情达到危重标准或已使用抢救药品 但未给予程序上的相应处置 及有危重通知 记录本中无记录的 扣1分 2 参加疑难 危重病例讨论的人员应有三级医师 每缺1级医师参加 扣1分 3 根据疑难 危重病例情况 缺相关科室人员参加的 扣1分 4 讨论记录不规范 未记录发言人具体意见 讨论无总结意见 无记录医师及科主任或主持人双签名 扣1 分 5 字迹潦草不易辨认 扣1分 7 危重患者抢救及登记 报告制度 5 1 危重病人的抢救工作应由主治医师 和护士长组织 重大抢救应由科主任或 院领导组织 并能开展工作 2 有危重病例管理和报告制度 3 抢救设备齐全 流程合理 4 抢救指征明确 效果评价适度 有 依据 5 各种记录及时 详细 1 查阅科室急救组织 如无扣5分 2 抽查危重病例病历 抢救记录和医嘱及时完成 需补记的内容应在抢救后6小时内完成 医嘱与记录保持一 致 1份不符合规定扣2分 3 危重患者未报告医务科 每例扣1分 4 其它不合格 每项扣1分 8 死亡病例讨论制度 5分 1 有死亡病例讨论制度 2 死亡病例一周内及时讨论 3 讨论程序 记录内容符合规范要求 无死亡讨论记录本的此项不得分 1 通过检索死亡病例 检查各科室的死亡病历 未在患者死亡后1周内讨论的 扣3分 2 查看各科室的死亡病例讨论本 病房无死亡病例讨论记录本的 扣3分 3 讨论记录不规范 未记录发言人具体意见 对死亡原因分析不足 无上级医师参加 讨论无总结意见 字迹 潦草不易辨认 无记录医师及科主任或主持人双签名 每次扣1分 9 术前讨论制度 5分 1 有重大 疑难 新开展手术等讨论 记录和审批制度 2 类及以上手术按规定进行讨论 3 特殊手术进行讨论 4 讨论人员 程序 内容 记录齐全 查看外科中等难度以上手术 三类以上 的运行病历 1 中等难度以上手术无术前讨论的 术者未参加讨论的 每次扣2分 2 术前讨论记录不规范 无手术适应症或手术适应症描述笼统 无针对性 无手术风险评估或对风险估计不 足 无手术意外或并发症 合并症处理预案 无记录医师及科主任或主持人双签名 每项扣1分 10 手术安全核查制度 1分 手术安全核查率100 检查手术科室所有手术病例 不达标扣1分 11 医患沟通制度 5分 内容应具体写出 对病人的诊断 影响 治疗措施 方案 病情变化 有创诊 疗 风险处置 变更治疗方案 贵重药 品 发生欠费 术前 术中改变术式 麻醉前 输血前 医保外药品 出院注 意事项等 1 查阅入院时 入院3天内 住院期间 出院时沟通 应有4次记录 少1次扣2分 2 现场问病人 对医生所写的沟通内容是否了解 病人对沟通内容不知晓 扣1分 3 有沟通记录单 但无实质性内容 每例扣1分 3 12 会诊制度 2分 1 申请会诊单填写清晰 主题明确 程序准确 到位及时 2 急会诊 急诊科会诊 院内会诊及 时到位 3 会诊记录书写格式 内容符合要求 4 院外会诊 外出会诊申请符合规定 1 超出本科室治疗范围 但未未及时邀请相应科室会诊 扣2分 2 私自会诊 未按规定执行会诊制度 扣1分 3 急诊会诊未按时到达 时间超过10分钟 扣1分 13 药物不良反应监察 报告制度 1分 要求及时报告 查看医嘱 病历 首页 有不良反应发生 但未报告 每例扣1分 14 医生交接班制度 5分 1 科室有交接班登记本 并规范执行 交接班制度 2 危重病例重点交接班 有记载可查 检查医生交接班记录本书写情况 无交接班记录本此项不得分 1 内容简单 重点不突出的 扣1分 2 医护交班内容不符的 扣1分 3 病历 夜班有处置 但病历中未记录的 扣1分 4 交接班记录不全的 扣2分 15 传染病报告卡填 报管理制度 1分 按照规范要求填写传染病报告卡抽查病历 与保健科核对 未按规定填写报告传染病卡 每例扣1分 16 病历书写基本规范 与管理制度 10分 1 科室有病历质控小组与质控制度 2 严格执行 大庆市第二医院病历书 写质控考核评分标准 实施细则要求 病历书写规范 3 要求病案甲级率100 4 出院病历资料的归纳 整理及质控 要求在7日内完成 1 科室病历质量定期有质控记录 有改进措施 资料不全扣2分 无资料扣5分 2 检查发现乙级病历 每份扣5分 发现丙级病历 每份扣10分 3 非死亡病历 病人出院已达7日 但科室仍不能将病案完整交由病案室工作人员回收 每例扣1分 17 合理用药合理诊治制度 入院指征 入院常规检查是否齐全 2 抽查病历 入院指征不充分每例扣1分 入院常规检查缺项 每份病历扣1分 15分 抗菌药物使用率控制在责任状规定范围 内 3分 住院 门诊分别统计 不达标不得分 抗菌药分级管理制度执行情况 5分 检查病历 处方 违反抗菌药物处方权限开药及下达行医嘱的 每发现1例扣1分 抗菌药物合理应用 5分 检查病历 不合理应用的抗菌药物的每例扣1分 抗病毒药物的合理使用 5 查医嘱 费用清单 未经科主任查房或专家会诊擅自使用的 每发现1例扣1分 18 临床输血管理制度输血同意书 2分 检查病历 每发现1例无输血同意书或无患者签字扣1分 10分 输血记录 2分 检查输血病历 每次输血后的相关记录是否全面 每缺少1次记输血记录扣1分 输血前复检血型 2分 查看医嘱及化验单 患者第1次输血浆前未按规定复检血型 发现1例扣1分 4 输血不良反应报告单 2分 查看病历有输血不良反应记录 没上报输血科 发现1例扣1分 输血适应症 2分 抽查病历 输血指证不足1例扣