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预防成人经口气管插管非计划性拔管护理专家共识 中华护理杂志2019年6月第54卷第6期【编者按】人工气道是保持危重症患者气道通畅、纠正缺氧状态、改善通气功能的重要途径，其管理至关重要。 本期专题组织了5篇文章，分别对气管插管非计划性拔管的预防、机械通气患者进行早期活动的可行性和人工气道的管理方法等进行了探讨。 预防成人经口气管插管非计划性拔管护理专家共识，由天津市护理质控中心组织医学专家、护理专家，在广泛收集临床意见和参考最新循证证据基础上，经过多次专家论证和专家函询编制而成，为预防成人气管插管非计划性拔管提供了可靠依据。 床旁端坐法在重症急性胰腺炎机械通气患者中的应用通过实施床旁端坐位，有效降低了患者ICU获得性衰弱的发生率，缩短了机械通气时间和ICU住院时间；早期活动对机械通气患者病死率影响的累积Meta分析通过全面检索和分析文献，得出了早期活动不增加机械通气患者病死率的结论。 神经外科昏迷患者人工气道管理方案的制订及实践通过评估、实施、督查和改进4个步骤执行人工气道管理方案，达到了改善患者痰液性状、降低患者肺部感染发生率和缩短患者住院时间的目的。 3种护理方法预防气管切开患者颈部皮肤损伤的效果比较通过对比观察普通纱布、水胶体敷料、泡沫敷料预防气管切开患者颈部皮肤损伤的效果，发现应用泡沫敷料能够有效预防气管切开患者颈部皮肤损伤，可为护理人员进行气管切开切口护理提供借鉴。 预防成人经口气管插管非计划性拔管护理专家44-口、桫、天津市护理质控中心(执笔王莹夏欣华王欣然田永明陈荣秀沈傲梅)【摘要】目的形成预防成人经12气管插管非计划性拔管护理实践专家共识。 方法系统查阅国内外文献资料并以天津市护理质控中心xx年制定的预防气管插管非计划性拔管集束化护理套餐为基础，结合专家临床经验，列出具体问题并设计专家函询表，邀请北京市、天津市、上海市、广东省、四川省、湖南省、河北省等地40名相关领域专家，进行3轮德尔菲专家函询和2轮专家论证会议，对各个条目进行调整、修改、完善。 结果3轮函询专家积极系数均为100专家权威程度均为087。 专家对指标重要性赋值均数分别为(486+035)、(494+027)、(497+016)，专家协调系数分别为0 135、0 174、0262(均P0001)。 最终对预防成人经口气管插管非计划性拔管护理实践的6个方面、共23个条目达成共识。 结论该共识严格遵循文献查证一雏形构建一德尔菲函询一现场论证的标准化流程进行制定，融本文作者王莹合多省市护理质控中心资源以及多学科专家建议具有专业代表性、科学性、严谨性和权威性。 该共识不仅能够为，临床护理实践提供指引，还为该领域指南、标准的制定奠定了基础，但仍需要进一步的理论和实证研究验证。 【关键词】成人；经17气管插管；非计划性拔管；护理；专家共识Development andanalysis ofExpert Consensuson Nursing Care forPrevention ofAdult Oral Tracheal In-tubafion Unplanned ExtubationTianjin Nursing Quality Control Center(Wdfing CommitteeWANGYing，XIA Xinhua，WANG Xinran，TIAN Yongming，CHEN Rongxiu。 SHEN Aomei)【Abstract】Objective Toestablish expertconsensus onnursing standardfor preventionof adultoral trachealintubation unplanned extubationMethods Studiesfromdomestic andforeign wereretrieved and thePrevention ofTracheal Intubation UnplannedExtubation ClusterCare Packagedrawn upby TianjinNursingQualityControlCenter aswell asprofessionalexperience weretakenintoconsiderationExpert Delphimail questionnairewas developed aordingto the keyissues ofnursing careForty expertsfrom Beijing，Tianjin，Shanghai，Guangdong，Sichuan，Hunan andHebei wereinvited toplete3rounds of Delphi expert consultation and2rounds ofexpert meetingEach itemwas revisedand adjustedconsidering objectiveevidence andexpert opinionsResults Thepositive coeffieients of experts inthree roundsofDelphiexpertconsultationwere all100，and thedegrees ofexpert author-itywere all087The averageassignment valuesofexpertstotheimportanee ofitems were486+035，494+027，and497_+016，andtheKwbdallS Wwere0135，0174，and0262，respectively(all P9分盯舢01以及任何原因使患者处于焦虑、躁动、谵妄、激惹状态7,10-12】都是UEE的重要危险因素。 结合证据及专家意见对UEE风险评估形成推荐建议。 见表1。 232评估气管插管非计划性拔管风险等级经过专家组反复论证及临床试用。 形成基于患者肌力、意识、疼痛、躁动、谵妄等综合因素的评估流程，见图1。 233遵医嘱实施镇痛。 维持浅镇静状态评估患者气管插管非计划性拔管风险上肢肌力I否一一意识状态I否入RASS评分一3分X詹妄、疼痛评估结合镇静评分表l综合判断气管插管患者非计划性拔管风险推荐意见推荐意见证据推荐等级等级镇静期间应加强镇静效果评估，主要包括应用可重复的评分系统定时评估镇静水平；在评分目标指导下进行镇静药物剂量调整；治疗团队进行仔细全面地沟通，及时评估并调整镇静方案。 推荐意见见表2。 是是是低风险谵妄阴性(CAMICU阴性)或ICDSC4分)谵妄阳性(CAMICU阳性)或lCDSC4分)露NRS4j子且卜-1RASS评分2分lI高风险注RASS为躁动镇静评估表。 CAM-1CU为ICU意识模糊评估法，ICDSC为重症监护谵妄筛查量表评分。 CPOT重症监护疼痛观察工具。 NRS为疼痛数字评分。 图1气管插管非计划性拔管风险评估流程图万方数据表2遵医嘱实施镇痛。 维持浅镇静推荐意见推荐意见证据推荐等级等级2331实施目标化镇痛镇静镇痛治疗期间严密观察镇痛效果每2h评估患者疼痛水平16。 ，使目标分值维持在疼痛数字评分4分或重症监护疼痛观察工具评分3分或RASS评分波动时重新进行谵妄评估并与医生沟通调整镇痛、镇静水平。 关注疼痛及镇痛效果，有效控制疼痛可减少术后谵妄1(Va)。 234医护合作预防延迟拔管在患者原发疾病和诱发因素基本控制、生命体征平稳时，责任护士应每天依据镇静状态的评估结果遵医嘱随时调整镇静深度，监测镇静唤醒患者的唤醒反应71；对患者进行咳嗽能力、气道分泌物情况、气道内吸痰频率的观察，协助医生判断患者呼吸中华护理杂志2019年6月第54卷第6期功能情况211；协助医生和(或)呼吸治疗师进行自主呼吸试验，做好试验前的准备和试验中的观察(I d)，配合医生共同评估患者是否进入撤机准备。 推荐意见见表3。 235定时评估及早解除约束应动态评估UEE风险，选择约束使用时机。 尽可能地寻求替代方法，以减少身体约束使用23-24(1Va)。 UEE中风险患者可采用“防抓式”约束手套替代约束，高度风险可采用约束带约束晗1|。 约束过程中患者可移动四肢，但要防止做精细运动，如抓管或拔管等251(IVb)。 推荐意见见表4。 236关注固定效果防止气管插管移位根据患者的意识、合作程度、面部皮肤、牙齿及咬合等实际情况(IVb)选择固定方法与材料，如胶带、系带或者固定器等?(111b)。 应随时检查插管深度，做好交接记录291(IVa)，保持气囊压力在有效范围，固定材料出现异常情况时，及时更换。 推荐意见见表5。 表3医护合作预防延迟拔管推荐意见推荐意见i等iE级t居姜蓁1遵医嘱对深镇静患者实施唤醒，避免延迟拔I aA管。 2观察患者呼吸功能、气道自我保护能力恢复II aA情况，配合主管医生进行气管插管留置必要性评估2“。 表4定时评估。 及早解除约束推荐意见推荐意见证据推荐等级等级万方数据争攀护疆杂志20i9年6月第54卷第6期表5关注固定效果。 防止气管插管移位推荐意见注1emil20-0098kPa。 237提升患者舒适度护士应及时了解气管插管患者烦躁的原因采用多种方式尽可能与患者进行沟通，及时满足其生理、心理需求311(I a)。 在病情允许的情况下进行早期活动。 医生、康复治疗师、护士应协同患者进行训练，促进其康复323(I a)。 推荐意见见表6。 表6提升患者舒适度推荐意见撰写组成员(按姓氏笔画排序)马虹(天津市人民医院)，王宇霞(天津市泰达医院)，王欣然(首都医科大学宣武医院)，王莹(天津市第一中心医院)，王晓萍(天津市第三中心医院)。 牛会颖(天津市第一中心医院)，卢建红(天津市人民医院)，叶丽云(河北医科大学第二医院)，田永明(四川大学华西医院)，朱晓玲(上海复旦大学附属医院)，刘鸿梅(天津市第三中心医院)，沈傲梅(天津医科大学肿瘤医院天津市护理质控中心)，张华甫(天津医科大学肿瘤医院天津市护理质控中心)，张岚(天津医科大学总医院)，张楠(天津医科大学总医院)，陆翠(天津市泰达医院)，陈娜(天津市第三中心医院)，陈蕾(天津医科大学肿瘤医院)，周建辉(中南大学湘雅医院)，赵静(天津医科大学肿瘤医院)，夏欣华(天津市泰达医院)，徐旭东(天津市环湖医院)，高维杰(天津中医药大学护理学院)，眭文洁(苏州大学附属第一医院)，唐春苑(中山大学附属第一医院)，蒋文春(四川省人民医院)，惠彩红(天津市第一中心医院)。 主审及顾问(按姓氏笔画排序)么莉(国家护理质控中心)，王勇强(天津市第一中心医院)，田卓民(天津市人民医院)，成守珍(中山大学附属第一医院广东省护理质控中心)任新生(天津市泰达医院)，孙红(北京协和医院)，李春燕(北京市护理质控中心)，李映兰(中南大学湘雅医院湖南省护理质控中心)张海燕(国家护理质控中心)，陈荣秀(天津医科大学肿瘤医院天津市护理质控中心)，赵滨(河北医科大学第二医院河北省护理质控中心)，施雁(上海市第十人民医院上海市护理质控中心)，徐建鸣(上海复旦大学附属医院)，徐磊(天津市第三中心医院)，温贤秀(四川省人民医院四川省护理质控中心)。 参考文献1Chao CM，Sung MI，Cheng KC，et a1Prognostic factorsand out-es ofunplanned extubationJScientific Repots，xx，7 (1)86362Cosentino C，Fama M，Foa C，et a1Unplanned extubations inintensive care unitevidences forrisk factorsA 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