自发性细菌性腹膜炎.doc

自发性细菌性腹膜炎 肝硬化患者由于抵抗力下降，门体分流形成，肝功能受到损害，肠道细菌易位及大量繁殖等因素，容易并发细菌感染。肝硬化合并感染时，临床常缺乏感染的特征，而以肝昏迷先兆或肾功能恶化为主，故诊断往往有困难。 第一节 自发性细菌性腹膜炎 自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是指非腹腔脏器穿孔和损伤而发生的腹膜急性的细菌感染。发生后常病情重笃，预后险恶，为肝硬化重要致死原因之一。 一，发病机制 与下列几点有关： 1肠道细菌侵入腹腔几率增加 自发性细菌性腹膜炎的感染主要来源于肠道细菌。正常情况下小肠内只有少量需氧(兼性)革兰阴性杆菌，严重肝病时小肠内细菌上移易位导致肠道菌群失调，增加了需氧革兰阴性杆菌侵入的机会而引起肠源性感染。一般认为其进入腹腔可经以下途径：血行性：正常小肠内除回肠有少数细菌外，其他部位皆无菌。肝硬化时肠道细菌分布异常，约75患者回肠甚至空肠、十二指肠内有大量杆菌繁殖。肝硬化门静脉高压症时小肠壁淤血，绒毛水肿，上皮和基膜变性，肠内细菌可通过黏膜上皮进入门静脉系统。有7080门静脉血可经门体分流绕过肝脏直接进入体循环，形成菌血症；淋巴源性：已证实肝硬化患者，细菌可从肠腔通过黏膜上淋巴管及肠系膜淋巴结，发生定位转移，带菌的淋巴液及门静脉内细菌可通过淤血的肝窦壁溢出，经肝门、肝包膜下淋巴丛漏入腹腔；细菌跨膜迁移性：肝硬化时由于肠黏膜充血、水肿、通透性改变，屏障作用削弱，使肠道细菌经肠壁直接向腹腔渗透；直接蔓延性：邻近器官如女性生殖系统感染，细菌可直接蔓延到腹腔。 2宿主防御功能低下 体液免疫异常。这其中包括补体下降，调理素活性降低及白细胞趋化因子(C3a、C5a、C567)减少。细胞免疫功能降低。单核吞噬细胞系统的吞噬功能80是由肝巨噬细胞完成的。透射电镜下正常肝组织中2030个肝细胞就能发现1个肝巨噬细胞，肝硬化肝巨噬细胞明显减少，几乎很难找到。肝巨噬细胞不仅数量减少，甚至吞噬功能也降低。肝巨噬细胞调理素纤维连接蛋白也下降，致使从肠道吸收入门静脉的内毒素和细菌未能经过肝巨噬细胞充分解毒及清除而得以进人体循环。 3腹水抗菌活性减弱 业已证明肝硬化腹水中清蛋白、纤维连接蛋白含量和免疫球蛋白补体浓度以及调理素活性等几种防御成分均低于非肝硬化性腹水。肝硬化腹水杀菌能力亦随之下降。丧失了抗菌能力的腹水本身就是一个理想的培养液，细菌在腹水中可以迅速繁殖。 4；自发性腹膜炎诱发因素 腹泻可损害肠黏膜，破坏宿主和肠道细菌之间平衡，并改变肠道菌群构成，使侵袭性细菌取代无害细菌。体内存在感染病灶，如肺炎、心内膜炎、泌尿生殖系统感染时，细菌可进入血液，引起菌血症。内镜检查，食管曲张静脉硬化治疗，腹腔穿刺，留置导管，钡灌肠，外科小手术等都可能引起感染。 二、临床表现 关于SBP临床表现，症状多不典型，约半数病例无腹部体征，10无任何症状。30为急性起病，大多为亚急性、慢性起病轻者甚至呈隐匿性。5080病人发热，偶有畏寒。2772的病人有腹痛，多为持续性胀痛，少有急性剧痛或阵发绞痛，部位在全腹、上腹或脐周。部分病人伴腹泻及呕吐。典型腹膜炎体征较少见，多为腹部深压痛、轻压痛。少数以肝性脑病、休克首诊，部分表现为顽固性腹水。 应注意的是没有腹水的严重肝病同样也可以合并SBP。 三、诊断与鉴别诊断 1988年全国腹水学术讨论会制订了肝硬化腹水并自发性细菌性腹膜炎的诊断参考标准。肝硬化患者有下列表现而能排除结核或继发性腹膜炎及肿瘤者；应考虑自发性细菌性腹膜炎：出现发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征。凡腹水白细胞205X10L，中性粒细胞250，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者，可确诊为自发性细菌性腹膜炎。凡腹水白细胞03X10L；中性粒细胞50，结合临床可诊断为自发性细菌性腹膜炎。凡腹水白细胞203X10L，中性粒细胞25，即使无临床表现也应视为菌腹水症(bacteriascites)，高度疑为自发性细菌性腹膜炎，按自发性细菌性腹膜炎治疗。如腹水检查未达到上述标准，下列试验阳性者，也可诊断自发性细菌性腹膜炎：腹水pH0。1；腹水乳酸盐2063mmolL，应注意鉴别酸中毒及恶性腹水；腹水鲎试验阳性；腹水腺苷脱氨酸26kuL。 住院患者有下列情况时，应行诊断性穿刺放液：有腹膜感染的局部症状或体征，如腹痛、反跳痛或临床相关的胃肠道动力紊乱(呕吐、腹泻、肠梗阻等)；感染的全身体征如发热、白细胞增多或败血症休克；肝性脑病或无其他明显诱因的肾功能迅速损害。在进行预防性抗生素治疗之前，应常规进行诊断性穿刺。 对腹水化验检查主要是腹水中多形性嗜中性粒细胞(PMN)计数，标准见上述。有少数SBP患者的腹水PMN计数在(02505)X10L之间，腹水PMNO25X109L可排除SBP的诊断。血性腹水的患者(如腹水红细胞计数201X10L)，则以每250个红细胞减去1个PMN为调整后的诊断标准。对SBP病人腹水中粒细胞集落刺激因子 (G-CSF)和C反应蛋白(CRP)的检测发现，腹水中G-CSF水平的变化对SBP有诊断价值，而且比检测血清对SBP的诊断更有临床意义；病情控制后，腹水中G-CSF水平会明显降低，故检测腹水G-CSF也有助于SBP病情的观测和疗效评价。同样，SBP病人腹水 CRP水平明显高于漏出性腹水病人和血清中的CRP，并与SBP的病情呈一致的改变，所以也可通过腹水CRP的检测来反映SBP的病情和治疗效果。 有SBP临床表现和腹水PMN数升高的患者，常规腹水培养的阴性率60。这可能与腹水中细菌浓度较其他体液如尿液低有关。如果在床旁使用血培养瓶(需氧和厌氧培养)，接种于每个培养瓶的腹水量至少有10ml，可使腹水培养的阳性率增高至90。由于血培养有助于鉴别感染的微生物，故腹水PMN升高的患者也应行血培养(在开始抗生素使用之前)。即使腹水和血培养阴性，腹水PMN数升高患者也应被认为有SBP。这被称为“培养阴性的SBP”。 腹水中有细菌定植，但缺乏腹膜炎的炎症反应常称为菌腹水。其标准为：腹水培养阳性，腹水PMN计数25X10L，说明菌腹水可能已发展为SBP，应给予抗生素治疗；腹水PMN025X10L并且腹水培养持续阳性，虽然需要进一步检查来确切评估这种选择，但抗生素治疗应该是最明智的选择；腹水PMN025X10L，腹水培养现在为阴性，菌腹水已不治而愈，无需进一步治疗。但“菌腹水”并不仅仅见于SBP，故腹水培养阳性、腹水PMNo5X10L以淋巴细胞为主，腹水蛋白25gL,腹水腺苷脱氨酶较正常值升高10100倍，结核杆菌DNA阳性，抗痨治疗有效，腹水培养或动物接种结核菌阳性。 2。急性化脓性腹膜炎 急性化脓性腹膜炎有胃、十二指肠或肠穿孔史或有急性化脓性胆囊炎、阑尾炎。该病多具有急性起病，剧烈腹痛、腹肌紧张，全腹压痛，反跳痛等急性腹膜炎症状体征。腹水中白细胞及中性粒细胞显著升高。腹水蛋白25g乙糖334 mmolL或腹水葡萄糖血清葡萄糖比值33ttmmols”l，有效抗生素治疗48小时后再抽腹水中性粒细胞小于初次计算，腹水细菌培养及涂片阳性率高，且多为混合性。 四、治疗 (一)抗菌治疗 根据腹水中多形核白细胞计数025X10L确诊SBP后，必须开始抗生素治疗。导致腹腔感染的细菌大多为肠道内正常需氧菌群，且以单一菌种多见(6080为需氧革兰阴性菌，大肠杆菌占40一50)，其他细菌有葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌及肠球菌等，而厌氧菌感染和合并感染较少见。有报告在革兰阴性杆菌中大肠杆菌占436，克雷伯杆菌占333。革兰阳性球菌中以链球菌较多占50。表221列出肝硬化SBP病人最常见的致病菌，可作治疗时的参考。经验性治疗应覆盖各种细菌。药敏试验表明分离的革兰阴性杆菌对过去常用的氨苄西林、庆大霉素、头孢唑啉的耐药率普遍高达50以上，而对第三代头孢菌素的耐药率：低，所以第三代头孢菌素是治疗肝硬化合并SBP的最佳选择。其他广谱抗生素治疗 3P也有效果。表22-1 肝硬化 123例次SBP分离细菌 1头孢噻肟疗法 1985年Felisart等率先发表了头孢噻肟(cefotaxime)治疗肝硬化 SBP的效果。这是一项在大系列肝硬化合并SBP病例中开展的盲法对照临床试验，对头孢噻肟疗法与氨苄西林妥布霉素联合疗法进行了临床效果比较。结果显示，头孢噻肟疗法SBP治愈率显著高于氨苄西林妥布霉素联合疗法；头孢噻肟疗法没有发生肾损害及二重感染等并发症，而联合疗法这两种并发症的发生率在10以上。根据这一研究，头孢噻肟疗法被认为是肝硬化SBP病人经验性治疗中首选抗生素疗法之一。 关于头孢噻肟治疗肝硬化SBP的最适疗程，Runyon等对90例肝硬化$BP病人开展盲法对照试验，头孢噻肟2g，静滴，每8h1次，lOd为1疗程者43例, 5d为l疗程者47例。SBP消散率分别为93；1和912，住院期间复发率分别是116和蛇，8，住院期间保持正常者分别是326和425，说明疗程5d和疗程lOd的效果相似。关于头孢噻肟治疗肝硬化SBP的最适剂量，Rimola等报告143例肝硬化SBP盲法多中心临床试验结果。头孢噻肟剂量1组为2g，每6h1次，71例；2组为2g，每12h1次，?2例。SBP消散率分别是77和79，病人存活率分别是69和79。说明两种剂量的效果也相似。所以用头孢噻肟治疗SBP时剂量不必过大，疗程不必过长； 2其他注射用抗生素疗法 用6内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(clavulanic acid)、 YTR830、棒酸和青霉烷砜(sulbact-am)，分别与阿莫西林联用，对34株需氧革兰阴性杆菌包括大肠杆菌、铜绿色杆菌、亲水气单孢菌和流感杆菌进行敏感试验，结果显示均起协同作用。氨曲南(aztreonam)为单环p内酰胺类抗生素，对革兰阴性菌有强大杀菌作用，注射后腹水药物浓度与血清相似，副作用很小，为治疗SBP的常用药物，用法为18，每8h 1次，14d为1疗程。有人报道，对头孢噻肟耐药的细菌，用氨曲南仍有效。氨曲南的抗菌谱主要是针对需氧革兰阴性菌。治疗SBP抗菌药的抗菌活性参见表222。 3口服抗菌药疗法 SBP临床状况较好并能口服治疗，可用口服抗菌药物，目前应用较多的是氟喹诺酮类，如氟哌酸、环丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星等。 治疗SBP抗菌药的抗菌活性氨苄青霉素庆大霉素哌拉西林头孢西丁头孢噻肟头孢三嗪替卡西林克位维酸氨曲南氨苄西林克拉维酸亚胺配能氟哌酸环丙氟哌酸万古霉素氟林可霉素 4.局部治疗 全身给药配以腹腔内注入抗生素，使腹腔内迅速达到和保持较高抗生素浓度，更有利于控制腹膜炎症。腹腔注药可用庆大霉素8万IU、卡那霉素025 05g、氨苄西林1，020g，头孢曲松10g，每日或隔日1次，直到腹水转为漏出液，培养阴性。 局部引流及灌注疗法是指在以无菌液灌入腹腔同时放出炎性腹水，以不断清除炎性渗出物、坏死组织与减少吸收毒性物质及内毒素。具体方法是在无菌操作下行两侧腹壁穿刺；并各留置一根消毒胶管，一侧引流出腹水(每次3 0005 000m1)，另一侧灌人无菌等渗液(每次2 0004 000m1)。亦可根据病情自行掌握每次放出腹水量及灌注量，术后注入敏感抗生素。 5对抗生素治疗反应的评价 约有90的SBP患者在进行抗生素治疗后可以缓解。缓解的标准是：全身和局部感染的症状和体征消失，腹水中PMN计数减少至025X10L，正常白细胞计数及腹水培养阴性。评价感染的过程对于尽早地预计治疗有否失败很重要。应定期评估感染的症状和体征，并至少在2天的抗生素治疗后行追踪穿刺以确定腹水中PMN计数。当患者的情况在抗生素治疗的开始数小时内迅速恶化，或治疗4天后腹水中PMN计数的下降小于治疗前数值的25时，可认为治疗失败；或药敏试验提示耐药，则需更换抗生素。 6抗生素的疗程 以往多强调肝硬化并腹水患者自身免疫机制低下，SBP的抗生素治疗时间应达1014天。有学者认为，SBP腹水的细菌浓度低，较短疗程也足以清除细菌。抗菌治疗5天后，腹水PNM计数多能降至025X10L，此时停止治疗，病人腹水细菌培养转阴时间、病死率、SBP复发率与传统疗程(平均1l天)比较无差异。另有人认为，用药至所有感染征象消失后2天停药，平均疗程8天，疗效满意。简言之，对SBP患者在不影响疗效的前提下尽可能缩短抗生素，尤其是头孢菌素类广谱抗生素的使用时间，对防止二重感染非常关键，应引起临床医生的重视。 (二)一般支持疗法 包括严格卧床休息，给予足够热量及多种维生素，补充有效循环血量，维持水、电解质及酸碱平衡，纠正贫血及低蛋白血症，消除各种诱因。 (三)其他 1利尿 可使腹水中IgA、IgG、C。、C，、CHso浓度和调理素活性显著增加。由于提高了调理素活性，能使试管内细菌杀灭能力提高10倍以上。在理论上可预防自发性腹膜炎的发生。对已发生的病人在抗菌治疗的基础上可适当应用利尿剂。 2酚妥拉明 在有针对性地选用抗生素基础上，同时给予酚妥拉明1020mg加入 5葡萄糖注射液250ml中，以每分钟40滴的速度静脉滴注，每日1次，35天后停药。其治疗总有效率可达92。故认为此法可迅速解除毛细血管痉挛，增加组织灌流量，有效改善微循环，对促进腹膜和肠管的炎症吸收、病人胃肠道功能的尽快恢复，有一定的积极作用。 (四)中药治疗 原发性腹膜炎属中医“水臌”、“疫证腹痛”等范畴，现代医学以护肝利尿支持疗法为基础，配合强有力的抗生素治疗已成为本病治疗最基本的原则。自上世纪80年代以来，第 2、3代头孢菌素类抗生素广泛运用于临床，使本病治疗效果有所提高。若采用中西医药结合治疗则疗效更为显著。 中医学认为本病病理因素不外湿热瘀阻、疫毒内结、肝脾肾亏，属本虚标实之证。其治法如仲景云：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”，所谓“急则治其标也”。余师愚疫病篇言： “疫证腹痛，或左或右，或痛引小肠，乃毒火冲突，发泄无门，若按寻常腹痛分经络而治之必死，如初起用败毒散或凉膈散加黄连其痛立止”。据此理论选用清瘟败毒饮为主方，药用黄连、黄芩、栀子、大黄各12g，连翘、生石膏、生黄芪各30g，丹皮、赤芍、生地、知母、玄参、竹叶各10g。发热不显著者去石膏、知母；腹胀甚加大腹皮30g、沉香6g；大便秘结者加芒硝(冲服)6g；尿少加白茅根、车前子各30g；黄疽明显者加金钱草、茵陈各20g；口干烦躁加石斛、麦冬各 12g。可使疗效明显提高。方中黄连、黄芩、连翘等清热解毒之晶具有消炎、抗病毒、促进淋巴细胞转化、拮抗内毒素的作用；大黄、栀子等凉血行血、利胆退黄、通利三焦，可加速肠道细菌与内毒素的排泄，促使已吸收的内毒素破坏，恢复和增强网状内皮 系统的功能以清除血液中的内毒素；赤芍、丹皮等凉血活血，能改善肝脏微循环，清除 自由基，促进肝细胞再生和修复，从而使肝脏解毒功能恢复，加上生黄芪、生地、玄 参等益气养阴利水，于利尿同时又能保护肾小管上皮细胞，维持内环境的稳定，保护肾 功能。全方共奏泻水解毒、凉血化瘀、益气养阴之功，使邪去而正不伤。 在治疗肝炎肝硬化腹水并发原发性腹膜炎时，以西药护肝利尿支持治疗为基础，选择 运用抗菌谱广、对肝肾毒性较小的头孢曲松抗感染，配合清瘟败毒饮为主方的中药治疗可 达到菌毒并治的目的，从而提高疗效，提高治愈率。 有人用中西药物腹腔灌洗及注入法治疗收到较好疗效。方法：用9号输液针刺人腹 腔缓慢放液3 000ml后，连接输液管及盛有中药穿琥宁注射液20ml(400mg)、2甲硝唑 注射液1 000ml药液的输液瓶，倒挂输液瓶，使药液缓缓流人腹腔，以输液夹子调整速度， 当液体输完后，把瓶放正，转至床下，使腹腔内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶，放掉灌洗液 1 020ml后，腹腔注入中药穿琥宁注射液40ml(800rog)，2甲硝唑注射液1 000ml，头孢 曲松钠40g。每天1次，疗程为14天。总有效率为6275，与单用西药甲硝唑灌洗及 甲硝唑、头孢曲松钠腹腔注入有显著性差异(户005)。 (五)预防性治疗