我国分级医疗体系建构途径比拟.doc

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要：分级医疗体系的建立是我国医药卫生体制改革的重要目标。在建立分级医疗体系的制度安排及建构路径上，一直存在政府主导路线和市场主导路线的分歧和交锋。政府主导路线主张通过行政化手段建构分级医疗体系：垄断性首诊制度、层级化医疗体系以及由职能化分工、专业化分类和规范化管理推动的有序转诊格局。市场主导路线主张通过市场化手段建构分级医疗体系：开放性首诊机制、集团化医疗体系以及由医疗保险的基层按人头预付方式、高层按病种预付方式和体系按总额预付方式推动的有序转诊格局。通过对两大路线的比较，提出依据市场主导路线建构我国的分级医疗体系的主张。关键词：政府主导路线，政府主导路线，分级医疗，首诊机制，双向转诊 2011年11月9日胡锦涛同志在中国共产党第十八次全国代表大会上作坚定不移沿着中国特色社会主义道路前进 为全面建成小康社会而奋斗的报告，报告第七条“在改善民生和创新社会管理中加强社会建设”的第五点“提高人民健康水平”中明确指出按照“保基本、强基层、建机制”的要求，健全“农村三级医疗卫生服务网络和城市医疗卫生服务体系”，为我国分级医疗体系的建构指明了正确的方向，也提出了艰巨的任务。什么是分级医疗体系？如何健全分级医疗体系？不仅是实践上需要探索的问题，也是理论上需要研究的问题。按照中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号）的基本精神，分级医疗体系是指以基层首诊、分级医疗和双向转诊为核心内容的全程化、无缝隙健康管理流程及体系和制度安排。分级医疗体系是建成我国具有中国特色医药卫生体制的重要目标。从管理的角度看，分级医疗体系是一个患者有序就医和医生分级诊治的机制，有利于实现“病”和“治”的对称化；从医学的角度看，分级医疗体系是一个全程化、无缝隙维护群众健康的医疗服务体系，有利于实现“防”、“治”和“疗”的流程化；从费用的角度看，无论是全民医疗服务体制，还是全民医疗保险体制，都将分级医疗体系作为控制医疗费用的制度安排，因为其有利于实现看病“难”和看病“贵”的并治化。因此，健全分级医疗体系具有极其重要的战略意义。然而，在健全分级医疗体系的制度安排及路径选择上，一直存在政府主导路线和市场主导路线的分歧和交锋。政府主导路线主要指卫生行政部门以及主张政府举办医疗服务和行政管制医疗机构的专家学者，市场主导路线主要指医疗保险部门及主张政府购买医疗服务和市场治理医疗机构的专家学者。政府主导路线和市场主导路线的观点在“方向”上基本一致，但是在“路径”上大相径庭。到底选择哪条路线建构我国的分级医疗体系，是摆在决策者面前的重大课题。1. 对首诊制度的认识分歧政府主导路线和市场主导路线均主张基层首诊制度，但是两者在首诊机构结构的认识存在较大分歧。市场主导路线主张的基层首诊主要指“开放性首诊”，即群众在竞争的多元基层医疗卫生机构选择“初诊”，多元基层首诊机构为争取群众的“签约”而展开充分竞争。而政府主导路线主张的基层首诊主要指“垄断性首诊”，即群众在固定的公立基层医疗卫生机构“初诊”，公立首诊机构接受行政管制制度的激励和规范。其次，政府主导路线和市场主导路线均以全科医生和主动服务定义首诊机构，但是两者在首诊机构性质的认识存在较大分歧。政府主导路线认为，政府举办的全额预算组织是基层首诊机构的最优制度安排，其主要原因有两点，一是基层首诊机构提供的基本医疗卫生服务具有公共产品属性，所以其机构必须由政府举办、其服务必须由政府提供；二是广大农村缺乏公私医疗卫生机构竞争供给的环境，民办基层医疗卫生机构或缺或弱，难以承担对公立基层医疗卫生机构的竞争功能。市场主导路线认为，以个体执业或合伙执业为形式、以民办私营为性质的家庭医生体系是基层首诊机构的最优制度安排，主要理由有四点，一是西方国家包括政府主导型医疗卫生体制国家（英国）均主要采取民办私营为性质的家庭医生首诊制度；二是个体执业的形式和民办私营的性质对承担主动服务的全科医生而言是一种“强激励”的制度安排，所以可以起到“强基层”的预设功效；三是个体执业的形式和民办私营的性质，由于形成初级医疗卫生服务的竞争供给格局，所以可以避免公立医疗体制垄断供给格局下全科医生的积极性困境；四是对于个体执业的形式和民办私营的性质有可能导致全科医生的“道德风险”行为，可以通过医疗保险的按人头付费机制予以解决。2. 对医疗体系一体化的认识分歧对于分级医疗体系，政府主导路线和市场主导路线均主张一体化的医疗卫生服务体系，但是两者在对“一体化”的认识上存在较大分歧。2.1市场主导路线主张集团化的分级医疗体系。集团化的分级医疗体系主要有两种形式：产权型的集团化分级医疗体系和契约型的集团化分级医疗体系。产权型集团化分级医疗体系的优点是基层和高层医疗服务机构的利益一体化，从而有利于防范集团化体系有可能导致医生的诱导需求、患者的过度需求和不同层级医疗机构的无序转诊问题。但是，产权型集团化分级医疗体系由于受到以条块分割为特征的层级化和属地化管理体制的约束而在深入推行上受到严峻挑战。契约型的集团化分级医疗体系的优点在于基层首诊医疗卫生机构对高层医疗卫生机构转诊的“可选择性”，即如果高层级医疗卫生机构提供的大病治疗服务欠佳，基层医疗卫生机构可以另选其他医疗卫生机构“重结契约”。但是，在农村由于县级医院的垄断性，乡镇卫生院与县级医院的契约型集团化分级医疗体系的健全也受到体制条件的制约；在城市由于市（区）级医院的寡头性，城市社会卫生服务中心与市级或区级医院的契约型集团化分级医疗体系的健全也受到体制条件的制约。2.2政府主导路线主张层级化分级医疗体系。层级化的分级医疗体系，在农村主要指以农村卫生室为基础、以乡镇卫生院为骨干和以县级公立医院为龙头的三级医疗卫生保健体系；在城市主要指以社区卫生服务中心为基础、以区级公立医院为骨干和以市级公立医院为龙头的三级医疗卫生服务体系。层级化分级医疗体系与集团化分级医疗体系突显两大显著区别，一是主体的性质不同。层级化分级医疗体系中各个层次的医疗机构主要以铁定的公立医疗机构为主，而集团化分级医疗体系中各个层次的医疗机构可以是公立医疗机构为主，也可以是民办医疗机构为主，到底以何种类型的公立医疗机构为主，不是由政府领导说了算，而是市场竞争说了算。二是关系的形态不同。层级化分级医疗体系中各个层次医疗机构的关系，不仅是一种相互分工和协作关系，更是一种单边管理和指导关系。因此，层级化分级医疗体系中不同层次医疗机构的关系实质上是一种具有上下级特征的准行政关系，基层医疗机构缺乏对高层医疗机构的选择权利和制衡机制。而集团化分级医疗体系中各个层次的医疗机构的关系，主要是一种分工协作和利益同盟的关系，而不存在上下级的隶属关系及命令服从关系，所以基层医疗机构富有对高层医疗机构的选择权利和制衡机制。三是关系的形成机制不同。层级化分级医疗体系中各个层次医疗机构的关系由政府决策，集团化分级医疗体系中各个层次医疗机构的关系由市场决策。3. 对双向转诊的认识分歧“小病在社区、大病转医院、康复会社区”是分级医疗的主要流程。其中，双向转诊是分级医疗体系的重要职能。政府主导路线和市场主导路线均主张构建双向转诊制度 ，但是两者对双向转诊制度的安排存在较大分歧。3.1 双向转诊的市场主导路线3.1.1对基层采取按人头付费方式。市场主导路线主张通过医疗保险的付费制度实现不同层级医疗卫生机构的双向转诊，主要办法是对基层医疗机构实行按人头预付制度，对高层医疗卫生机构实行按病种预付制度，对不同层级医疗卫生机构构成的体系实行按总额预付制度。在预付制度下，不同层级医疗卫生机构由于“收入线”受到控制，所以实现利益最大化只能通过降低“成本线”。在按人头预付制度下，基层医疗卫生机构为了实现组织利益或个人利益最大化必然采取三大措施：患者无病时候主动性预防、患者小病时候积极性治疗和患者大病时候及时性转诊（往上）。可见，医疗保险的按人头付费制度符合基层医疗卫生机构的职能定位，是不同层级医疗卫生机构有序转诊的关键性制度安排。3.1.2对高层采取按人头付费方式。在按病种预付制度下，高层医疗卫生机构实现机构或个人利益最大化的关键是积极性接诊、主动性治疗、及时性转诊（往下）。因为只有积极性接诊（防止推诿病人），高层医疗卫生机构才能获得医保付费，此为高层医疗卫生机构实现组织利益或个人利益最大化的前提；因为只有主动性治疗（防止诱导需求），高层医疗卫生机构才能降低医疗服务成本，此为高层医疗卫生机构实现组织利益或个人利益最大化的关键；因为只有及时性转诊（防止无序转诊），高层医疗卫生机构才能获得基层医疗卫生机构的连续转诊，此为高层医疗卫生机构实现组织利益或个人利益最大化的保障。如果高层医疗卫生机构为了降低成本而在治疗期将重症患者向下转诊，必然侵蚀基层医疗卫生机构的切实利益，那么此类高层医疗卫生机构看似获利的短视行为必然造成严重的后果：基层医疗卫生机构不再将该高层医疗卫生机构作为转诊对象。当然，要确保按病种预付制度形成不同层级医疗卫生机构的有序转诊，必须具备基层医疗卫生机构的“法人化”和高层医疗卫生机构的“竞争化”机制。因为只有将基层医疗卫生机构“法人化”（自负盈亏），高层医疗卫生机构的无序转诊行为才能对基层医疗卫生机构切实利益造成影响，基层医疗卫生机构才能对高层医疗卫生机构的无序转诊行为作出严厉处罚（取消转诊单位资格）；因为只有将高层医疗卫生机构“竞争化”，高层医疗卫生机构才有可能为了获得基层医疗卫生机构的连续和大量转诊而积极提高医疗卫生质量、降低医疗卫生费用，基层医疗卫生机构才有可能在一家高层医疗卫生机构的无序转诊后另选其他高层医疗卫生机构作为转诊对象。3.1.3 对体系采取按总额付费方式。总额预付方式不仅是防范高层医疗卫生机构升级病种或转换病类的制度安排。在按病种预付制度下，高层医疗卫生机构为了追求自身利益最大化，难免借助专业优势和信息鸿沟升级病种将小病界定为大病，以套取高额医疗保险付费；或者转换病种将常见病和多发病转换为疑难杂症，从而将医疗保险的按病种付费方式回归为按项目付费方式，以套取高额医疗保险付费。由于总额付费方式已经将医疗机构的付费上线锁定，所以医疗机构如果采取升级病种或转换病类的趋利路径，那么必然结果是“损人不利己”。总额预付方式也是实现不同层级医疗卫生机构良性双向转诊的制度安排。总额预付制度生效必须具备对应条件：不同层级医疗卫生机构的体系化。集团化分级医疗体系较层级化医疗体系更加适合总额预付方式，产权化分级医疗卫生体系较契约化分级医疗体系更加适合总额预付制度。这是因为总额预付方式的本质就是要让不同层级医疗卫生机构的“利益一体化”，以防范高层医疗卫生机构为了自身利益而侵害基层医疗卫生机构的合法利益（例如无序性向下转诊），以防范基层医疗卫生机构为了自身利益而侵害高层医疗卫生机构合法利益（例如无序性向上转诊）。而层级化的医疗服务体系，充其量不过是“业务一体化”，难以实现不同层级医疗卫生机构的利益一体化，因而“不宜”推行医疗保险的总额预付方式。契约化的分级医疗体系，因为基层医疗卫生机构的开放性和高层医疗卫生机构的竞争性，以及基层医疗卫生机构对高层医疗卫生机构的可选择性，所以“不必”推行医疗保险的总额预付方式。换言之，契约化的分级医疗体系仅靠自身机制就可以避免不同层级医疗卫生机构的无序转诊问题。而在产权化的分级医疗体系中，由于不同层级医疗卫生机构的利益一体化，基层医疗卫生机构不会对患者无序“上推”，高层医疗卫生机构也不会对患者无序“下推”。但是由于高层医疗卫生服务机构缺乏竞争性，基层医疗卫生机构对高层医疗卫生机构缺乏选择性，这极易导致基层和高层医疗卫生机构合力“外推”患者，所以迫切需要医疗保险总额付费制度予以控制。医疗保险总额付费制度主要包括总额预付方式和总额结算机制，总额付费方式本质上一种以成本为中心的激励机制，以人群为支付标准；总额结算机制本质上一种以结果为中心的约束机制，以绩效为支付依据。因此，总额付费方式完全可以防范不同层级医疗卫生机构的无序性“上下转诊”，总额结算机制完全可以防范不同层级医疗卫生机构的无序性“内外推诿”。总之，在总额预付制度下，不同层级医疗卫生机构的利益一致，再加上医疗保险对其的封顶控制和结算制约，体系化的医疗服务机构只有通过合理有序转诊才能实现医疗体系利益最大化。3.2 双向转诊的政府主导路线政府主导路线主张通过医疗机构的职能化分工、医务人员的专业化分工和医疗服务的规范化管理，实现不同层级医疗卫生机构的双向转诊。3.2.1从医疗机构的职能化分工看，政府对基层医疗卫生机构赋予公共卫生、初级诊治和康复保健的功能，即让基层医疗卫生机构重点负责医疗卫生服务的前端（“预”）和后端（“疗”）；政府对高层医疗卫生机构赋予急危重症和疑难杂症的研究、诊治和咨询功能，即让高层医疗卫生机构重点负责医疗卫生服务的中端（“治”）和上端（“研”）。基层和高层的功能定位是推行基层首诊、分级医疗和双向转诊的前提。目前，我国医疗卫生体系的功能缺陷，在于基层和高层医疗卫生机构都以中端的疾病诊治为中心任务，此功能模式，一方面导致基层医疗卫生机构疾病诊治功能的越位及疾病防控功能的不到位和康复保健功能的缺位；一方面导致高层医疗卫生机构忙于小病诊治、疏于大病研究、弱于重病治疗；另一方面导致基层和高层医疗卫生机构由分工合作关系转变为业务竞争关系，在竞争中基层医疗卫生机构越来越弱、高层医疗卫生机构越来越累。因此，基层和高层医疗卫生机构功能定位的错位导致患者的无序就医和医方的无序诊治。3.2.2从医务人员的专业化分工看，全科医生是基层医疗卫生服务机构的主体，专科医生的高层医疗卫生服务机构的主体。全科医生和专科医生是医疗卫生服务“队伍”中属于不同系列的“兵种”，分工不同但是没有地位差别。全科医生在重病患者的“向上转诊”中发挥“把门”作用，非大病不能往上转诊；专科医生在康复患者的“向下转诊”中承担“把关”责任，非治愈不能往下转诊。在双向转诊过程中，什么病人需要往上转诊，完全由全科医生依据专业知识做出判断；什么时候需要往下转诊，完全由专科医生依据专业知识做出判断，所以全科医生和专科医生的执业范围和专业水平至关重要。因此，医疗卫生人员的专业化分工是推行基层和高层医疗卫生机构基层首诊、分级医疗和双向转诊的关键。在全科医生尚未“全”，而专科医生尚未“专”的时候，贸然推行分级医疗和双向转诊机制极易导致基层和高层医疗卫生机构陷入新一轮无序诊治，所以大力培养全科医生，并提升专科医生的服务能力是建构双向转诊体系的当务之急。3.2.3 从医疗服务的规范化管理看，诊疗规程以及围绕诊疗规程设计的管理制度是基层首诊、分级医疗和双向转诊体系的保障。分级医疗的前提是疾病的分类、分级以及诊治的分期、分程，简称诊疗规程。诊疗规程作为一种制度安排，可以防范基层的全科医生或高层的专科医生基于知识局限或道德风险而引发的无序诊治，包括基层医疗卫生机构“乱往上转诊”，高层医疗卫生机构“乱往下转诊”。因此，要顺利推行基层首诊、分级医疗、双向转诊的体系，政府必先借助专家资源制定完整、合理的诊疗规程。当然，分级医疗体系光靠诊疗规程是不够的，还需要配置相关的制度安排。按照政府主导路线的观点，诊疗规程的配套制度安排主要包括医德教化、物质保障、奖惩制度。医德教化是为了保障不同层级医务人员“不愿”无序诊治，物质条件是为了保障不同层级医务人员“不必”无序诊治，奖惩制度是为了保障不同层级医务人员“不敢”无序诊治。外加上诊疗规程可以保障不同层级医务人员“不能”无序诊治，诊疗规程及配套制度安排就可以保障基层首诊、分级医疗和双向转诊的顺利实施。3. 主要结论2012年11月9日党的“十八大”报告我国分级医疗体系的健全提供了正确方向和不竭动力，但是通向目标的道路仍需探索。政府主导路线主张通过行政化手段建构分级医疗体系：垄断性首诊制度、层级化医疗体系以及由职能化分工、专业化分类和规范化管理推动的有序转诊格局。市场主导路线主张通过市场化手段建构分级医疗体系：开放性首诊制度、集团化医疗体系以及由医疗保险的基层按人头预付方式、高层按病种预付方式和体系按总额预付方式推动的有序转诊格局。到底哪种路线更符合中国的实际？笔者有三点建议供参考：3.1政府主导路线和市场主导路线都是“真经”，只要念经和尚嘴正心诚，任何真经均可以实现“普度众生”的目的，任何路线均可实现“病有所医”的目标。我国的医药卫生体制改革成功的关键不在于选择何种路线，而在于是否将所选择的路线走到底、走彻底。条条道路通罗马，我们怕选错路，更怕的是上路后动摇、懈怠和折腾。3.2 由于受到传统中庸思想和辩证唯物主义的影响，学界、政府和民众往往排斥医改的“极端路线”：或走政府主导路线或走市场主导路线，习惯于“中间路线”：政府主导、市场补充。中间路线看似明智之举：可以实现政府主导路线和市场主导路线的优势互补，实则潜伏巨大危机：政府主导路线和市场主导路线的相互冲突。例如，人保部力推医疗保险的付费制度改革，遵循的是市场主导路线；卫生部力推基层医疗机构的收支两条线制度，遵循的是政府主导路线。医疗保险的付费制度改革和医疗机构的收支两条线制度不是政府和市场的“手牵手”，而是政府和市场的“手压手”。因此，我国的医药卫生体制改革要取得最终成功，必须选择一条路线，并坚持不懈地走下去。3.3 我国的医药卫生体制改革尽管不适宜走政府主导路线和市场主导路线的“综合版”，但是可以探索政府主导路线和市场主导路线的“权变版”，将政府无形手和市场有形手的“手压手”抓变为“手牵手”。例如，在垄断首诊制度与开放首诊机制，层级化医疗体系与集团化医疗体制难以兼容的情况下，完全可以将由职能化分工、专业化分类和规范化管理推动的有序转诊制度与基层按人头预付费方式、高层按病种预付费方式和体系按总额预付费方式推动的有序转诊格局进行有机组合。这种体制性矛盾下的技术组合，应该可以在一定程度化解政府主导路线和政府主导路线对分级医疗体制的分歧和矛盾。当然，这种技术性结合应该是在市场主导路线的基础上进行的。以市场主导路线建构分级医疗体系，根本原因，一是我国已经建立了全民医疗保险体制，而且正在探索医疗保险付费方式的综合改革。二是作为医疗服务的供给方，分级医疗体系的制度安排及建设路径必须以医疗服务需求方（包括患者和医保）的意愿和要求为指挥棒，而不能自作主张或另起炉灶。三是综观西方发达国家，无论是实行全民医疗服务的国家，还是实行全民医疗保险的国家，多以市场主导路线的思维推动分级医疗体系建设9：对首诊医疗机构进行民营化改革，对转诊的公立医院进行法人化改造，首诊医疗机构和转诊医疗机构在分类付费方式下形成分工协作关系。因此，我们主张通过市场化手段建构分级医疗体系