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源动力医学运动康复中心 肩周炎疾病的康复功能评定量表姓名 性别 年龄 科别 诊断 门诊号 肩关节活动度的评定前屈上举（0170）后伸（045）内收（040）旋转（080）左右左右初诊复诊肩周炎疾病患者VAS疼痛视觉评定部位 疼痛程度： （012345678910分)0分 无痛 1-3分 轻微痛 4-6分 比较痛 7-9分 非常痛 10分 剧痛 等级分值初诊复诊肩周炎疾病患者颈、肩部及上肢肌力检查评定肌群冈上肌斜方肌三角肌肱二头肌肱三头肌肩胛提肌部位左右左右左右左右左右左右初诊复诊 注：6级肌力分级标准 0级 无可测知的肌肉收缩；级 有轻微的收缩，不能引起关节活动；级 在减重状态下能做全范围的关节活动；级 能抗重力做全范围的关节活动，不能抗阻力；级 能抗重力和一定的阻力的关节活动；级 能抗重力和充分的阻力的关节活动。肩周炎疾病临床评价量表请您依据您的真实情况填写下表 姓 名：性 别：年 龄：职 业：初步诊断：最后诊断：填表日期：组 别联合组 对照组 项目评分标准初诊（时间： ）复诊（时间 ）第二次复诊（时间： ）1.疼痛(30分)无 30 有时略微疼痛，活动无障碍 25轻度疼痛，普通活动无障碍 20中度疼痛，能够忍受 10高度疼痛，活动严重受限 5因疼痛而完全不能活动 02.肩关节活动范围(25分) 654/3*210 前屈150149-120119-9089-6059-30150149-120119-9089-6059-306059-4039-2019-106059-4039-2019-104544-3029-15153.肌力（5分）5级54级43级32级21级10级0 4.日常生活活动能力(35分) 容易完成勉强、疼痛、困难无法完成 穿上衣530梳头530翻衣领530系围裙530使用手纸530擦对侧腋窝530系腰带530局部形态(5分)无异常轻度异常中度异常重度异常 5320（备注：* 外旋、内旋、后伸为3分） 总分： 分 分 分 分 评定日期： 年 月 日 说明：肩关节功能评定根据：疼痛（P）、ROM（R）、ADL（A）、肌力（M）和关节局部形体（F）等5方面进行综合评估，总分为100分:P：根据患者自觉疼痛和影响活动评分，总分30分；R：根据患侧肩关节ROM评分，总分25分；A:根据7项ADL评分，总分35分；M：根据Lovette分类法，徒手肌力检查肩关节5大肌群（前屈、后伸、内旋、外旋和外展）的肌力进行综合评分，总分5分；F: 根据肩关节
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