头颈部联合CTA在颈部动脉血管狭窄性病变诊断的应用价值探讨.doc

头颈部联合CTA在颈部动脉血管狭窄性病变诊断的应用价值探讨 李全 曾祥军 李金龙 滕娟 李佳娟 宋华章达州市中心医院门诊放射科 摘要 目的 分析头颈部联合CTA在颈部动脉血管狭窄性病变诊断中的应用价值。 方法 选择我院在2014年1月-2015年3月收治的82例作为研究对象，患者入院后均行头颈部CTA检查及数字血管造影（DSA）检查,比较DSA和CTA在颈部动脉血管狭窄性病变的诊断价值。 结果 CTA对轻度血管狭窄性病变、中重度血管狭窄性病变的诊断敏感度较高，并且能跟检出DSA漏诊的轻度血管狭窄；对血管壁钙化斑块敏感度较DSA 高。 结论 头颈部CTA 在诊断颈部动脉血管狭窄性病变方面具有安全快捷、准确及无创性的特点，可与DSA一起综合使用。关键词 颈部动脉血管； CTA； 数字血管造影 Abstract Objective To analyze joint head and neck CTA in the diagnosis of cervical artery stenosis disease. Methods Select our hospital in January 2014 - March 2015 treated 82 cases as the research object, were performed after admission in patients with head and neck CTA inspection and digital angiography (DSA) inspection, DSA and CTA in the diagnostic value of cervical artery stenosis disease. Results CTA with mild stenosis of lesions, moderately severe stenosis of the diagnosis of lesions sensitivity is higher, and to check out the DSA in diagnosis of mild stenosis of;High sensitivity to vessel wall calcification plaques compared with DSA. Conclusion The head and neck CTA in the diagnosis of cervical artery stenosis disease has the characteristics of safe and quick, accurate and non-invasive, can be integrated with DSA.Key words neck arteries;The CTA;Digital angiography近年来中国社会老龄化进程加快,心脑血管疾病发病率逐年上升1，头颈部动脉血管狭窄性病变发病年龄趋于年轻化2,脑缺血性病变和血管狭窄性病变的早期诊断、早期干预越来越受到临床研究重视。引起动脉血管狭窄的主要原因是动脉粥样硬化，对于血管是否狭窄、狭窄程度、及斑块位置、斑块成分的诊断，常规有颈部超声、数字减影血管造影（ digital subtractionangiography，DSA）等。颈部超声检查虽然简便易行，但准确性较差； DSA目前作为血管狭窄检查的“金指标”，仍有其缺陷，如不能显示血管壁的结构及其毗邻关系，价格昂贵、技术复杂和有创性，不能作为临床常规检查3；近年来开展的头颈部动脉血管造影( CTA) 检查具有无创、快捷及准确的特点。本文主要探讨我院82例颈动脉狭窄患者头颈部联合CTA的诊断价值。1 资料与方法1.1 一般资料 选择我院在2014年1月-2015 年3月收治的82例行CTA检查的患者82例作为研究对象，其中男47例，女35 例，年龄42-84岁，平均（65.73.9）岁。所有入选患者均分别进行CTA和DSA检查。1.2 方法对82例患者分别行头颈部CTA检查和DSA检查。头颈部CTA 检查：使用西门子Definition AS 64层螺旋CT机，首先使用20 ml造影剂（350mg碘海醇）及40 ml0.9%生理盐水，测出颈4、5椎椎间隙平面对侧颈动脉造影剂达峰时间（t），层厚0.4mm，螺距1.21.4，自主动脉弓下1厘米扫描至颅顶部。高压注射器流速4.0ml /s，造影剂4150ml，0.9%生理盐水40ml。使用西门子公司最新Syngo via30的CT Neurvascular软件处理双侧颈内动脉及椎动脉全程。DSA 检查方法: 股动脉穿刺，分别行正位、侧位、双侧斜位造影检查。狭窄程度判断: 采用北美症状性颈动脉内膜剥离临床试验( NASCET):狭窄率=(1a/b) 100%，a为狭窄处管腔直径，b为狭窄远端正常颈动脉管腔直径。动脉狭窄程度分级如下： 29为轻度狭窄，30 69为中度狭窄，70 99为重度狭窄，100为血管闭塞。1.3 图像分析及观察指标所有图像均经两位有经验医生进行双盲法评估，观察指标包括：（1）对头颈部CTA和DSA对于动脉狭窄诊断结果进行比较。（2）血管狭窄病例血管壁病变分析，区分软斑块、钙化斑块、混合斑块。1.4 统计学方法采用SPSS16.0 统计学软件包对数据进行分析，计数资料以率（）表示, 行x2 检验，以P 0.05 为差异具有统计学意义。2 结果 2.1 头颈部联合CTA与DSA诊断颈部动脉血管狭窄性病变的比较采用不同的方法对82例患者进行检查诊断后，发现头颈部CTA和DSA对颈动脉血管狭窄性病变的诊断结果未见明显差异（P0.05）。见表1。表1 头颈部CTA和DSA对颈动脉血管狭窄性病变的诊断结果比较诊断方法未见狭窄轻度狭窄中度狭窄重度狭窄血管闭塞DSA34201495CTA282613105x21.45P0.832.2血管狭窄病例血管壁病变分析头颈部CTA 和DSA对血管狭窄病例斑块性质分析比较见表2。可以看出，两种诊断方法比较未见明显差异（P0.05）。但CTA对发现钙化斑块优于DSA。见图1、图2。诊断方法软化斑块钙化斑块混合斑块不能确定DSA(n=48)1221717CTA(n=50)177206x22.37P0.493 讨论缺血性脑血管疾病的致残率高、死亡率高、复发率高，是神经系统的常见病、多发病，其发病大多是因动脉粥样硬化及斑块脱落引起，其中头颈部动脉血管狭窄、斑块脱落是脑卒中发病的主要原因之一。有报道称年龄超过60岁的老年人颈动脉粥样硬化的斑块检出率可达到65.6%4，近年来临床对血管狭窄性病变的早期诊断、早期干预越来越重视，选择合适的检查方法，更有利于病变的检出，以提高病变的检出率和准确率。目前临床检查诊断头颈部动脉血管狭窄的方法主要有超声、DSA和CTA等。动脉粥样硬化斑块一般常发生在颈动脉分叉处、颈内动脉起始段、椎动脉开口处 5。随着各种检查手段的更新和对头颈部动脉研究的深入，人们发现椎动脉及后循环缺血引起的症状和病变较颈动脉狭窄更明显6。颈部血管走行与CT 扫描横断面垂直，适合CTA 检查，CTA检查不仅能显示血管的形态、走形及结构，而且能显示其是否有软硬斑形成，并能测量其厚度、范围，从而判断管腔的狭窄程度，其对较小斑块、钙化斑块、混合斑块显示更有优势，可以对斑块性质进行分析，评估栓塞风险。获得信息量大，对血管变异显示良好，可以一次扫描多角度、反复读取。可以用VR、MIP、CPR及反MIP（模拟DSA图）等计算机后处理方式显示，直观显示病变位置及狭窄程度，还可显示血管内表面光滑程度（图1）。同时在椎动脉狭窄的评估方面也有其独特作用（图2）。其缺点主要包括有X 线辐射，患者扫描区高密度金属如义齿等伪影影响，对较大环形钙化斑块，狭窄程度判断不够准确，对心功能不全患者有动静脉分流者，静脉伪影影响较大。有学者认为对 50% 向心性狭窄血管CTA 存在过度评估血管狭窄可能，可能由于肩关节、胸锁关节伪影影像，静脉内造影剂密度过高有关。DSA一直以来作为血管狭窄及闭塞性病变诊断的“金标准”，可以显示血管全程，不仅可以显示血管狭窄，对血管内壁光滑程度显示良好，同时，可以反应血流情况，对血液涡流、滞留显示较好，可以评估是否具有血栓形成风险。其缺点主要是操作较复杂，属于有创性检查且费用较高，DSA的并发症约1%-2%7，部分患者可造成血管痉挛，斑块脱落。另外DSA无法显示骨骼结构及骨质增生对血管压迫8。对斑块性质无法判断，对内壁光滑较小斑块显示不佳（图3），对钙化斑块不显影，并可能在减数上造成伪影。对比偏心型斑块常需多角度造影检查，否则有漏诊可能。本研究结果显示，颈动脉CTA 敏感性及及对斑块性质的判断与DSA比较差异没有统计学意义，与其他无损伤性成像方式相比，CT 血管成像( computed tomography angiography) 在评价动脉粥样硬化方面有显著优势。越来越多的国外文献也认为，颈动脉CTA在显示颈动脉的狭窄程度、狭窄长度及血管内表面有优势9。有研究学着认为CT Neurvascular软件自动寻找给定血管最狭窄处并计算狭窄程度，狭窄长度，不受操作者主观影像，结果更客观10。对比其他诊断方法，颈部血管大部分垂直于扫描方向，显影较好，尤其是轴位图像对狭窄程度有非常好的诊断价值，对狭窄程度的诊断更准确。综上所述，头颈部联合CTA在诊断颈部动脉血管狭窄性病变方面具有非常明显的优势，安全、快捷、准确、无创，对较小斑块敏感，符合临床早期诊断，早期干预要求，可以作为颈部动脉血管检查的首选方法；DSA 成像清晰，操作较为复杂，作为复杂病例的最后确诊和治疗手段是较好选择，在临床应用中可以综合多种检查方法，以得到更加全面和准确的结果。参考文献1 王维治.神经病学（15版）M.北京：人民卫生出版社，2001：1261.2 张军,王剑虹,刘军,等.头颈联合CT血管造影在头颈动脉狭窄中的应用J. 中国医学计算机成像杂志，2013，19（2）:97-101.3 李明春，刘振华.缺血性脑卒中患者脑动脉狭窄的好发部位及危险因素的研究J. 中国当代医药，2012，19（11）：152-154.4 牛秀兰,郝玉梅,王忠民.头颈部CTA在诊断脑血管性病变的诊断价值J疾病监测与控制，2011,5（34）:271-272.5 牛宏图,孙晓丽,徐健华,等.头颈部CTA对颈部动脉血管狭窄性病变的诊断价值及与DUS和DSA对比分析J.实用心脑肺血管病杂志，2011，10（43）:1740-1742.6Nederkoom PL，Graafy，Hunink MG. Dup lerx ultrasound and magneticres onance angiography compared with digital subtraction angiography in carotid artery stenosis：a systematic reviewJ.Stroke，2003，34：132413321.7朱宗明，张宗军，季满学,等.颈动脉粥样硬化老年患者的双源CT血管造影分析J.医学研究生学报，2008,21(8):839-8448 张 军，王剑虹，刘军，等.头颈联合 CT 血管造影在头颈动脉狭窄中的应用 J. 中国医学计算机成像杂志， 2013,19（2）:97-101.9 刘修健，徐创业，何玉娜，等.运用CTA 影像定量评价冠脉重构及斑块发展J.北京生物医学工程，2015，34(2) :140-145.10 牛秀兰，郝玉梅,王忠民.头颈部CTA 在诊断脑血管性病变的诊断价值J疾病监测与控制,2011,5（34）:271-272.图片：图1 女性 63岁，头晕、头痛二月a. VRT可以直观显示双侧颈内动脉起始部狭窄（粉色箭及绿色箭）b 反MIP图显示双侧颈内动脉起始部不同程度狭窄（粗白箭和细长白箭）c CPR显示右侧颈内动脉（RCIA）重