普外科10种常见病诊疗常规.doc

.普外科10种常见病诊疗常规原发性肝癌【诊断标准】 （一）病理诊断：1肝组织学检查证实为原发性肝癌者。2肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。（二）临床诊断：1如其他肝癌证据，AFP对流法阳性或放射免疫法400g/L持续4周以上，并能排除妊娠、活动性肝炎、生殖腺胚胎癌及转移性肝癌者。2影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤及转移癌并具有下列条件之一者。（1）AFP200g/L。（2）典型的原发性肝癌的影像学表现。（3）无黄疸而AFP或GGT明显增高。（4）远处有明显的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞。（5）明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。【治疗原则】 （一）手术治疗：首选方法。对诊断明确，肿瘤局限于一叶或半肝者；无明显黄疸、腹水或远外转移者；肝功能代偿好，凝血酶原时间不低于50%者；心、肝、肾能耐受手术者应手术治疗。（二）放射治疗：方法为在手术时均作肝动脉结扎和插管，第一周灌注顺铂，20mg/d，连续3次。第二周局部处放射。每次250rad，每天2次，连续3d以上为一个阶段，共进行3-4个阶段。（三）动脉导管栓塞治疗与化疗：是不适合手术的局块型肝癌患者的首选疗法。常用栓剂为碘油与明胶海绵，化疗药物为顺铂、丝裂霉素、表阿霉素、5-氟脲嘧啶等。每1-2个月重复1次。（四）经皮穿刺瘤内无水酒精注射：适用于较小肿瘤而又不适合手术或动脉导管栓塞治疗者。（五）药物治疗：适用于姑息性切除术后及不宜手术的中期病人。常用药物有顺铂、5-氟脲嘧啶及其衍生物、表阿霉素、丝裂霉素、氨甲喋呤等。（六）生物治疗：适用于早、中期患者，免疫状态尚好者，用于消灭经手术、放疗、化疗后的残癌。常用者有干扰素、白细胞介素-2、卡介苗、免疫核糖核酸、胸腺肽等。（七）辅助治疗：给予保肝、支持、对症治疗。肝血管瘤【诊断标准】病史： 1多见于中、青年； 2较小时多无任何临床症状，增大后可出现上腹部不适、腹胀及疼痛等。体格检查： 1上腹部肿块与肝相连； 2肿块表面光滑、柔软，可有压缩感，随呼吸上下移动。辅助检查： 1B型超声检查呈强回声表现；彩色多普勒见肿块内血流。 2CT检查增强后可见造影剂从肿瘤周边向中央区渗入。 3核磁共振检查。 4肝动脉造影检查。诊 断： 主要依靠B型超声或CT检查的偶然发现而确诊。鉴别诊断： 主要与肝癌相鉴别。最常发生的差错是把肝癌诊断为肝血管瘤，值得注意。【治疗原则】 1非手术疗法： （1）放射治疗。 （2）选择性肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞。 2手术治疗： （1）适应证： 1）瘤体5.0cm； 2）瘤体4.0cm，但处于肝脏周边而在进行其它上腹部手术时，可考虑一 并切除； 3）年龄在60岁以下。 （2）手术方式： 1）肝部分切除； 2）肝叶切除； 3）肝血管瘤捆扎术。疗效标准： 1治愈：症状消失，瘤体切除，切口愈合。 2好转：经非手术治疗后瘤体缩小，症状减轻或消失。 3未愈：瘤体无缩小，症状及体征仍存在。急性重症胆管炎【临床表现】（一）症状： 表现为起病突然，有剑突下、右上腹剧烈疼痛，继而发生寒战、高热，体温可超过40，伴恶心和呕吐。多数病人有黄疸。近半数病人出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统症状，并常有血压下降现象。这些往往提示病人已发生败血症和感染性休克，表示病情危重。（二）体征： 体检有体温升高，脉率超过120次/分钟，脉搏微弱，剑突下及右上腹有明显压痛和肌紧张，常可扪及肿大胆囊。【辅助检查】 （一)白细胞总数多超过20109/L，而血小板常在100109/L以下。血小板降低除具有诊断价值外，尚有预后意义，其数值愈低，死亡率愈高。(二)术中见胆管内高压和胆汁呈脓性。【诊断】（一)患者常有多次胆道疾病发作史。 (二)出现雷诺(Reynold)五联征：即右上腹剧痛、寒战高热、黄疸、休克、精神症状(谵妄或嗜睡)。【治疗】（一)非手术治疗：适用于症状相对较轻、老年不能耐受手术者以及手术治疗的术前准备。通常应予以禁食、胃肠减压、补液，纠正水、电解质失衡和酸中毒，抗休克、抗感染治疗。常用的有效抗生素为庆大霉素、卡那霉素、林可霉素以及头孢类抗生素；联合应用氨基糖苷类，青霉素族也常有效；灭滴灵可以有效杀灭厌氧菌。中毒症状重者可用肾上腺皮质激素，如氢化可的松及地塞米松。 (二)手术治疗：原则上须及早行胆总管切开减压，引流胆汁。术前准备力争6小时内完成。可作胆总管切开、T型管引流，若病情允许，可作胆囊切除术。PTCD适用于高龄、脏器功能不全、严重休克患者。四、慢性胆囊炎、胆囊结石【诊断标准】 症状：（一）慢性胆囊炎常无症状或仅有轻微症状，多不典型。大多数患者有胆绞痛病史，或有过急性胆囊炎发作史。（二）右季肋部和腰背部隐痛或钝痛，或右肩胛区疼痛。（三）有厌油、腹胀、嗳气等消化道症状。右上腹隐痛及肩背部酸胀不适，很少有畏寒、发热和黄疸者。（四）部分患者可出现心前区疼痛、心悸、呼吸困难等。（五）右上腹压痛及叩击痛，胆囊肿大者，右上腹可触及圆形肿块，有囊性感，伴压痛。 辅助检查：（一）B超检查：可显示胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空功能减退或消失，如显示胆囊结石影，更有助于诊断。（二）口服胆囊造影：见胆囊收缩，浓缩功能差。如果胆囊管闭塞，则胆囊可不显影。【治疗原则】 （一）手术治疗：对有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石病人，胆囊切除是唯一有疗效的治疗。（二）对无结石的慢性胆囊炎，如症状少而轻微，或对年迈、体弱并有全身严重器质性病变者，可采用非手术治疗，包括限制脂肪饮食，服用胆汁酸和利胆药物，中医中药治疗等。胰腺癌 【 病史采集 】 1不明原因的体重下降。 2腰背疼痛进行性加重，影响睡眠。 3消化吸收不良、脂痢。 4黄疸，多呈进行性。 【 体格检查 】 1腹部肿块，注意是否伴血管杂音。 2腹胀、腹水。 3胆囊胀大。 4黄疸。 【 辅助检查 】 1肝肾功能、血糖、淀粉酶检测。 2癌胚抗原（CEA）测定。 3大便常规注意脂滴及隐血试验。 4B超检查。 5低张十二指肠钡剂造影。 6纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）。 7黄疸病人可行经皮肝穿刺胆道造影（PTC）。 8有条件可作CT、ECT、MRI及超声内镜检查。 9必要时作细针穿刺抽吸胰腺细胞学检查。 10电视腹腔镜或剖腹探查病理活检。 根据病史、体检及辅助检查结果，多数可获明确诊断。应注意肿瘤位于胰腺头部、体部、尾部或全胰，癌肿有无腹腔淋巴结及肝脏的转移，癌肿块与肠系膜上血管、脾血管及腹主动脉关系。 【 鉴别诊断 】 需要与之鉴别诊断的疾病为： 1慢性胰腺炎。 2胰岛肿瘤。 3胆管下段癌或嵌顿性结石。 4十二指肠降部及乳头肿瘤。 【 治疗原则 】 1非手术治疗：无确切疗效，可作手术前准备、术后处理及综合治疗的措施。 （1）纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症； （2）应用维生素K，改善凝血机制； （3）支持、对症治疗； （4）预防性抗生素应用； （5）化疗药物敏感性差； （6）放疗：可在术中进行。 2手术治疗：（1）手术适应证：全身情况尚好、无远处转移、诊断明确的病例。诊断不能确定者，术中可行肿瘤活检，冰冻病理切片检查； （2）手术方式： 1）胰体尾切除术，适用左半胰肿瘤，多需同时切除脾脏。对肿瘤小、病期早、无淋巴转移、不合并慢性胰腺炎的病例，可考虑施行保留脾脏的胰体尾切除术； 2）胰头十二指肠切除术，适用于胰头癌，原则上不保留幽门，以利清除胰头上方淋巴结； 3）全胰切除术，适用于多中心胰腺癌和有胰内转移的胰腺癌； 4）胆肠、胃肠吻合术，适用于不能切除的胰头癌。以缓解胆道和胃十二指肠梗阻； 5）胰周围腹腔交感神经丛切断术，适用于顽固性腰背痛的晚期胰腺癌。也可在B超、CT引导下注射无水酒精破坏腹腔交感神经丛及胸交感神经丛。 【 疗效标准 】 1治愈：根治性切除肿瘤，症状、体征消失，无手术并发症。 2好转：姑息性切除肿瘤、症状、体征减轻或仅行胆肠吻合、胃肠吻合、交感神经丛切除等姑息治疗，症状、体征消失。 3治疗无效、或未治疗者。甲状腺腺瘤【诊断标准】1.常见于2040岁女性。2.一般无明显的自觉症状，绝大多数患者为偶然触及或被他人发现。3.肿瘤为单发，圆形或椭圆形，表面光滑，质地韧边界清楚，无压痛；特点是随吞咽而上下活动。4.肿瘤生长缓慢，如肿瘤内突然出血，可见肿块迅速增大，伴局部疼痛或压痛。少数患者可发生功能自主性甲状腺腺瘤，出现甲亢症状。5.根据情况可做B超、核素扫描等进一步确诊。【 鉴别诊断 】 1结节性甲状腺肿：流行地区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，后期可局部纤维化、钙化。可继发甲状腺机能亢进症。 2甲状腺癌：质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，ECT提示“冷结节”。【 治疗原则 】 因腺瘤有恶变可能，易合并甲亢，故应早期手术治疗，单纯腺瘤摘除，必要时连同切除同侧大部分腺体。切除后冰冻病理检查，若发现癌变，应按甲状腺癌处理。【 疗效标准 】 1治愈：完整切除，切口愈合； 2好转：未完整切除，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小； 3未愈：非手术治疗，肿物未缩小，或未治疗。 【 出院标准 】 达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定。乳腺癌 【 病史采集 】 1乳腺癌的易感因素（高危因素）； （1）家族有患乳腺癌者； （2）月经初潮较早或绝经较晚者； （3）未婚、未育或高龄初产者； （4）一侧乳腺癌经治疗后； （5）患乳腺增生病者； （6）放射性大剂量或长期接触者； （7）曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者。 2无意中发现乳房肿块、无痛； 3乳头溢液、溢血，乳头皮肤脱屑、长期摩烂。 【 体格检查 】 1双侧乳房是否对称、乳头有无抬高或内陷，肿物有无溃烂，肿块表面皮肤有无凹陷或呈“桔皮样”改变； 2肿物位置、大小、性质、与皮肤及胸大肌是否粘连； 3同侧液窝及锁量上淋巴结有无肿大。 【 辅助检查 】 1X线检查：钼靶X线摄片； 2B型超声检查； 3近红外线扫描； 4ECT全身显像检查有无骨转移； 5必要时可行细针穿刺抽吸活检，有乳头溢液者做反复涂片寻找癌细胞； 6普外科术前常规检查，肝胆B超，胸部平片。 根据病史、体征及辅助检查，多能确诊，术前未能确诊者，术中应作冰冻切片病理检查。【 治疗原则 】 1手术治疗：乳腺肿块不能排除乳腺癌者，住院手术治疗，术中先作局部切除并送冰冻切片病理检查，证实为乳腺癌者，按以下原则处理： （1）I期：传统性乳腺癌根治术或保留乳房的肿块局部切除，术后加放疗； （2）期：传统性乳腺癌根治术，或改良根治术，术后根据腋窝淋巴结转移数目，范围加放疗； （3）期：无禁忌者可行传统的乳腺癌根治术；有手术禁忌者，可考虑作单纯乳房切除术，术后进行以放疗为主的综合性治疗； （4）期：不宜手术治疗，可采用内分泌治疗、放疗、化疗和中药治疗； （5）位于内侧象限的乳腺癌可考虑作乳腺癌扩大根治术或根治术后加胸骨旁放疗。 2药物化疗： 常用的抗癌药有环磷酰胺（C）、氨甲喋啶（M）、氟腺嘧啶（F）、阿霉素（A）、复方新水仙（CO）等，多主张联合、分次、足量使用，推荐的化疗方案如下： （1）术前化疗常用方案：CMF、COC方案； （2）术后常用方案：CMF、CAF方案； （3）放射治疗常用于术后； （4）内分泌治疗，主要用于雌激素受体阳性者；包括去势治疗和内分泌药物治疗；去势治疗主要用于绝经前或闭经5年以内者，手术去势用于全身情况较好，急需内分泌治疗生效者；放射去势用于全身情况差，难于耐受手术者；（5）乳腺癌综合治疗见表。注：（1）AL=腋窝淋巴结； （2）化疗时间多为1年，期患者的化疗持续时间依病情而定。 【 疗效标准 】 1治愈：根治性切除手术，切口愈合； 2好转：姑息性切除术或非手术治疗肿块缩小； 3未愈：非手术治疗肿块未缩小或未治疗。 【 出院标准 】 达到临床治愈或好转疗效者。腹股沟疝【诊断标准】 临床表现 ：临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异。基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，开始肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时块肿可自行回纳，消失不见。一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。肿块呈带蒂柄的梨形，上端狭小，下端宽大。 检查时，病人仰卧，肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失，常因疝内容物为小肠而听到咕噜声。疝块回纳后，检查者可用食指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环，嘱病人咳嗽，则指尖有冲击感。有的隐匿性腹股沟斜疝，可以通过此试验，确定其存在。检查者用手指紧压腹股沟管内环，然后嘱病人用力咳嗽、斜疝肿块并不出现，尚若移开手指，则可见肿块从腹股沟中点自外上方向内下鼓出。这种压迫内环试验可用来鉴别斜疝和直疝，后者在疝块回纳后，用手指紧压住内环嘱病人咳嗽时，疝块仍可出现。【 治疗原则 】 （一）非手术治疗1婴儿在长大过程中，腹肌逐渐强壮，部分有自愈可能，一般主张在一周岁内的婴儿，可暂不手术，先用棉线束带或绷带压迫腹股沟管内环，以防疝的突出.2对于年老体弱或伴其它严重疾病不宜手术者，可配用疝带.方法是回纳疝内容物后，将疝带一端的软压垫对着疝环顶住，可阻止疝块突出.疝带可以白天佩带，晚间除去.长期使用疝带可使疝囊颈经常受到摩擦变得肥厚坚韧而增高疝嵌顿的发病率，并有促使疝囊与疝内容物粘连的可能.这是使用疝带的缺点.3嵌顿性疝手法复位法:嵌顿性疝原则上应紧急手术，以防止肠管坏死.但在下列少数情况下:如嵌顿时间较短（35小时内），局部压痛不明显，没有腹部压痛和腹膜刺激症状，估计尚未形成绞窄.尤其是小儿，因其疝环周围组织富于弹性，可以试行复位;病史长的巨大疝，估计腹壁缺损较大，而疝环松弛者.复位方法:注射杜冷丁以镇静、止痛、松弛腹肌，让病人取头低脚高位，医生用手托起阴囊，将突出的疝块向外上方的腹股沟管作均匀缓慢、挤压式还纳，左手还可轻轻按摩嵌顿的疝环处以协助回纳.手法复位，切忌粗暴，以免挤破肠管.回纳后，应反复严密观察24小时，注意有无腹痛、腹肌紧张以及大便带血现象，也须注意肠梗阻现象是否得到解除.手法复位成功，也仅是一种姑息性临时措施，有一定的危险性，须严格控制应用，成功后建议病人尽早进行手术治疗，以防复发.（二）手术治疗 手术治疗术前如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增加情况，应先予处理，否则，手术治疗易复发.斜疝的手术方法很多，但可归为高位结扎术、疝修补术和疝成形术3类。单纯性下肢静脉曲张【诊断标准】（一）站立时下肢可见扩张、蜷曲的静脉，卧位时消失。病变后期小腿下部有皮肤脱屑、瘙痒、色素沉着或慢性溃疡。（二）始于足背内侧，沿小腿内侧向上至卵圆窝者为大隐静脉曲张；始于足背外倒，沿小腿后面上行至腘窝者为小隐静脉曲张。（三）必须作深浅静脉及交通支瓣膜的功能试验。 原发性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张为多见，单独的小隐静脉曲张较为少见;以左下肢多见，但双侧下肢可先后发病。主要临床表现为下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲。如病程继续进展，当交通静脉瓣膜破坏后，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化，包括皮肤萎缩、脱屑、瘦痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹和溃疡形成。原有数据库资料主要由浅静脉扩张和静脉淤血、组织缺氧所引起。早期下肢有重胀感，容易疲劳，足踝部有肿胀，站立时下肢静脉扩张增粗、隆起、弯曲，甚至扭曲成团。长久后组织缺氧引起营养性变化，包括皮肤发亮变薄，汗毛脱落、色素沉着，甚至并发湿疹和形成溃疡。这些变化往往发生在小腿下1/3内侧，因为在站立时该处离心最远，压力最高，有恒定交通支，且瓣膜多处于关闭不全状态，因而静脉淤血也最严重。曲张的静脉可并发炎症和血栓形成，机化后可形成硬结节，甚至演变为静脉石。此外在皮肤下面的曲张静脉，可因感染，搔抓、糜烂和外伤擦破而大量出血。 下列传统检查有助于诊断:（一）大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验):病人平卧，抬高下肢使静脉排空，在大腿根部扎止血带，阻断大隐静脉，然后让病人站立，I0秒钟内释放止血带，如出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。应用同样原理，在腘窝部扎止血带，可以检测小隐静脉瓣膜的功能。如在末放开止血带前，止血带下方的静脉在30秒内已充盈，则表明有交通静脉瓣膜关闭不全。（二）深静脉通畅试验(Perthes试验):用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱病人用力踢腿或作下蹬活动连续10余次。此时，曲于小腿肌泵收缩迫使静脉血液向深静脉回流，使曲张静脉排空。如在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅。（三）交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验):病人仰卧，抬高受检下肢，在大腿根部扎止血带。然后从足趾向上至腮窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕第二根弹力绷带。让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，如果在二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全交通静脉。必要时选用超声多普勒、容积描记、下肢静脉压测定和静脉造影检查等，可以更准确地判断病变性质。【 治疗原则 】原发性下肢静脉曲张的治疗可有下列三种方法。（一）非手术疗法：主要包括患肢穿弹力袜或用弹力绷带，借助远侧高而近侧低的压力差，以利回流，使曲张静脉处于萎瘪状态。此外，还应避免久站、久坐，间歇抬高患肢。非手术疗法改善症状，适用于:病变局限，症状轻微又不愿手术者；妊娠期发病，鉴于分娩后症状有可能消失，可暂行非手术疗法；症状虽然明显，但手术耐受力极差者。 （二）硬化剂注射和压迫疗法：利用硬化剂注入曲张静脉后引起的炎症反应使之闭塞。适用于少量、局限的病变，或作为手术的辅助疗法，处理残留的曲张静脉。病人平卧位，选用细针穿刺进人静脉，穿刺点上下各用手指压迫，使受注射静脉段处于空虚状态。一处注射硬化剂0.5ml，维持手指压迫一分钟，局部用纱布卷压迫，自足踝至注射处近侧穿弹力袜或缠绕弹力绷带后，立即开始主动活动