对比剂肾病课件

对比剂肾病 2017 3 14 对比剂肾病的概念及基本知识中国碘对比剂使用指南 第1版 第2版 KDIGO指南 对比剂肾病含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识 2012 目录 对比剂肾病的概念 对比剂 contrastmedium 造影剂 以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内 以改变机体局部组织的影像对比度 这种被引入的物质称为 对比剂 也称之为 造影剂 包括钡类 碘类对比剂 钆类 锰类 铁类及CO2对比剂 对比剂肾病 contrastinducednephropathy CIN 是指排除其他引起血肌酐升高原因 血管内途径应用碘对比剂后3d内血清肌酐升高 44 2 mol L或超过基础值25 对比剂致急性肾损伤 contrast inducedAKI CI AKI 流行病学 CI AKI是仅次于肾脏灌注不足和肾毒性药物引起的院内发生AKI的第三大原因 占全部医院获得性AKI的11 含碘对比剂的分类 根据苯环的个数 单体和二聚体按照是否在溶液中电离出离子 离子型和非离子型按照渗透压 高渗 低渗和等渗对比剂 高渗对比剂为离子型单体 渗透压是血浆渗透压的5 7倍 低渗对比剂分为非离子型单体和离子型二聚体 其渗透压是血浆渗透压的2 3倍 改称次高渗对比剂等渗对比剂为非离子型二聚体 与血浆渗透压相等 常用含碘对比剂的分类和理化性质 CI AKI的发生机制 1 对比剂造成肾脏血流分布异常肾脏学流动力学变化 肾血管收缩 肾血流量下降 肾髓质缺氧渗透性利尿 血容量不足 肾小管静水压升高 eGFR下降 2 对比剂的化学毒性 离子性 含碘物质 肾小管坏死 凋亡 3 对比剂的高粘滞毒性尿中T f蛋白 尿酸盐沉积 肾小管阻塞 大多数CI AKI血肌酐增高为一过性 即应用对比剂后24 48h内Scr升高 3d达高峰 7 10d恢复到或接近基线水平 但少数肾功能严重受损者可造成不可逆性结果 甚至需要长期透析 多数CI AKI表现为非少尿性AKI 少数表现为少尿性AKI尿液检查 尿酸盐结晶常见 尿中可见肾小管上皮细胞 管型 无大量蛋白尿 有ATN者尿钠排泄分数大于1 CI AKI的临床表现 胆固醇微栓塞 cholesterolmicroemboli 胆固醇结晶栓塞性肾脏病 是由于造影过程中安插导管损伤血管所致 急性者在接受造影剂后即可出现血管栓塞的症状和体征 如腿或足疼痛 腹痛 背部疼痛 肢体麻木和下肢皮肤苍白 患者可出现低血压 少尿 甚至因多脏器梗死而造成死亡 慢性者表现为进行性肾功能不全 并达数周以上 最终发展为不可逆性肾功能衰竭 动脉粥样硬化是发生胆固醇微栓塞先决条件 肾脏是其常见的靶器官 诊断需结合肾外表现 确诊需肾活检发现肾组织中有特征性的胆固醇栓子 常被漏诊 CI AKI的鉴别诊断 严格掌握造影适应症 选择合适的造影剂种类和剂量水化治疗 造影前后充分水化 保持尿量100ml h以上 水化可在造影前4 12小时开始 静脉输入0 9 盐水1ml kg h持续24h 老人 肾功能不全及心衰患者水化时注意输液速度和总量 以免加重心衰 碱化尿液药物 多巴胺受体激动剂 非诺多泮N 乙酰半胱氨酸 NAC 抗氧化剂大剂量他汀 血液净化 高通量血液透析 血液滤过 CI AKI的防治 对比剂使用指南 2008年 第1版 使用碘对比剂前的准备工作 是否需要做碘过敏试验 签署知情同意书使用碘对比剂的禁忌症1 绝对禁忌症 甲状腺功能亢进未治愈2 慎用对比剂的情况 1 心肺疾病 肺动脉高压 支气管哮喘 心力衰竭 2 妊娠和哺乳期妇女 3 副蛋白血症 包括骨髓瘤等 发生AKI 4 高胱氨酸尿 血栓栓塞 5 重症肌无力 症状加重 6 分泌儿茶酚胺的肿瘤 提前口服 或 阻滞剂 对比剂使用指南 第1版 肾功能正常患者血管内使用对比剂原则 对比剂使用剂量和适应证 按照产品说明书确定尽量避免短时间内重复使用诊断剂量的碘对比剂 如果确有必要重复使用 建议2次碘对比剂重复使用间隔时间 7d 对比剂处理 使用前建议加温至37 患者水化 建议患者在使用碘对比剂前4h至使用后24h内给予水化 补液量最大100ml h 补液方式可以采用口服 也可以静脉途径 在特殊情况下如心力衰竭等 建议咨询相关科室临床医师 CI AKI的高危因素 第1版 1 肾功能不全 Scr升高或eGFR70岁 8 低钾血症 9 副球蛋白血症 针对具有高危因素的预防措施 第1版 1 给患者补充足够的液体 水化 在特殊情况下 如心力衰竭等 建议咨询相关临床医师 2 停用肾毒性药物至少24h再使用对比剂 3 尽量选用不需要含碘对比剂的影像检查方法或可以提供足够诊断信息的非影像检查方法 4 避免使用高渗对比剂及离子型对比剂 5 如果确实需要碘对比剂 建议使用能达到诊断目的最小剂量 6 避免短时间内重复使用诊断剂量碘对比剂 如果确有必要重复使用 建议2次使用碘对比剂间隔时间 7d 7 避免使用甘露醇和利尿剂 尤其是髓袢利尿剂 8 与透析的关系 不推荐和不建议将使用碘对比剂与血液透析或腹膜透析相关联 使用碘对比剂后 无需针对性透析 9 糖尿病肾病注意 在碘对比剂使用前48h必须停用二甲双胍类药物 使用后至少48h肾功能恢复正常或达到基线水平在使用 对比剂使用指南 第1版 钆对比剂与肾源性系统性纤维化 NSF 肾功能不全患者注射钆对比剂后可能会发生一种广泛的以组织纤维化为特征的系统性疾病 通常会引起四肢皮肤的增厚和硬化 最后常常造成关节固定和挛缩 甚至可导致死亡 钆对比剂致NSF的高危因素 急慢性肾功能不全 GFR 30ml min 1 73m2 肝肾综合征及肝移植围手术期导致的急性肾功能不全 超剂量或重复使用钆对比剂 对比剂使用指南 2013年第2版 用 次高渗对比剂 替代 低渗对比剂 概念患者水化 建议在使用对比剂前6 12h至使用后24h内 对患者水化 水化方法 动脉内用药者推荐对比剂注射前6 12h静脉内补充生理盐水 或5 葡萄糖 154mmol L碳酸氢钠溶液 滴注速率 100ml h 持续24h 提倡静脉补液联合口服补液以提高预防对比剂肾病效果 静脉内给药者推荐口服补液方式 注射对比剂前4 6h开始 持续到使用对比剂后24h 口服清水或生理盐水 使用量100ml h 条件允许者 建议采用与动脉内给药相同的方法 建议2次使用对比剂的间隔时间 14d 建议应用MDRD公式计算eGFR 对比剂肾病的危险因素风险评分 对比剂肾病风险评分与透析风险的关系 对比剂使用指南 2013年第2版 最大对比剂用量公式 推荐最大对比剂用量 5ml 体重 kg 基础血清肌酐 mg dl 给药方式动脉内给予碘对比剂比静脉内给予有更高的CI AKI危险 经肾动脉和腹主动脉注射对比剂 使肾脏损伤可能性更大 对比剂使用时间间隔重复使用碘对比剂造影 每次给予诊断剂量 是CI AKI发生的危险因素 72h内重复应用诊断剂量对比剂是发生CI AKI的独立危险因素 建议 两次对比剂应用间隔时间最好 14天 对比剂使用指南 2013年第2版 CI AKI的预防 询问病史 是否有肾脏疾病 肾脏手术 糖尿病 高血压 痛风 近期应用肾毒性药物或其他影响 GFR 的药物 水化 关于药物 目前没有任何一种药物经过权威机构验证可以降低发生CI AKI 血液滤过血液滤过预防CI AKI的作用有待进一步证明 临床实验中 血液滤过本身影响研究的终点 对比剂使用指南 2013年第2版 CI AKI的预后 通常为一过性 血清肌酐在给药后3d达峰值 10d左右回到基线水平 如果给药后24h内血清肌酐水平增加不超过0 5mg dl 则不倾向发生可察觉的CI AKI 转归与肾功能减退及患者的状况有关 肾功能严重障碍者可造成不可逆性肾损害 Section4 Contrast inducedAKI 4 1 DefineandstageAKIafteradministrationofintravascularcontrastmediaasperRecommendations2 1 1 2 1 2 NotGraded 4 1 1 Inindividualswhodevelopchangesinkidneyfunctionafteradministrationofintravascularcontrastmedia evaluateforCI AKIaswellasforotherpossiblecausesofAKI NotGraded KDIGO AKI 2012 Section4 Contrast inducedAKI 4 2 1 AssesstheriskforCI AKIand inparticular screenforpre existingimpairmentofkidneyfunctioninallpatientswhoareconsideredforaprocedurethatrequiresintravascular i v ori a administrationofiodinatedcontrastmedium NotGraded 4 2 2 ConsideralternativeimagingmethodsinpatientsatincreasedriskforCI AKI NotGraded Section4 Contrast inducedAKI 4 3 1 UsethelowestpossibledoseofcontrastmediuminpatientsatriskforCI AKI NotGraded 4 3 2 Werecommendusingeitheriso osmolarorlowosmolariodinatedcontrastmedia ratherthanhigh osmolariodinatedcontrastmediainpatientsatincreasedriskofCI AKI 1B Section4 Contrast inducedAKI 4 4 1 Werecommendi v volumeexpansionwitheitherisotonicsodiumchlorideorsodiumbicarbonatesolutions ratherthannoi v volumeexpansion inpatientsatincreasedriskforCI AKI 1A 4 4 2 WerecommendnotusingoralfluidsaloneinpatientsatincreasedriskofCI AKI 1C 4 4 3 WesuggestusingoralNAC togetherwithi v isotoniccrystalloids inpatientsatincreasedriskofCI AKI 2D 4 4 4 WesuggestnotusingtheophyllinetopreventCI AKI 2C 4 4 5 WerecommendnotusingfenoldopamtopreventCI AKI 1B Section4 Contrast inducedAKI 4 5 1 Wesuggestnotusingprophylacticintermittenthemodialysis IHD orhemofiltration HF forcontrast mediaremovalinpatientsatincreasedriskforCI AKI 2C 含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识 2012 大部分内容与中国对比剂应用指南第1版相同 CI AKI高危因素增加 10 72h内重复使用含碘对比剂或大剂量应用含碘对比剂接受心脏导管介入治疗的患者应采取充分预防性水化措施 预防CI AKI提倡静脉应用等渗盐水的水化疗法 无充分证据表明口服补液和静脉持续生理盐水输注的效果相当 造影前3 12h至造影后6 24h 持续静脉滴注生理盐水1 0 1 5ml kg h 保持尿量75 125ml h 对心功能不全患者注意控制补液速度 他汀类对预防CI AKI可能有一定效果 糖尿病是CI AKI的独立危险因素 糖尿病合并肾功能不全者 CI AKI的发生率较单纯肾功能不全者更高 双胍类药物本身不会导致肾功能衰竭 但已有肾功能不全或对比剂引起了AKI 这些高危因素可能导致双胍类在体内蓄积并诱发乳酸酸中毒的严重不良反应 对肾功能中度受损的糖尿病患者 在对比剂使用前48h内停用双胍类降糖药 在保证造影质量和手术操作的前提下 尽量控制对比剂剂量 建议对慢性肾病和糖尿病肾病患者两次接触对比剂的时间至少应大于72h 应用含碘对比剂患者的处理程序 计算eGFR 评估CI AKI的危险性 eGRF30 60ml min 术前24h停用NSAID和其他肾毒性药物 术前48h停用二甲双胍 尽量不用袢利尿剂 eGFR 30ml min eGFR 60ml min 住院治疗请肾脏病专科会诊部分患者透析准备其他措施同eGRF30 60ml min 监测Scr和电解质 计算eGFR 造影前后充分水化限制对比剂用量考虑给予药物治疗 造影后监测Scr 计算eGFR 造影前后充分水化限制对比剂用量 造影后监测Scr 计算eGFR 造影前及造影后前3d需要每天监测Scr并